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    肺移植營養(yǎng)不良患者多學(xué)科營養(yǎng)管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用

    2021-09-11 08:43:30丁思妍周海琴史曉芬黃珂瑤裴友是子豪李文銳
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年16期
    關(guān)鍵詞:處方營養(yǎng)康復(fù)

    丁思妍,周海琴,史曉芬,黃珂瑤,裴友,是子豪,李文銳

    終末期肺病屬于嚴(yán)重的消耗性疾病,肺移植患者術(shù)前長期受終末期肺部疾病影響,呼吸負(fù)荷加重,反復(fù)肺部感染,機(jī)體消耗大,精神抑郁,食欲下降,導(dǎo)致移植前營養(yǎng)不良,肺移植前營養(yǎng)不良發(fā)生率20%~70%[1]。肺移植術(shù)前營養(yǎng)不良將增加移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)感染、排異等諸多并發(fā)癥[2]。早期營養(yǎng)干預(yù)可促進(jìn)腸功能恢復(fù),改善免疫和代謝功能,加速肺移植患者康復(fù)[3]。多學(xué)科營養(yǎng)方案應(yīng)用于癌癥患者能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5],但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化肺移植圍術(shù)期多學(xué)科營養(yǎng)干預(yù)方案。鑒此,本研究構(gòu)建肺移植營養(yǎng)不良患者多學(xué)科營養(yǎng)管理方案,應(yīng)用于肺移植營養(yǎng)不良患者,獲得較好效果,報(bào)告如下。

    1 對象與方法

    1.1對象 選擇2018年6月至2020年6月就診于無錫市人民醫(yī)院肺移植中心的肺移植患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index, PNI)<41.15 (PNI>50為正常營養(yǎng)狀態(tài),45~50為輕度營養(yǎng)不良,40~為中度營養(yǎng)不良,<40為嚴(yán)重營養(yǎng)不良[6-7];Kim等[7]將肺移植患者PNI臨界值設(shè)定為41.15,本研究參照該標(biāo)準(zhǔn)劃分營養(yǎng)不良);②年齡≥18歲;③意識清楚,能正常溝通交流;④知情,同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①二次移植者;②存在急性腎衰竭、感染性休克等嚴(yán)重疾病者。按照住院時(shí)間將2018年6月至2019年6月納入的49例營養(yǎng)不良患者作為對照組,2019年7月至2020年6月納入的50例營養(yǎng)不良患者為干預(yù)組,兩組一般資料比較見表1。

    表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

    1.2方法

    對照組采用常規(guī)營養(yǎng)管理方案,患者入院后由責(zé)任護(hù)士采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(NRS2002評分≥3分)由營養(yǎng)師開具營養(yǎng)處方,護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行,并每周測評NRS002、體質(zhì)量及BMI,與營養(yǎng)師協(xié)商調(diào)整營養(yǎng)方案。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科營養(yǎng)管理方案,具體如下。

    1.2.1建立多學(xué)科營養(yǎng)管理小組 多學(xué)科營養(yǎng)管理小組由移植中心護(hù)士長、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師、藥劑師、移植??漆t(yī)生各1名及??谱o(hù)士4名組成。建立營養(yǎng)管理微信群,便于多學(xué)科合作,并鼓勵患者及家屬全程參與。組長由護(hù)士長擔(dān)任,負(fù)責(zé)小組整體督查和指導(dǎo);康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評估患者吞咽功能,指導(dǎo)患者康復(fù)鍛練,評定患者骨骼肌功能及其他康復(fù)指標(biāo);營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)診斷、計(jì)算患者能量消耗及攝入情況,制訂營養(yǎng)處方并動態(tài)調(diào)整;心理治療師評估患者心理狀態(tài)并給予針對性治療;藥劑師協(xié)助醫(yī)生制訂用藥方案和相關(guān)營養(yǎng)癥狀管理;移植??漆t(yī)生負(fù)責(zé)制訂患者的治療方案,營養(yǎng)相關(guān)癥狀管理,監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);護(hù)士負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)和??谱o(hù)理,以及營養(yǎng)評估、建立營養(yǎng)檔案、營養(yǎng)處方實(shí)施、營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測、營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥觀察、運(yùn)動處方有效完成(運(yùn)動項(xiàng)目、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度)。

