高齡妊娠產(chǎn)后出血的相關(guān)危險因素分析

冼艷麗　鄧瑜

[摘要]目的 采用回顧性研究的方法分析影響高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，探討預(yù)防和減少產(chǎn)后出血的干預(yù)措施，為高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療提供參考。方法 選取2016年1月～2017年10月在我院生產(chǎn)的產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦47例為觀察組，并選擇同期住院生產(chǎn)的非產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦47例為對照組，總結(jié)分析兩組的臨床資料，同時對可能引起產(chǎn)后出血的相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)婦吸煙史、飲酒史及家族史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；數(shù)據(jù)顯示多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力、巨大兒、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等因素與產(chǎn)后出血有關(guān)聯(lián)（P<0.05），妊娠期糖尿病、多胎妊娠等因素與產(chǎn)后出血無明顯關(guān)聯(lián)（P>0.05）；Logistic多因素回歸分析，產(chǎn)后出血是多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果，與產(chǎn)后出血顯著相關(guān)的危險因素為多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒。結(jié)論 多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒是產(chǎn)后出血的危險因素，醫(yī)師應(yīng)重視高危因素的術(shù)前診斷、預(yù)防與術(shù)后處理，從而降低產(chǎn)后出血率。

[關(guān)鍵詞]高齡孕產(chǎn)婦；產(chǎn)后出血；危險因素；干預(yù)措施

[中圖分類號] R714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0094-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of postpartum hemorrhage in women of advanced maternal age by using retrospective study methods and to discuss the intervention measures to prevent and reduce postpartum hemorrhage in order to provide reference for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage in the women of advanced maternal age. Methods Altogether 47 women of advanced maternal age who underwent delivery and postpartum hemorrhage in our hospital from January 2016 to October 2017 were selected as the observation group； while， another 47 cases of women of advanced maternal age who underwent delivery without postpartum hemorrhage in our hospital during the same period were selected as the control group. The clinical data of two groups of patients were summarized and analyzed， and the risk factors related to postpartum hemorrhage were determined by using single factor and multiple factor Logistic regression analysis. Results There was no statistically significant difference in the general data of age， body mass index and gestational weeks between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the general data of smoking history， drinking history and family medical history between two groups （P>0.05）. It was shown according to the data that factors， such as multiple pregnancy， gestational hypertension （GH）， placenta praevia， placental abruption， placental adhesion/implantation/residue， uterine inertia， macrosomia， laceration of birth canal and coagulation dysfunction， were associated with postpartum hemorrhage （P<0.05）； factors such as gestational diabetes and multiple pregnancy were not significantly associated with postpartum hemorrhage （P>0.05）. According to the multiple factor Logistic regression analysis， it indicated that postpartum hemorrhage was the result of multiple factors. The significant risk factors related to postpartum hemorrhage were multiple pregnancy， gestational hypertension， placenta praevia， placental abruption， placental adhesion/implantation/residue， uterine inertia and macrosomia. Conclusion Multiple pregnancy， gestational hypertension， placenta praevia， placental abruption， placental adhesion/implantation/residue， uterine inertia and macrosomia are significant risk factors for postpartum hemorrhage. Doctors and pregnant women should pay attention to preoperative diagnosis， prevention and post-operative treatment of high-risk factors so as to reduce the rate of postpartum hemorrhage.

[Key words] Women of advanced maternal age； Postpartum hemorrhage； Risk factors； Intervention measures

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）是分娩期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.0%，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其在孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比中占49.1%[1]。WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血，大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，發(fā)達(dá)國家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。2014年產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南中產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者≥1000 ml，嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml，難治性性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。近年來，隨著社會競爭壓力的增大，晚婚晚育已是一種普遍現(xiàn)象，緊接著，隨著二孩政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦的概率逐年增高。高齡孕產(chǎn)婦年齡較大、生殖能力降低，常伴有其他疾病，因此產(chǎn)后出血的發(fā)生率會大大增加[2]。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理[3]。本研究通過對產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)歸納分析其導(dǎo)致產(chǎn)后出血的可能危險因素，探討預(yù)防和減少產(chǎn)后出血的干預(yù)措施，以期為高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療提供臨床參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年10月在我院生產(chǎn)的產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦47例為觀察組，并選擇同期住院生產(chǎn)的非產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦47例為對照組。入選產(chǎn)婦年齡均≥35周歲，以是否胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml或剖宮產(chǎn)分娩者≥1000 ml為標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為產(chǎn)后出血組（觀察組）和非產(chǎn)后出血組（對照組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并先天性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)和其他重要臟器（如肝腎肺等）器質(zhì)性和嚴(yán)重功能性疾病患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過，患者知情同意并自愿參加。包括產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕齡和吸煙史、飲酒史及家族史等。采用公式計算產(chǎn)婦的體重指數(shù)：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

