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    “供養(yǎng)型社會(huì)”風(fēng)險(xiǎn)與“多層次”長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)體系的構(gòu)建

    2018-11-07 01:08:40張盈華
    中國(guó)社會(huì)保障 2018年8期
    關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)制度南通待遇

    ■文/張盈華

    上世紀(jì)60年代,荷蘭借著經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)在全球建立首個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,半個(gè)多世紀(jì)過去了,僅有德國(guó)、以色列、日本、韓國(guó)等少數(shù)國(guó)家緊隨其后建立了這項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度,美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、西班牙等國(guó)都曾試圖嘗試但均無功而返。中國(guó)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“十三五”規(guī)劃中提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,2016年6月啟動(dòng)試點(diǎn)。目前,原定的兩年試點(diǎn)期限已到,各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)如何,這項(xiàng)制度應(yīng)走向何方?還有很多問題亟需深入研究。

    試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與顯露的問題

    青島試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)。青島是我國(guó)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)最早的城市,2012年7月1日正式實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度,此后,覆蓋面逐步從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民,保障對(duì)象逐步從重度失能者向中度失能和失智者拓寬,2018年起將生活照護(hù)納入到報(bào)銷范圍。至此,青島的全覆蓋、全人全責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度基本建成。

    對(duì)“青島模式”剖析發(fā)現(xiàn),(1)待遇水平上,2015年專護(hù)、院護(hù)和家護(hù)的定額分別是170元/日、65元/日和50元/日,相當(dāng)于社會(huì)平均工資的114%、44%和34%,對(duì)應(yīng)的受益人數(shù)占比分別是13%、8%和79%,由此計(jì)算的加權(quán)待遇率是44.8%。(2)籌資水平上,試點(diǎn)期間按個(gè)人賬戶月計(jì)入基數(shù)的0.5%從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)籌資,這相當(dāng)于社會(huì)平均工資的0.01%—0.02%。(3)按照現(xiàn)收現(xiàn)付的基金平衡式即繳費(fèi)率等于“參保受益率×待遇率”,按照上述繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn),青島長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保受益率應(yīng)該在0.5%上下,這與2015年實(shí)際數(shù)值(4.1萬人受益/810萬人參保)基本相當(dāng)。但是,與失能人口規(guī)模相比,這個(gè)受益率太低。

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    青島60歲及以上戶籍老人共有176萬人,其中失能失智者約30萬人,老年人的失能發(fā)生率為17%,而2012年7月至2017年底,青島長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)累計(jì)6萬人受益,除去60歲以下受益者,老年人的受益比率約為3%,全部受益人數(shù)約占青島戶籍人口的0.7%。換句話說,經(jīng)過6年探索,青島仍有超過80%的失能失智老人沒有享受到護(hù)理保險(xiǎn)待遇。這并不是說青島做得不好,恰恰相反,青島在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索上提供的經(jīng)驗(yàn)彌足珍貴,這項(xiàng)制度不僅讓很多重度失能者的家庭因此卸下肩頭重?fù)?dān),而且點(diǎn)燃了社會(huì)資本投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的激情,攻克了養(yǎng)老服務(wù)供給數(shù)量不足、質(zhì)量不高的“世紀(jì)難題”。但是,從受益人數(shù)與失能人數(shù)的差距來看,青島的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度仍有較長(zhǎng)路要走。

    南通試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)。與青島相似,南通的制度受益面也很窄。南通于2016年啟動(dòng)基本照護(hù)保險(xiǎn)制度,起步階段覆蓋崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)等三區(qū)全部城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員。

    不過,南通基本照護(hù)保險(xiǎn)有著不同于青島模式的特征:一是起步時(shí)便實(shí)現(xiàn)全覆蓋,二是一年內(nèi)就明確將中度失能納入到保障范圍內(nèi),三是將輔助器具服務(wù)納入報(bào)銷范圍內(nèi)。這些制度特征透露出“南通模式”鮮明的定位,即以居家照護(hù)服務(wù)為重點(diǎn),盡可能地?cái)U(kuò)大受益面,引導(dǎo)家庭成員、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供“在地”的基本生活照料及與之相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理。

