如何讓異地就醫(yī)直接結算更好落地

■文／陳浩 馬艷良 王茹

近年，黨和政府高度重視民生，解決老百姓異地就醫(yī)問題成為各級政府正在破解的難題之一。隨著人社部、財政部《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》下發(fā)和國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)上線，困擾參保人員多年的“墊付多、跑腿多”的問題逐步得到緩解。筆者所在的北京大學人民醫(yī)院是一所三級綜合性醫(yī)療機構，承擔了很多疑難重癥患者的救治任務，異地就醫(yī)患者數量較多，在跨省異地就醫(yī)服務實踐工作中出現的問題值得關注和探討。

前期準備需充分

在跨省異地就醫(yī)直接結算前期準備工作中，國家建立了跨省異地就醫(yī)結算平臺，各省市平臺、信息公司等協(xié)作建立和完善了跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。同時，建立預付金管理機制，跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分在地區(qū)間實行先預付后清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。在上述原則的指導下，北京大學人民醫(yī)院在探索推進聯網結算的過程中，主要做了以下幾方面的準備工作。

統(tǒng)一部署、各部門互相協(xié)作。醫(yī)院作為首批跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，積極配合有關部門推進基本醫(yī)療保險全國聯網和異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作，成立跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作組，由院長任組長，主管院長、院長助理任副組長，組員包括醫(yī)療保險辦公室、黨院辦、醫(yī)務處、財務處、信息中心、宣傳處等相關處室工作人員。各部門分工明確，黨院辦負責全面協(xié)調跨省異地就醫(yī)工作，醫(yī)療保險辦公室負責跨省異地住院醫(yī)療費用的審核結算、政策宣傳和相關工作人員操作流程培訓，信息中心負責醫(yī)院端信息系統(tǒng)改造，財務處負責辦理出入院以及后續(xù)財務報表申報等工作，醫(yī)務處負責跨省異地就醫(yī)人員就醫(yī)行為的規(guī)范指導，宣傳處負責對外宣傳報道跨省異地就醫(yī)直接結算工作在醫(yī)院的實施進展等情況。

做好宣傳培訓工作。為貫徹落實《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》《關于北京市基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算有關問題的通知》等相關文件要求，根據北京市人社局、北京市醫(yī)保中心主持召開的跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作會議精神，醫(yī)院黨院辦、醫(yī)保辦、信息中心、財務處等部門針對政策文件、會議資料、工作方案及內容等開展了詳細學習。同時，針對醫(yī)院自身情況，梳理具體工作要點，制定定點醫(yī)療機構操作規(guī)范，宣傳政策文件內容，培訓工作人員對于跨省異地就醫(yī)直接結算工作的操作流程。

升級改造院端信息系統(tǒng)。委托軟件公司按照國家跨省異地就醫(yī)工作要求，增加跨省異地組件業(yè)務。醫(yī)院信息中心在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中增加跨省異地就醫(yī)人員身份標識，同時改造住院程序取數規(guī)則，確保出院財務收據與跨省異地就醫(yī)結算單金額對照一致。

組織開展培訓與測試工作。醫(yī)院分別對天津、河北、浙江、新疆等異地持卡患者進行跨省異地聯調的測試，在真實環(huán)境下進行入院登記、病房費用記賬、住院醫(yī)療費用的審核與結算。在測試過程中，對于出現的報錯信息，及時與人社部平臺聯系改造解決。同時，醫(yī)院還組織開展跨省異地就醫(yī)工作的培訓會，對轄區(qū)內定點醫(yī)院進行政策講解、工作流程演示。通過對前期測試聯調過程中出現問題的改造，醫(yī)院完成了北京市首例跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的直接結算，通過國家異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)，參保人員出院時直接結算了住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，本人只繳納了需個人支付的費用，方便快捷。

后續(xù)問題需關注

截至2018年上半年，北京大學人民醫(yī)院已完成跨省異地就醫(yī)直接結算共計7000余人次，實現住院科室全覆蓋，除上海市與西藏自治區(qū)以外，全國各省份均在醫(yī)院實現直接結算。通過近一年半的實踐探索，醫(yī)院發(fā)現了一些具體問題，并提出相應建議。