臨床資料包括產(chǎn)婦既往孕產(chǎn)史（包括此次妊娠，孕產(chǎn)史≥3次為多次妊娠）、是否巨大兒或多胎妊娠及是否合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、胎盤粘連/植入/殘留等[5]。

1.2方法

產(chǎn)后出血的測量方法[6]：①陰道分娩：分娩過程中及產(chǎn)后2～24 h內(nèi)在產(chǎn)婦臀下鋪?zhàn)o(hù)理墊，采用稱重法計算出血量；產(chǎn)后2 h內(nèi)采用產(chǎn)科專用接血盆收集出血量；測量數(shù)值相加計算24 h內(nèi)總出血量。②剖宮產(chǎn)分娩：術(shù)中出血量的計算。整個手術(shù)過程中敷料采用稱重法計算血量，負(fù)壓瓶收集血除去羊水量，術(shù)后陰道清理出的血量，三個值相加為術(shù)中出血量；回病房后24 h內(nèi)仍采用稱重法計算出血量；測量數(shù)值相加為24 h內(nèi)總出血量。稱重法：所有入組產(chǎn)婦均使用同樣產(chǎn)褥墊，失血量（ml）=（[敷料重（g）-干凈敷料重（g）]÷1.05。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、孕齡、吸煙史、飲酒史及家族史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組臨床資料的比較

多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力、巨大兒、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等因素與產(chǎn)后出血有關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而妊娠期糖尿病、多胎妊娠等因素與產(chǎn)后出血無明顯關(guān)聯(lián)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙兩因素被剔除，與產(chǎn)后出血顯著相關(guān)的危險因素為多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒（P<0.05）（表3）。

3討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科防治的重要課題，臨床上診斷不難，除準(zhǔn)確評估出血量和加強(qiáng)觀察及監(jiān)測外，還需及時找出產(chǎn)后出血的原因和誘因，以便產(chǎn)婦能及時得到準(zhǔn)確的救治。本研究通過臨床數(shù)據(jù)的單因素及多因素分析顯示，多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒等因素與產(chǎn)后出血的發(fā)生有顯著相關(guān)性。這些因素并非孤立存在，而是產(chǎn)前累積和多因素相互作用的結(jié)果[7]。軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙在Logistic回歸分析中被剔除，可能和本研究樣本量小有關(guān)。多次妊娠導(dǎo)致反復(fù)宮腔操作可能是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因，反復(fù)宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，增加了前置胎盤，胎盤粘連或植入的可能；產(chǎn)次過多、過頻及巨大兒可致子宮過度擴(kuò)張，子宮肌纖維受損則導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[8]，與文獻(xiàn)[9-10]報道一致。妊娠期高血壓是妊娠期常見病，也是導(dǎo)致胎盤早剝的重要因素，應(yīng)加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的篩查和管理。胎盤因素是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素，胎盤低置、粘連、植入和殘留均直接影響子宮收縮能力，而引起產(chǎn)后出血。宮縮乏力是諸多因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最終結(jié)果，亦是主要的危險因素之一，另一方面高齡孕產(chǎn)婦可能因情緒緊張等精神因素導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起腎上腺素分泌增多，子宮纖維不能良好收縮而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[11-12]。

