超聲引導(dǎo)下連續(xù)下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

周影 王虹丹 李藝偉 崔文靜

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科（長春130012）

老年患者多合并循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病，特別是合并高血壓、冠心病的老年患者在接受全身麻醉時(shí)心律失常、心肌缺血等不良事件的發(fā)生率顯著增高。肺功能較差的老年患者術(shù)后可能需要長時(shí)間的機(jī)械通氣，甚至可能出現(xiàn)術(shù)后肺不張，低氧血癥等情況。同時(shí)老年人全麻下手術(shù)時(shí)間超過3 h是下肢靜脈血栓和肺栓塞的高危因素。我們考慮到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬下肢手術(shù)，區(qū)域麻醉即可滿足手術(shù)的需求。椎管內(nèi)麻醉理論上具有可行性，但對患者自身生理?xiàng)l件要求較高。老年患者常伴隨腰椎融合、骨質(zhì)增生，甚至長期服用阿司匹林等抗凝藥物，這都大大限制了椎管內(nèi)麻醉在老年患者中的應(yīng)用；同時(shí)椎管內(nèi)麻醉常伴隨血壓顯著降低，對于心功能較差、血容量不足或腦梗病史的老年患者而言會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)阻滯屬于區(qū)域麻醉的一種，目前臨床上最為常用的為臂叢神經(jīng)阻滯，近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯的成功率大大提高，神經(jīng)損傷報(bào)道也逐漸減少［1-2］。單次神經(jīng)阻滯即能滿足手術(shù)需要，神經(jīng)鞘內(nèi)置管行連續(xù)阻滯則能夠有效的延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年8月至2018年5月期間在我院接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例老年患者作為研究對象，每組40例。男26例、女54例；年齡范圍在65～83歲之間，平均年齡（74.0±3.6）歲；體重范圍在42～84 kg之間，平均體質(zhì)量（63.2± 4.1）kg。

1.2 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）年齡 ＞65周歲的老年患者；（3）簽署知情同意書并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意進(jìn)行本項(xiàng)研究；（4）ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢神經(jīng)阻滯失敗者；（2）精神疾病或意識(shí)障礙不能配合操作者；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）臨床資料不全或中途放棄參加研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉方法兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率、心電、血壓、脈搏血氧飽和度；同時(shí)開放靜脈通路，持續(xù)泵注0.2～0.4 μg/kg/min鹽酸右美托咪定，維持術(shù)中鎮(zhèn)靜。兩組患者均行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯（腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯）［3-4］：（1）患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，雙腿略屈曲呈自然放松位；（2）腰大肌間隙腰叢阻滯（后路法）［5］：定位髂嵴最高點(diǎn)和脊柱棘突連線，自髂嵴最高點(diǎn)向脊柱棘突連線做垂線，兩線交點(diǎn)旁開5 cm為超聲定位點(diǎn)。借助彩超引導(dǎo)系統(tǒng)把頻率為3～7 MHz的低頻超聲探頭放置在定位點(diǎn)，橫斷面掃描確認(rèn)腰叢神經(jīng)及其周圍組織的超聲圖像，1%利多卡因進(jìn)行表面麻醉，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，即沿探頭外側(cè)緣與皮膚呈30°緩慢刺入神經(jīng)刺激針，在超聲引導(dǎo)下能夠看到針尖觸及腰叢神經(jīng)。神經(jīng)刺激儀設(shè)置如下：強(qiáng)度1 mA；頻率1 Hz；波寬0.1 ms，直到看到股四頭肌收縮，髕骨上抬，減小刺激強(qiáng)度將電流減至0.5 mA，此時(shí)若仍能看到股四頭肌收縮且回抽無血即可注藥1 mL，注藥后股四頭肌收縮減弱至消失，將刺激強(qiáng)度調(diào)到1 mA，無股四頭肌收縮則可繼續(xù)注藥24～29 mL（0.4%的羅哌卡因共25～30 mL），在超聲影像上可見局麻藥液在神經(jīng)周圍擴(kuò)散；（3）坐骨神經(jīng)阻滯（后路法）［6-7］：患者繼續(xù)取側(cè)臥位，髖部屈曲45°，膝部屈曲70°。在髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子間做連線，均分并做垂線，垂線向下5 cm為超聲定位點(diǎn)，操作方法同上，注入0.4%的羅哌卡因共15～20 mL，坐骨神經(jīng)阻滯典型表現(xiàn)為腓腸神經(jīng)收縮至收縮減弱消失。（4）下肢神經(jīng)阻滯結(jié)束后用針刺法測試腰叢和坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退情況，若阻滯成功可進(jìn)行手術(shù)操作，阻滯失敗的患者改為椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，并將患者排除在本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