    對(duì)“南通模式”剖析發(fā)現(xiàn),(1)待遇水平上,最低的是中度失能居家照護(hù),待遇定額8元/日;最高的是重度失能醫(yī)院護(hù)理,待遇定額50元/日。2017年6月,失能評(píng)分在0分(失能程度最重)、1—15分、16—25分、26—40分和41—50分的人數(shù)占比分別是16%、26%、20%、26%和12%,按照醫(yī)院、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和居家不同場(chǎng)所及重度和中度失能等級(jí),估計(jì)上述失能群體享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)約為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的28%、22%、8%、6%和4%,由此計(jì)算的加權(quán)待遇率約為13.7%。(2)籌資水平上,南通實(shí)行政府補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)和基金劃轉(zhuǎn)三個(gè)渠道籌資,標(biāo)準(zhǔn)為每年100元,相當(dāng)于2016年職工平均工資的0.14%。(3)按照籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn),可以實(shí)現(xiàn)約1%的參保受益率,南通的低待遇起步,為下一步拓寬受益面、提高待遇水平都留下了較大的政策空間。

    國(guó)外經(jīng)驗(yàn)啟示。在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的幾個(gè)國(guó)家中,德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有較好的借鑒意義。德國(guó)的這項(xiàng)制度始于1995年,經(jīng)過幾年調(diào)整后,從新世紀(jì)開始,受益面、待遇水平等制度參數(shù)趨于穩(wěn)定。2015年德國(guó)的加權(quán)待遇率是28.6%,參保受益率是3.3%。按照基金平衡式德國(guó)大可以維持原有繳費(fèi)率,但是2015年德國(guó)仍將繳費(fèi)率由上年的2.05%提高到2.35%,一方面是因?yàn)榈聡?guó)85歲及以上高齡老人中有近一半正在享受待遇,而且這些人的待遇標(biāo)準(zhǔn)基本都在平均工資的50%以上,提高繳費(fèi)率可以保證基金支付,而且德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度從不需要政府財(cái)政兜底;另一方面,提高繳費(fèi)率也使德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的儲(chǔ)備基金增長(zhǎng)至近100億歐元,制度的長(zhǎng)期財(cái)務(wù)可持續(xù)性增強(qiáng)。

    將青島、南通分別與德國(guó)、荷蘭的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較,不難發(fā)現(xiàn),青島的待遇率偏高而南通偏低,兩地的制度受益面均過窄。這顯然與各自的制度定位和目的有關(guān):青島的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)是為了解決“社會(huì)性住院”,而南通是為了“減輕家庭長(zhǎng)期照護(hù)的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。德國(guó)則兩者兼而有之,且近年來不斷向居家照護(hù)傾斜,例如2009—2017年間,德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度居家照護(hù)受益人數(shù)占比由66.7%升至74%。而荷蘭與青島類似,以醫(yī)療護(hù)理為主,2000—2014年間基金支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比重由0.8%升至4%、2055年將升至7%。

    經(jīng)驗(yàn)告訴我們,失能風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期性、不確定性在老齡化和高齡化雙雙提速的背景下將不斷推高費(fèi)用支出,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性相比養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)面臨更大的挑戰(zhàn)。制度定位要在受益面、待遇水平和財(cái)務(wù)長(zhǎng)期平衡之間找到平衡點(diǎn)。中央提出的“美好生活”是人人均等的權(quán)利,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不能只保障少數(shù)群體,“廣受益”應(yīng)作為制度的基本方針之一,而貫徹這一方針的根本保障是“保基本”和“多層次”。

    多層次是制度可持續(xù)的必由路徑

    供養(yǎng)型福利社會(huì)使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨更大風(fēng)險(xiǎn)。上世紀(jì)七八十年代在對(duì)福利國(guó)家改造過程中,“福利社會(huì)”思潮興起,福利的供給由一元轉(zhuǎn)向多元,福利的行政由中央轉(zhuǎn)向地方,福利的責(zé)任由政府向社會(huì)和個(gè)人拓展,福利的參與由公共部門向私人部門延伸。當(dāng)前,人口老齡化又給福利社會(huì)的研究提出了新命題。下面采用人口因素與經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段作為尺度,將福利社會(huì)重新劃分為4種形態(tài):(1)發(fā)展型福利社會(huì),即“已富未老”,在人口尚年輕時(shí)經(jīng)濟(jì)步入發(fā)達(dá)階段,以較低稅負(fù)維持較高福利,這是福利社會(huì)的理想狀態(tài),也是早期福利國(guó)家形成的原因;(2)消費(fèi)型福利社會(huì),即“先富后老”,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)后步入老年社會(huì),依靠高稅收支撐高福利;(3)生產(chǎn)型福利社會(huì),即“未富未老”,年輕人口比例高,福利水平不高,為發(fā)展生產(chǎn)“讓路”;(4)供養(yǎng)型福利社會(huì),即“未富已老”,在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚低時(shí)步入老齡化,稅負(fù)高卻只能提供較低水平的福利,福利侵占社會(huì)資源并“擠出”生產(chǎn)。