產(chǎn)后出血的及時發(fā)現(xiàn)與治療是重要的一方面，同時預(yù)防和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生也同樣重要。綜合上述產(chǎn)后出血的原因及危險因素，臨床上可針對性的實(shí)施以下預(yù)防措施[13-14]。①加強(qiáng)婚前宣傳：對育齡婦女做好計劃生育宣傳，加強(qiáng)婚前婦女的健康教育，做好避孕指導(dǎo)，減少非意愿妊娠流產(chǎn)，從根本上降低產(chǎn)后出血發(fā)生率；對多次刮宮的婦女應(yīng)警惕胎盤粘連和殘留的可能，把危險因素降低到最低。②重視孕期保健：早孕期對產(chǎn)婦進(jìn)行合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，控制孕婦及胎兒體重，孕期做好高危孕產(chǎn)婦的篩查和檢測，加強(qiáng)高危管理，對不宜繼續(xù)妊娠者及早終止妊娠。③認(rèn)真觀察產(chǎn)程：對臨產(chǎn)婦進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒，實(shí)施人文服務(wù)，進(jìn)行有效溝通，對于實(shí)在不能忍受疼痛的產(chǎn)婦施以鎮(zhèn)痛分娩，以解除因過長時間疼痛帶來的緊張情緒；盡量縮短產(chǎn)程，促進(jìn)子宮收縮。④提倡自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征：做好自然分娩的宣傳，同時提高助產(chǎn)技巧；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，切實(shí)降低剖宮產(chǎn)率。⑤加強(qiáng)產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血的高發(fā)期，陰道分娩產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)密切觀察，剖宮產(chǎn)孕婦回病房后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)這一時段的密切觀察，鼓勵產(chǎn)房排空膀胱，及時準(zhǔn)確的進(jìn)行子宮收縮和陰道出血情況檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。⑥提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平：加強(qiáng)培訓(xùn)，做好初級醫(yī)生的帶教工作，提高業(yè)務(wù)知識水平的同時，也加強(qiáng)實(shí)踐能力，同時提高對出血量評估的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果提示，多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒是產(chǎn)后出血的顯著性危險因素（P<0.05），醫(yī)師與孕應(yīng)重視高危因素的術(shù)前診斷、預(yù)防與術(shù)后處理，從而降低產(chǎn)后出血率[15]。

綜上所述，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期合并癥和并發(fā)癥的概率較高，應(yīng)加強(qiáng)對其妊娠期的體征監(jiān)測，加強(qiáng)保健意識與健康檢查，并通過飲食、心理及藥物等方面的綜合干預(yù)以減少產(chǎn)后出血發(fā)生的危險因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Owiredu WK，Osakunor DN，Turpin CA，et al.Laboratory prediction of primary postpartum haemorrhage：a comparative cohort study[J].BMC Pregnancy Childbirth，2016，16（1）：17.

[2]陳敦金，陳艷紅.利用產(chǎn)科大數(shù)據(jù)降低產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦病死率[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（12）：1065-1068.

[3]董輝.改進(jìn)的B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的療效[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版），2015，2（3）：44-46.

[4]劉興會，張力，張靜.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀﹠病案分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2015，11（4）：433-447.

[5]張惠湘，崔俊玉，李惠萍，等.影響高齡孕婦剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的危險因素探討[J].中國婦幼保健，2013，28（17）：2695-2697.

[6]唐學(xué)磊，李丹陽，馬麗麗.產(chǎn)后出血相關(guān)危險因素分析[J].河北醫(yī)藥，2015，37（1）：55-57.

[7]張方芳，徐永蓮，劉興會，等.產(chǎn)后大出血的原因分析及護(hù)理對策的研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（2）：145-146.

[8]唐慧.高齡初產(chǎn)婦出血的發(fā)生率及危險因素分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（3）：34-36.

[9]張華琳，馮玉敏.產(chǎn)后出血原因及其影響因素的臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（2）：474-475.

[10]尹佳會.產(chǎn)后出血120例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（30）：131-133.

[11]陳慧.高齡孕婦剖宮產(chǎn)影響產(chǎn)后出血的危險因素研究[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，47（3）：195-196.

[12]陳艷.影響高齡剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（6）：938-939.

[13]謝愛亮.高齡產(chǎn)婦妊娠危險因素及對結(jié)局影響的分析[J].延邊醫(yī)學(xué)，2015，21（11）：125-126.

[14]黃貞，吳玉花.高齡孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險因素分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，37（5）：703-705.

[15]譚慶華.產(chǎn)后出血的高危因素與防治[J].中國婦幼保健，2011，26（33）：5161-5162.

（收稿日期：2018-01-25 本文編輯：崔建中）