    1.2.2構(gòu)建營養(yǎng)管理方案并實(shí)施

    采用課題組自制肺移植患者營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷[8],動態(tài)了解患者及家屬的營養(yǎng)知信行情況。以健康教育為基礎(chǔ),根據(jù)知信行得分給予針對性指導(dǎo),基于手術(shù)軌跡將肺移植患者營養(yǎng)管理分為術(shù)前、重癥期(術(shù)后ICU階段)、穩(wěn)定期(轉(zhuǎn)回普通病房階段)3個(gè)階段。根據(jù)知信行水平給予營養(yǎng)知識指導(dǎo)及態(tài)度行為干預(yù),依托移動健康管理平臺,將營養(yǎng)宣教知識要點(diǎn)制作成媒體素材,包括音頻、視頻、圖片、文字、動畫等,上傳至我院肺移植患者居家監(jiān)測管理App[9],指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)。多學(xué)科協(xié)作,根據(jù)患者的營養(yǎng)健康檔案制訂營養(yǎng)管理理想目標(biāo)值及綜合干預(yù)方案,具體措施如下。①運(yùn)動處方的制訂與實(shí)施:康復(fù)治療師根據(jù)患者病情制訂1周運(yùn)動處方并實(shí)施,專科護(hù)士記錄每日運(yùn)動完成情況,康復(fù)治療師根據(jù)患者實(shí)際完成情況及耐受情況調(diào)整運(yùn)動處方。②營養(yǎng)處方的制定與實(shí)施:營養(yǎng)師根據(jù)1周運(yùn)動完成情況確定日常運(yùn)動系數(shù),計(jì)算患者每日總消耗。每日能量總消耗=基礎(chǔ)代謝率×日常運(yùn)動系數(shù)+食物熱效應(yīng)。根據(jù)患者病情選擇合適的三大營養(yǎng)素?cái)z入比,由此計(jì)算各類營養(yǎng)素目標(biāo)需要量,并制訂1周食譜,專科護(hù)士記錄每日食物攝取情況。營養(yǎng)師根據(jù)患者實(shí)際攝入情況及胃腸耐受情況調(diào)整營養(yǎng)處方,有針對性地提供綜合體質(zhì)量管理與肺部康復(fù)相關(guān)的營養(yǎng)管理。③心理狀態(tài)評估與干預(yù):心理咨詢師在術(shù)前及術(shù)后每周對患者進(jìn)行心理測評,了解患者的心理動態(tài),分析患者各類心理問題發(fā)生的原因,并及時(shí)給予針對性干預(yù)。

    1.2.2.1建立營養(yǎng)健康檔案 入院48 h內(nèi)建立個(gè)人營養(yǎng)檔案,包含以下內(nèi)容。①一般資料:患者的生理、心理、體能、風(fēng)俗習(xí)慣、文化水平以及營養(yǎng)知信行調(diào)查等。②疾病資料:既往史、過敏史、手術(shù)外傷史、糖尿病史、現(xiàn)病史。③營養(yǎng)狀況:BMI和實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)(總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。④運(yùn)動功能:三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、豎脊肌橫截面積、手握力、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、呼吸困難評分(modified Medical Research Council,mMRC)、6分鐘步行距離(6-Minute Walk Distance,6MWD)。⑤飲食狀況:當(dāng)前飲食結(jié)構(gòu)、飲食行為、目前影響口服攝入量的癥狀、體質(zhì)量史、增重/減重經(jīng)歷、食物過敏、口服營養(yǎng)補(bǔ)充產(chǎn)品使用情況。