1.3.2 研究組患者在超聲引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)鞘內(nèi)置管經(jīng)后路法行腰叢阻滯后，可在超聲引導(dǎo)下清楚的看到局麻藥的擴(kuò)散情況，且能夠區(qū)分高回聲的神經(jīng)組織和低回聲的局麻藥間隙。此時(shí)沿神經(jīng)阻滯針將導(dǎo)管置入低回聲區(qū)，置管深度控制在5～8 cm，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整置管的方向，使導(dǎo)管盡可能與神經(jīng)組織伴行，以減少導(dǎo)管對神經(jīng)阻滯的損傷。此時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管回抽無血驗(yàn)證導(dǎo)管并未置入血管，并經(jīng)導(dǎo)管再次注入3 mL局麻藥，在超聲下可見低回聲區(qū)擴(kuò)大，此時(shí)可確認(rèn)導(dǎo)管置入正確并固定好導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者的需要經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥。藥物：每次向腰叢神經(jīng)鞘內(nèi)注射5～15 mL 0.2%羅哌卡因［8］。雖然羅哌卡因具有感覺運(yùn)動(dòng)分離的特性，但是為了最大限度的保存下肢肌力，經(jīng)導(dǎo)管追加局麻藥時(shí)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛，即達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的最低追加劑量。

1.3.3 對照組患者在手術(shù)結(jié)束前行關(guān)節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛藥物膝關(guān)節(jié)置換假體植入后或在縫合前，由術(shù)者在關(guān)節(jié)腔及周圍組織注射配好的鎮(zhèn)痛藥物［9］。藥物：150 mg羅哌卡因、0.25 mg腎上腺素、40 mg甲潑尼龍，加生理鹽水共計(jì)60 mL。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較所有患者神經(jīng)阻滯前（T0）與神經(jīng)阻滯后即刻（T1）、手術(shù)開始后2 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后2 min（T3）生命體征情況（心率、平均動(dòng)脈壓）；肺氧合功能（脈搏血氧飽和度）；患者滿意度（VAS評分）；（2）比較兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)（活動(dòng)患肢）視覺模擬評分（VAS評分，0～10分）；（3）比較兩組患者術(shù)后24 h C反映蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素（IL-6）水平；（4）比較兩組患者患肢功能恢復(fù)情況，即術(shù)后12、24、36、48 h膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P＞0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀指標(biāo)情況比較患者心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、VAS評分等參數(shù)在神經(jīng)阻滯前及神經(jīng)阻滯后即刻、手術(shù)開始后2 min、手術(shù)結(jié)束后2 min出現(xiàn)不同程度的波動(dòng)，但各數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較術(shù)后6 h兩組患者VAS評分均＜3分（P＞0.05）；但術(shù)后12、24、48 h研究組患者無論在靜息時(shí)還是活動(dòng)時(shí)VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)比較術(shù)后24 h兩組患者C反映蛋白和白細(xì)胞介素水平存在顯著差異，研究組CRP（43.34±9.85）ng/L顯著降低對照組（60.98±12.76）ng/L；研究組IL-6（201.21± 23.11）pg/mL顯著降低對照組（280.65± 34.52）pg/mL（P＜0.05）。

表1 客觀指標(biāo)情況比較Tab.1 Comparison of objective indicators ±s

表1 客觀指標(biāo)情況比較Tab.1 Comparison of objective indicators ±s

客觀指標(biāo)心率（次）平均動(dòng)脈壓（mmHg）脈搏血氧飽和度（%）VAS評分研究組對照組研究組對照組研究組對照組研究組對照組T0 78.5±3.4 76.5±3.2 83.4±5.1 82.6±4.9 98.5±1.0 98.0±1.1 1.2±0.3 1.3±0.4 T1 87.3±4.1 87.8±4.0 84.5±4.8 83.9±5.0 97.9±1.2 98.0±1.0 0.0±0.0 0.0±0.0 T2 90.4±3.2 92.6±4.2 88.1±4.8 87.0±4.6 99.8±1.3 99.5±1.1 0.6±0.4 0.7±0.5 T3 68.6±3.5 67.0±3.3 85.2±5.0 84.7±4.3 99.0±1.3 98.9±1.4 0.5±0.3 0.6±0.2

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分比較Tab.2 Comparison of postoperative analgesia effects ±s

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分比較Tab.2 Comparison of postoperative analgesia effects ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)6 h 1.2±0.4 1.2±0.5 3.05 0.068 12 h 3.0±0.8*4.5±1.0 3.81 0.034 24 h 3.2±0.7*4.6±1.2 3.50 0.036 48 h 3.2±0.8*4.6±1.4 3.46 0.037 6 h 1.5±0.4 1.8±0.5 2.98 0.071 12 h 3.5±1.1*4.7±1.1 5.32 0.028 24 h 4.0±1.3*5.3±1.3 5.32 0.028 48 h 4.2±1.0*5.5±1.5 3.66 0.035

表3 應(yīng)激反應(yīng)比較Tab.3 Comparison of stress responses ±s

表3 應(yīng)激反應(yīng)比較Tab.3 Comparison of stress responses ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40 CRP（ng/L）43.34±9.85*60.98±12.76 7.25 0.017 IL-6（pg/mL）201.21±23.11*280.65±34.52 6.93 0.021