轉外就醫(yī)不合理導致優(yōu)質醫(yī)療資源浪費。北京大學人民醫(yī)院作為一家集醫(yī)療、教學、科研為一體的現代化綜合醫(yī)院，在多重疾病領域的診斷治療均處于國內乃至世界領先水平，還成功入選首批國家疑難病癥診治能力提升工程項目庫。但在跨省異地就醫(yī)直接工作數據統(tǒng)計分析時發(fā)現，醫(yī)院跨省異地就醫(yī)直接結算人員患疾占比情況如下，惡性腫瘤占比38.07%，一般性疾病占比29%，血液系統(tǒng)疾病占比20.04%，骨科疾病占比7.28%，眼科疾病占比3.5%，心臟、支架植入手術類疾病占比2.13%。其中一般性疾病占比29%，近三成患者因一般性疾病在醫(yī)院實行直接結算，過度轉外就醫(yī)與醫(yī)療資源分配不合理導致優(yōu)質醫(yī)療資源被浪費。未來，建議參保地醫(yī)療機構與經辦機構考慮患者實際情況，合理辦理跨省轉外就醫(yī)手續(xù)。

縮短直接結算時限。由于跨省異地就醫(yī)直接結算工作實行“參保地待遇，就醫(yī)地管理”的結算模式，就醫(yī)地醫(yī)療機構工作人員需對醫(yī)療費用進行審核結算，難免耗時。因此，異地就醫(yī)患者會因在京住宿費用高昂、交通不便等因素造成非醫(yī)療費用上升，為節(jié)省患者費用，就醫(yī)地醫(yī)療機構應進一步完善直接結算流程，縮短結算時間。

拒付問題導致醫(yī)院壓力增大。跨省異地就醫(yī)實現全國聯網結算，解決了多年來困擾異地就醫(yī)報銷的手工審核問題。但同時，這也增加了就醫(yī)地經辦機構、定點醫(yī)療機構之間的結算、費用審核等業(yè)務。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構需要嚴格審核異地就醫(yī)人員的住院費用，如有超出北京市藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務設施目錄支付范圍的項目，需要及時簽署自費協(xié)議書，若涉及相關政策調整，醫(yī)療機構需與經辦機構加強聯系，及時同步調整，以免出現拒付或拒結算的狀況。但隨著異地就醫(yī)業(yè)務量的不斷上升，產生拒付的風險也大大增加，就醫(yī)地醫(yī)療機構工作壓力增大。

建立預付金實時調增機制。預付金資金額度原則上按往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定，且建立了預警機制，當預付金使用率達到70%即黃色預警時，異地就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費用無法在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接結算，需要全額結算住院醫(yī)療費用,然后仍然持醫(yī)療費用清單回參保地按規(guī)定報銷，加大了就醫(yī)人員的資金墊付壓力。應建立預付金實時調增機制，建議就醫(yī)地省級經辦機構建立預付金資金實時監(jiān)控系統(tǒng)，在預付金預警前，及時通知參保地省級經辦機構補充預付金資金，確?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算工作順利進行。

提升結算信息系統(tǒng)穩(wěn)定性。隨著跨省直接結算信息系統(tǒng)日益完善，醫(yī)療機構出現的各種報錯問題開始減少。但偶爾還會因為有些省份信息系統(tǒng)不穩(wěn)定，報錯現象時而發(fā)生?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯網結算這項巨大的系統(tǒng)工程，需要國家平臺、就醫(yī)地經辦機構、參保地經辦機構三者密切聯動，建立完備的信息系統(tǒng)，由一個龐大的統(tǒng)一實施的標準化數據庫體系作為支撐，保障跨省異地就醫(yī)費用直接結算工作有序進行。

建立緊急聯絡機制。若異地就醫(yī)人員在北京市結算出現問題，則會牽扯國家平臺、就醫(yī)地、參保省份協(xié)同排查，解決過程相當費時。而且無論是系統(tǒng)問題還是業(yè)務問題，醫(yī)院都將面臨大量的解釋工作，如果處理不好，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此建議建立緊急聯絡機制，及時解決跨省異地結算中出現的問題。

目前，國家跨省異地就醫(yī)結算平臺、參保地、就醫(yī)地已在跨省異地就醫(yī)直接結算工作上形成合力，極大地方便了廣大參保人員就醫(yī)，保障了參保人員的基本醫(yī)療保險權益。在后續(xù)工作中，北京大學人民醫(yī)院仍將著力改善異地患者的就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化直接結算工作流程、提高醫(yī)療服務質量，并在如何提高跨省異地就醫(yī)直接結算平臺系統(tǒng)的穩(wěn)定性這一問題上尋求解決方案?！?/p>