    1.2.2.2術(shù)前期營養(yǎng)管理 根據(jù)肺移植患者營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷[8]知識、態(tài)度、行為評估得分,給予針對性干預(yù)。若知識欠缺,??谱o(hù)士給予相關(guān)營養(yǎng)知識培訓(xùn);若認(rèn)知不到位,專科護(hù)士評估原因,了解患者當(dāng)前想法,幫助其提高認(rèn)知,若患者存在心理問題由心理咨詢師給予心理指導(dǎo);若執(zhí)行力弱或依從性差,??谱o(hù)士給予監(jiān)督指導(dǎo)。營養(yǎng)管理小組幫助患者樹立正確的信念和積極態(tài)度,消除不良飲食習(xí)慣,配合營養(yǎng)管理,達(dá)到營養(yǎng)優(yōu)化目標(biāo)?;隗w質(zhì)量估算能量消耗[104.6~125.52 kJ/(kg·d)]及能量需求,以1.2~2.0 g/(kg·d)估算蛋白質(zhì)需求量。對于肥胖患者,根據(jù)BMI調(diào)整能量需求:BMI 30~50時(shí),能量按46.024~58.576 kJ/(kg·d)估算,蛋白質(zhì)按2.0 g/(kg·d)估算;BMI>50時(shí),能量按92.048~104.6 kJ/(kg·d)估算。營養(yǎng)師和專科醫(yī)生根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù),營養(yǎng)不良患者積極增加能量和蛋白質(zhì)攝入,對癥靜脈補(bǔ)充白蛋白、口服營養(yǎng)粉和飲食攝入優(yōu)質(zhì)蛋白,經(jīng)口攝入不足時(shí)給予鼻飼;對于肥胖肺移植患者實(shí)施減重措施。將BMI調(diào)整至18.5~25.0[10],但并不以BMI單純判定營養(yǎng)狀況,BMI高的患者也可能存在肌少癥,通過肺康復(fù)和營養(yǎng)支持增加患者的肌肉重量(增加合成代謝)。

    1.2.2.3重癥期營養(yǎng)管理 重癥期一般為術(shù)后4~5 d,此階段以腸內(nèi)營養(yǎng)為主,營養(yǎng)師每日使用急性胃腸損傷分級系統(tǒng)評估胃腸功能,I~I(xiàn)I級時(shí)盡早開始滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng),維持機(jī)體功能的最低喂養(yǎng)量,初始劑量為41.84~85.68 kJ/h或不超過2 092 kJ/d,蛋白質(zhì)攝入量1.2~2.0 g/(kg·d)。每日胃腸道耐受性評估,包括有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸、消化道出血等,如存在明顯胃潴留,應(yīng)用胃腸動力藥,可首選經(jīng)空腸管喂養(yǎng)。氣管插管拔除后2 h評估吞咽功能,給予經(jīng)口進(jìn)食,根據(jù)胃腸道耐受性從腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸過渡到全經(jīng)口進(jìn)食。間斷應(yīng)用經(jīng)鼻高流量治療代替無創(chuàng)輔助通氣,以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。落實(shí)營養(yǎng)處方,記錄腸內(nèi)營養(yǎng)量,為防止肺水腫,不過分強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)及追求目標(biāo)量。每日填寫營養(yǎng)管理記錄表。