    2016年6月啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)時(shí),我國(guó)65歲及以上老年人口接近11%,人均GDP約8000美元,而荷蘭、以色列、德國(guó)、日本和韓國(guó)在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí),65歲及以上老年人口占比分別是9.8%、8.9%、15.5%、17.4%和10.2%,人均GDP(按2010年不變價(jià)格)分別是20283美元、19927美元、32832美元、33161美元和28673美元。顯然,中國(guó)啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境比上述幾國(guó)更為嚴(yán)峻。老齡化和高齡化雙峰將至,一旦處理不好將陷入供養(yǎng)型福利社會(huì)泥淖,失能群體待遇更低,工作一代稅負(fù)更重,社會(huì)生產(chǎn)受到擠壓。

    供養(yǎng)型福利社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)下繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、待遇水平與受益面的權(quán)衡。為了避免落入供養(yǎng)型福利社會(huì),需將初始繳費(fèi)率和費(fèi)率調(diào)整機(jī)制設(shè)置在社會(huì)和政府可承受的閾限內(nèi)。但是,人口老齡化和高齡化將使失能人口比例大幅上升,若要控制繳費(fèi)負(fù)擔(dān),就必須降低受益率和(或)待遇率以求制度財(cái)務(wù)可持續(xù)。對(duì)比其他幾個(gè)已經(jīng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家,我國(guó)有保障的失能老年人占比很小,這些失能老人都是農(nóng)村“五保戶”或城市“三無人員”,保障水平十分有限。以色列、德國(guó)、日本均有超過10%—15%的老年人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,荷蘭的這一比例接近30%,在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)之前,我國(guó)只有2%的老年人通過社會(huì)救助享受微薄的照護(hù)保障。青島、長(zhǎng)春和南通等試點(diǎn)城市的保障水平明顯高于傳統(tǒng)的社會(huì)救助,但受益率更低,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的充分性仍顯不足。

    國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要已將“實(shí)施全民參保計(jì)劃”列入其中,并作為社保脫貧和完善社保體系的重要任務(wù)。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋,試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已覆蓋4800萬人。隨著試點(diǎn)推廣,國(guó)家將力推長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。無論是從短期還是長(zhǎng)期看,制度的財(cái)務(wù)壓力不容忽視。

    “多層次”是增強(qiáng)獲得感和實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)可持續(xù)的根本路徑。首先,全覆蓋和廣受益既是制度條件也是制度目標(biāo)。一方面,長(zhǎng)期護(hù)理是對(duì)生命末端的最終保障,是社會(huì)的“終極安全網(wǎng)”。黨的十八大確定“全覆蓋”的社會(huì)保險(xiǎn)基本方針,十九大又進(jìn)一步明確“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”,在這個(gè)嶄新的社會(huì)環(huán)境下建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,必須堅(jiān)持全員覆蓋、廣泛受益,避免出現(xiàn)新的不平衡不充分問題。另一方面,相對(duì)于疾病風(fēng)險(xiǎn),失能風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間更晚、風(fēng)險(xiǎn)損失更大,對(duì)互濟(jì)要求更高,而年輕人和健康者等低風(fēng)險(xiǎn)群體是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的純貢獻(xiàn)者,參與人數(shù)越多則制度運(yùn)行越好。受益面過窄、受益率過低,會(huì)引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn),助長(zhǎng)不參保、少繳費(fèi)、短繳費(fèi)。廣受益不僅凸顯制度公平性,也能夠激勵(lì)持續(xù)參保和長(zhǎng)期繳費(fèi)。

    其次,?;臼菍?shí)現(xiàn)全覆蓋和廣受益的前提條件。國(guó)內(nèi)各種研究測(cè)算表明我國(guó)失能人口在1150—4000萬人,約占總?cè)丝诘?.8%—3%。應(yīng)當(dāng)將這些數(shù)據(jù)看作長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要保障的人群數(shù)量,在確定制度參數(shù)尤其是待遇標(biāo)準(zhǔn)時(shí),需要充分考慮失能人口規(guī)模,認(rèn)清隨著高齡化這些數(shù)據(jù)還將不斷擴(kuò)大的基本事實(shí)。全覆蓋和廣受益下,制度財(cái)務(wù)壓力必將不斷加重,決策者需要在待遇水平和繳費(fèi)負(fù)擔(dān)之間尋找新的平衡點(diǎn)。是將待遇降下來?還是將繳費(fèi)率提上去?前者對(duì)失能群體不公,后者又對(duì)供養(yǎng)群體不公。從養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展經(jīng)歷以及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看,這兩個(gè)參數(shù)均難動(dòng)搖,可行之路便是另辟蹊徑籌集資金。