2.4 患肢功能恢復(fù)情況比較研究組術(shù)后24、36、48 h膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度（36.96± 2.1）°、（48.97±2.3）°、（65.38 ± 3.5）°顯著大于對照組（30.10 ±2.0）°、（30.12 ± 1.9）°、（36.86 ± 3.2）°（P＜0.05）。

表4 患肢功能恢復(fù)情況比較Tab.4 Comparison of functional recovery of affected limbs

3 討論

本研究選擇腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯，主要考慮到支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)，而股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)是腰叢的主要分支，因此本研究選擇的腰叢阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯能夠最大程度的滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛需求。此外，在連續(xù)下肢阻滯中我們僅選擇了連續(xù)腰叢阻滯，而并沒有進(jìn)行連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯，主要是考慮到降低神經(jīng)鞘內(nèi)置管對神經(jīng)的損傷，且連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果基本可滿足患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求［10］。

本研究中對比了所有患者神經(jīng)阻滯前（T0）與神經(jīng)阻滯后即刻（T1）、手術(shù)開始后2 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后2 min（T3）生命體征情況（心率、平均動(dòng)脈壓）、肺氧合情況（脈搏血氧飽和度）、患者滿意度（VAS評分），發(fā)現(xiàn)術(shù)中各客觀指標(biāo)值的波動(dòng)范圍較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單純下肢神經(jīng)阻滯能夠安全有效的對抗膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)刺激，完全滿足患者術(shù)中的鎮(zhèn)痛需求，見表1。研究組患者在超聲引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)鞘內(nèi)置管，對照組患者在手術(shù)結(jié)束前行關(guān)節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛藥物。研究組神經(jīng)阻滯所用的藥物為羅哌卡因，它不僅能夠直接作用于下肢神經(jīng)，起到神經(jīng)阻滯使痛覺消失的作用，其感覺和運(yùn)動(dòng)分離特性又使得下肢神經(jīng)阻滯后保留了運(yùn)動(dòng)功能，為術(shù)后早日進(jìn)行功能鍛煉提供了可能［11-12］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物雖然也能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是與連續(xù)的神經(jīng)阻滯相比，其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較短。本研究中術(shù)后6 h兩組患者VAS評分均小于3，表明患者此時(shí)只有輕微疼痛且兩組患者短時(shí)鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；但術(shù)后12、24、48 h研究組患者無論在靜息時(shí)還是活動(dòng)時(shí)VAS評分均顯著低于對照組，例如術(shù)后48 h研究組活動(dòng)VAS評分（4.2±1.0）低于對照組（5.5±1.5），表明腰叢神經(jīng)鞘內(nèi)置管能夠提供長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，這有利于患者盡早的進(jìn)行功能訓(xùn)練，從而提高手術(shù)的成功率，見表2。與此同時(shí)，研究組術(shù)后24、36、48 h膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度（36.96± 2.1）°、（48.97 ± 2.3）°、（65.38 ± 3.5）°顯著大于對照組（30.10 ± 2.0）°、（30.12 ± 1.9）°、（36.86 ± 3.2）°，表明研究組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，這主要是基于腰叢神經(jīng)鞘內(nèi)置管行下肢神經(jīng)阻滯提供了長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，見表4。機(jī)體內(nèi)應(yīng)激性因素的改變能夠有效的反應(yīng)機(jī)體所處的狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后C反映蛋白和白細(xì)胞介素水平能夠很好的反應(yīng)機(jī)體所受刺激的大?。?3-14］。本研究術(shù)后24 h兩組患者C反映蛋白和白細(xì)胞介素水平存在顯著差異，研究組CRP（43.34±9.85）ng/L顯著降低對照組（60.98±12.76）ng/L；研究組IL-6（201.21±23.11）ng/L顯著降低對照組（280.65±34.52）ng/L。這一數(shù)據(jù)表明腰叢神經(jīng)鞘內(nèi)置管行下肢神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)較低，反應(yīng)了機(jī)體所接受的刺激因素較對照組小，見表3。

值得指出的是本研究也存在一定的局限性，本研究只考慮到羅哌卡因的感覺和運(yùn)動(dòng)分離特性，從而忽略了對神經(jīng)阻滯后患者肌力改變情況的研究。即使在術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管追加局麻藥時(shí)采用了個(gè)體化鎮(zhèn)痛方法，即達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的最低追加劑量，但是患者肌力改變情況并不了解。倪文宗等［15］在其研究中探討了連續(xù)股神經(jīng)阻滯對股四頭肌肌力的影響，結(jié)果顯示在72 h的觀察中，僅前4h連續(xù)股神經(jīng)阻滯組股四頭肌的肌力弱于靜脈鎮(zhèn)痛組，表明連續(xù)股神經(jīng)阻滯并不影響患者行早期功能鍛煉。未來需要更大樣本的研究以明確回答有關(guān)神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)用的局麻藥劑量對感覺和運(yùn)動(dòng)功能影響的問題。

綜上所述，本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯不僅可以滿足關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，而且腰叢神經(jīng)鞘內(nèi)置管行連續(xù)的神經(jīng)阻滯為術(shù)后長期鎮(zhèn)痛提供了可能。