    1.2.2.4穩(wěn)定期營養(yǎng)管理 穩(wěn)定期保證患者充足的熱量125.52~146.44 kJ/(kg·d)、蛋白質(zhì)1.3~1.5 g/(kg·d)[急性應(yīng)激期可能需要高達(dá)2.0~2.5 g/(kg·d)]、維生素和微量元素,使體質(zhì)量增加到正常范圍,以保障患者傷口愈合、維持免疫功能、降低感染風(fēng)險(xiǎn)和協(xié)助康復(fù)鍛煉[11]。營養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)體情況制訂每日能量需要量及各產(chǎn)能營養(yǎng)供能比例,脂肪占總熱量的35%,若血脂異常采用健康的飲食模式(如低脂飲食),飽和脂肪不超過9%,碳水化合物占45%~65%,肺移植術(shù)后新發(fā)糖尿病患者碳水化合物攝入占45~60%,糖類最多占10%,可采用口服飲食、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)等多種途徑攝入營養(yǎng)。當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食不足時(shí),首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充;若估計(jì)患者超過7 d經(jīng)口攝入無法滿足能量及營養(yǎng)需要量50%,盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),若經(jīng)腸內(nèi)途徑無法滿足能量及營養(yǎng)需求超過7 d,則實(shí)施腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng);若患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,盡早實(shí)施腸外營養(yǎng)。在制訂營養(yǎng)處方時(shí),還需注意各種食物所對應(yīng)的營養(yǎng)素構(gòu)成及比例是否合適,患者能否經(jīng)過機(jī)體的消化吸收和代謝,從而滿足日常生理和活動必需。在平衡膳食基礎(chǔ)上,控制總能量的攝入,保證正氮平衡,以維持理想體質(zhì)量。術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)小組評估確認(rèn)患者無誤吸風(fēng)險(xiǎn)且經(jīng)口可滿足能量及營養(yǎng)需要量,方可拔除胃管,一般為術(shù)后1~2周。在免疫抑制、并發(fā)癥及迷走神經(jīng)損傷等多種因素的作用下,肺移植術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率較高,可直接或間接導(dǎo)致患者移植術(shù)后藥物吸收障礙、營養(yǎng)不良并誘發(fā)慢性移植肺功能障礙,進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[12-13]。穩(wěn)定期以胃腸道并發(fā)癥的觀察與治療,以及營養(yǎng)康復(fù)監(jiān)測為主。監(jiān)督患者每日完成康復(fù)師制定的運(yùn)動處方,詳細(xì)記錄患者經(jīng)口進(jìn)食情況,包括食物名稱、攝入量、烹飪方法、食物狀態(tài),用食物軟件參照食物成分表轉(zhuǎn)化為熱能,每天填寫營養(yǎng)管理記錄表,每周進(jìn)行營養(yǎng)效果評價(jià),包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、骨骼肌功能及相關(guān)康復(fù)指標(biāo),同時(shí)給予家庭照護(hù)、健康生活等健康教育。每周小組進(jìn)行總結(jié)并調(diào)整營養(yǎng)管理方案。

    1.3評價(jià)方法 在干預(yù)前(移植術(shù)前)及干預(yù)后(移植術(shù)后1個(gè)月)分別測量以下指標(biāo)。①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、他克莫司血藥濃度。②營養(yǎng)及骨骼肌功能:三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、豎脊肌橫截面積、手握力、6MWD。③康復(fù)指標(biāo):BMI、FEV1%、呼吸困難程度、BODE指數(shù)。呼吸困難程度采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)[14]評分,為0~4分,評分越高呼吸困難越重。BODE指數(shù)(Body Mass Index,Airflow Obstruction,Dyspnea,and Exercise Capacity Index)[15]是一種綜合評定指數(shù),包括BMI、FEV1%、mMRC、6MWD 4個(gè)指標(biāo),總分0~10分,評分越高綜合狀況越差。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。

    表2 兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    2.2兩組干預(yù)前后營養(yǎng)及骨骼肌功能比較 見表3。

    表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)及骨骼肌功能比較

    2.3兩組氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥數(shù)比較 見表4。

    表4 兩組氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥數(shù)比較 M(P25,P75)