    再次,多層次是全覆蓋和廣受益下制度可持續(xù)的必由路徑。調(diào)動(dòng)多元福利主體積極性,對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本保障進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于制度而言,可以取得受益面、待遇水平與繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的合理平衡;對(duì)個(gè)人而言,可以滿足不同需求層次對(duì)保障程度的要求。更重要的是,在福利保障中引入多元供給主體,喚醒個(gè)人保障意識(shí),激勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)保障的個(gè)人參與,鍛就個(gè)人保障的社會(huì)共識(shí),這對(duì)在老齡化長(zhǎng)期不可逆形勢(shì)下抵抗社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

    “多層次”體系亟待建立

    長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以參照養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)建立“多層次”體系,在政府、社會(huì)、企業(yè)和個(gè)人之間合理分配職責(zé)。第一層次由政府舉辦、全民參保,以廣受益為目標(biāo),以?;緸槌叨?,實(shí)現(xiàn)全民參保和適度保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇包括生活照料和基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理,不同收入群體對(duì)“?;尽毙枨蟛顒e不大,可以通過均一費(fèi)率的制度安排解決所有失能者的長(zhǎng)期護(hù)理需求,不宜采取分群體建制,應(yīng)從起步階段就將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民全部納入。要求建立統(tǒng)一制度、費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整、基金統(tǒng)籌調(diào)劑、待遇標(biāo)準(zhǔn)合理、給付形式多樣。第二層次通過稅收政策、整合資源,促進(jìn)企業(yè)為員工、地方政府為當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)起補(bǔ)充型長(zhǎng)期護(hù)理保障計(jì)劃,采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦、團(tuán)體購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品或參與成員互助等多種形式,補(bǔ)償長(zhǎng)期護(hù)理支出中的個(gè)人自付和自費(fèi)部分,減輕個(gè)人及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三層次由政策引導(dǎo)、個(gè)人參與,通過延稅政策、財(cái)政補(bǔ)助等多種形式,鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品,尤其是鼓勵(lì)年輕人盡早儲(chǔ)備、多做準(zhǔn)備,培育自我保障的意識(shí)。

    另外,整合各種政策性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,設(shè)立個(gè)人健康賬戶,作為個(gè)人健康保障的“終身檔案”。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看,個(gè)人退休賬戶和個(gè)人健康賬戶是發(fā)展多層次保障體系的有效工具。首先,可作為稅優(yōu)載體。在鼓勵(lì)補(bǔ)充型保險(xiǎn)發(fā)展上,決策者往往面臨將稅優(yōu)落實(shí)到產(chǎn)品還是個(gè)人的問題。如果將稅優(yōu)落實(shí)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)“產(chǎn)品”,由于不同年齡段對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保障的偏好差別很大,例如中老年時(shí)期傾向于失能保障、年輕時(shí)期更愿意儲(chǔ)備增值、有既往病史的人青睞“對(duì)癥”的報(bào)銷目錄,這就需要開發(fā)同時(shí)滿足上述偏好的“綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”,但這對(duì)保險(xiǎn)公司無利可圖,最終結(jié)果是產(chǎn)品供給不足;如果將稅優(yōu)落實(shí)到“個(gè)人”,就需要有個(gè)承接稅優(yōu)的載體。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看,個(gè)人賬戶是最好的選擇。例如,美國(guó)“健康儲(chǔ)蓄賬戶”就起到這樣的作用,截至2017年6月底,美國(guó)建立了2100萬個(gè)健康儲(chǔ)蓄賬戶,總資產(chǎn)達(dá)到427億美元。這個(gè)賬戶既是員工福利和個(gè)人保障的重要手段,也是許多年輕人避稅和長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄的有效工具。

    其次可承接家庭互濟(jì)。例如,新加坡規(guī)定可用個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶的資金為親屬參加健保雙全計(jì)劃繳費(fèi),我國(guó)廈門推出的“健康綜合子賬戶”從2017年7月起也可為“家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)”的家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),這種形式可視作保費(fèi)互濟(jì)。再如,加拿大的注冊(cè)退休儲(chǔ)蓄計(jì)劃(RRSP)允許將部分退休儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)移到收入較低的家庭成員賬戶里,起到分散應(yīng)稅收入的作用,實(shí)現(xiàn)稅優(yōu)額度互濟(jì)。設(shè)立“個(gè)人健康賬戶”需要在政策上有所突破,例如,允許按照個(gè)人意愿使用賬戶資金購(gòu)買各類合規(guī)健康險(xiǎn)產(chǎn)品,包括長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品,取消只有退休方可動(dòng)用賬戶資金的規(guī)定,鼓勵(lì)盡早購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品,這對(duì)提高個(gè)人保障和完善“多層次”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系均有利。■

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