    2.4兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)比較 見表5。

    表5 兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)比較

    3 討論

    3.1多學(xué)科營養(yǎng)管理對肺移植營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響 營養(yǎng)狀況與移植預(yù)后和存活有關(guān),肺移植后營養(yǎng)管理尤其具有挑戰(zhàn)性。廣泛的年齡范圍,基礎(chǔ)疾病的臨床異質(zhì)性,移植前后不同的共病,以及不同BMI和健康生活方式,都影響患者的營養(yǎng)需求,故肺移植患者營養(yǎng)管理應(yīng)建立在全面營養(yǎng)評估的基礎(chǔ)上。本研究將肺移植圍術(shù)期分為3個(gè)階段,每個(gè)階段都有對營養(yǎng)需求產(chǎn)生影響的生理和病理生理變化。術(shù)前糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良;術(shù)后早期存在較高的營養(yǎng)需求以支持吻合口和手術(shù)傷口的愈合過程,更多以保持和優(yōu)化營養(yǎng)儲備,以加強(qiáng)免疫系統(tǒng)有效對抗感染,促進(jìn)參與康復(fù)和恢復(fù)正常的日?;顒?;隨著術(shù)后時(shí)間的延長更多關(guān)注預(yù)防與營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥。曾巧苗等[16]通過實(shí)施多學(xué)科營養(yǎng)管理,有效增加了頭頸部腫瘤患者放療期間24 h能量及蛋白攝入量,減少體質(zhì)量丟失,改善了營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,移植后1個(gè)月干預(yù)組總白蛋白及白蛋白濃度顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01),表明多學(xué)科營養(yǎng)管理有利于改善肺移植營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)??赡芤?yàn)槎鄬W(xué)科營養(yǎng)管理在整個(gè)移植圍術(shù)期發(fā)揮每一位營養(yǎng)管理小組成員的專業(yè)特長,在運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、用藥、治療等方面實(shí)施全面干預(yù),對患者進(jìn)行全面、動態(tài)的評估,如每周根據(jù)患者的病情發(fā)展、營養(yǎng)攝取、康復(fù)消耗重新評估熱量需求,制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃和調(diào)整營養(yǎng)方案,及時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)及攝入量,腸內(nèi)、腸外、口服營養(yǎng)補(bǔ)充多途徑進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。

    3.2多學(xué)科營養(yǎng)管理對肺移植營養(yǎng)不良患者康復(fù)效果的影響 術(shù)后營養(yǎng)不良通過影響免疫細(xì)胞和骨骼肌功能以及受損的傷口愈合影響發(fā)病率和病死率,導(dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[17]。術(shù)前患者由于長時(shí)間臥床休息、炎癥、應(yīng)激、糖皮質(zhì)激素、高消耗加重肌肉萎縮,同時(shí)營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致呼吸儲備有限的患者骨骼肌和呼吸肌的數(shù)量和功能發(fā)生變化。營養(yǎng)改善與患者康復(fù)相輔相成,遵循多學(xué)科營養(yǎng)管理方案,改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài),維持良好的肌肉質(zhì)量,促使患者能夠進(jìn)行肺功能及肢體功能鍛煉,從而達(dá)到快速康復(fù)目的。本研究顯示,移植后1個(gè)月干預(yù)組豎脊肌橫截面積、6MWD、mMRC顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05),表明多學(xué)科營養(yǎng)管理有利于改善肺移植患者的肌肉萎縮程度、運(yùn)動耐力和呼吸困難,促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)干預(yù)組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05),與Lu等[18]的研究結(jié)果一致,表明多學(xué)科營養(yǎng)管理可有效縮短肺移植術(shù)后住院時(shí)間,促進(jìn)患者康復(fù)??赡芤?yàn)槎鄬W(xué)科營養(yǎng)管理通過改善患者營養(yǎng)來增強(qiáng)患者免疫力,提高術(shù)后功能鍛煉依從性,降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn),從而加速康復(fù)進(jìn)程。另外,專科護(hù)士每日記錄患者的運(yùn)動量,康復(fù)治療師根據(jù)記錄數(shù)據(jù)及患者疾病情況、耐受情況實(shí)時(shí)調(diào)整,營養(yǎng)師也會根據(jù)運(yùn)動處方調(diào)整營養(yǎng)處方,使患者消耗與攝入達(dá)到平衡,故能在一定程度上促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

    4 小結(jié)

    本研究構(gòu)建了肺移植術(shù)前營養(yǎng)不良患者的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案,并在肺移植患者中進(jìn)行臨床應(yīng)用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)多學(xué)科營養(yǎng)管理有利于在一定程度上改善營養(yǎng)不良肺移植患者術(shù)后營養(yǎng)狀況,促進(jìn)肺移植患者快速康復(fù)。但本研究為類實(shí)驗(yàn)性研究,觀察時(shí)間較短,兩組部分觀察指標(biāo)干預(yù)后無顯著差異,下一步將設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn),進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)的長期效果。

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