高齡患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理

蔣沐陽

摘 要 隨著全球人口逐步老齡化，近年來高齡已不再是手術(shù)麻醉的禁忌證，高齡患者實施外科手術(shù)的例數(shù)逐步增加，其存在全身重要臟器功能衰退、機體儲備功能下降、合并癥較多、機體代償能力差、病情復(fù)雜危重等特點。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢，受腹腔鏡手術(shù)時間、CO2氣腹及特殊體位的影響，手術(shù)和麻醉中容易發(fā)生呼吸、循環(huán)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)障礙以及內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率明顯增加，給高齡患者行腹腔鏡手術(shù)和麻醉風(fēng)險明顯增加，圍術(shù)期病死率亦顯著增加，麻醉具有其特殊性。本文就高齡老年患者腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及評估、麻醉用藥、麻醉實施、麻醉監(jiān)測、麻醉管理和術(shù)后蘇醒等麻醉方面進行綜述。

關(guān)鍵詞 高齡患者 麻醉 腹腔鏡

中圖分類號：R614 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.09.065

Abstract As the global population gradually ages， old age was no longer a contraindication to surgical anesthesia in recent years. The elderly patients have the characteristics of systemic vital organ dysfunction， declining body reserve function， poor compensatory capacity of the body， and complex and critical illnesses. So anesthesiologists should pay more attention to anesthesia management in elderly patients undergoing surgery. Laparoscopic surgery was a surgical minimally invasive surgery. It was an inevitable trend in the future development of surgical methods. The number of elderly patients undergoing minimally invasive surgery was increasing year by year. When laparoscopic surgery is performed， the effects of CO2 pneumoperitoneum time and special position on anesthesia were prone to respiratory， circulatory， nervous system and internal environmental disorders. Therefore， in elderly patients undergoing laparoscopic surgery， the risk of anesthesia was increased， postoperative complications and perioperative mortality also increased. This review describes the preoperative preparation and assessment of laparoscopic surgery for elderly patients， and their anesthesia induction， anesthesia monitoring， anesthesia management， and postoperative recovery.

Keywords elderly patients； anesthesia； laparoscopic surgery

高齡手術(shù)患者存在全身重要臟器功能衰退、機體儲備功能下降、合并癥較多（合并心肺腦等系統(tǒng)性疾病）、代償能力差、病情復(fù)雜危重等特點，手術(shù)和麻醉風(fēng)險明顯增加，因而圍術(shù)期病死率亦顯著增加。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、愈后快的特點，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢，高齡患者手術(shù)和麻醉中容易發(fā)生容易發(fā)生多系統(tǒng)功能障礙及內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險與病死率顯著增加。因此年齡大于75歲的高齡患者行腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理更具特殊性，需要值得引起關(guān)注。[1-6]

因而對于需要進行腹腔鏡手術(shù)的高齡患者麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對其全身狀況進行綜合評估，對病人的生理及病理改變有較深入的了解，了解其全身狀況和合并癥，認(rèn)真評估重要臟器的功能，應(yīng)根據(jù)患者的特點做好充分的術(shù)前評估與準(zhǔn)備，制定相應(yīng)合理的麻醉方案，謹(jǐn)慎選擇麻醉方法及用藥，加強術(shù)中監(jiān)測，提高手術(shù)的安全性，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1 術(shù)前評估和準(zhǔn)備

高齡患者手術(shù)的風(fēng)險較高，應(yīng)該積極術(shù)前病情評估，良好的的術(shù)前訪視和評估可充分了解患者的情況，初步判定患者術(shù)前潛在的麻醉風(fēng)險。

1.1 心理準(zhǔn)備

高齡患者術(shù)前多懷有悲觀心理，往往喪失對手術(shù)成功的信心，在渴望得到治療的同時，也希望得到醫(yī)護人員及家屬的關(guān)心。因此，讓患者大致了解麻醉的過程，對患者存在的疑問進行恰當(dāng)?shù)慕庾x，可使患者消除緊張恐懼心理，建立起醫(yī)患之間的安全感和信任感。

1.2 主要合并癥的準(zhǔn)備及術(shù)中處理

（1）高血壓：術(shù)前應(yīng)控制血壓穩(wěn)定，降壓藥持續(xù)到術(shù)晨，麻醉過程中血壓控制在患者平時血壓？0%。（2）冠心病：對于近3個月發(fā)生過心絞痛癥狀的患者，應(yīng)常規(guī)行ECG、心臟彩超、冠脈造影等檢查；對于沒有明確的心絞痛癥狀，冠心病用藥應(yīng)持續(xù)到術(shù)晨。術(shù)中加強血液動力學(xué)監(jiān)測，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，心率需控制小?0次/分，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖ST段改變以及血液動力學(xué)變化，盡量維持心肌的氧供需平衡，必要時可給予硝酸酯類藥物等緩解冠脈痙攣的藥物，如血液動力學(xué)不穩(wěn)定可使用血管活性藥物。（3）呼吸系統(tǒng)疾?。盒g(shù)前應(yīng)進行充分的呼吸道準(zhǔn)備，如戒煙、呼吸功能鍛煉、霧化吸入、使用支氣管擴張藥物等。如合并COPD的患者術(shù)中需加強呼吸道管理，維持氣道通暢，及時清理氣道分泌物，必要時給予藥物抑制氣道分泌物的產(chǎn)生，術(shù)中應(yīng)確保氣管導(dǎo)管、雙腔插管在合適位置，維持合理的機械通氣，密切監(jiān)測SPO2、PetCO2及氣道壓力變化，根據(jù)血氣結(jié)果及病情變化及時調(diào)整好呼吸參數(shù)。（4）腦梗死：術(shù)前應(yīng)充分評估腦梗的病變情況，明確是否合并意識障礙、肢體活動受限等并發(fā)癥，既往是否服用抗血小板藥，術(shù)前應(yīng)停用1-2周，術(shù)中應(yīng)盡量維持血壓穩(wěn)定，避免長時間低血壓引起的腦血管灌注不足，甚至可能加重腦血管病變，腦梗死合并高血壓的患者盡量維持較高的收縮壓，并加強大腦功能的監(jiān)測及保護，密切觀察瞳孔的變化。（5） 糖尿?。菏中g(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)盡量維持血糖穩(wěn)定，術(shù)中需定期監(jiān)測血糖，將血糖維持在11.1mmol/L以下，防止低血糖的發(fā)生。[7]

1.3 術(shù)前禁食

嚴(yán)格禁食：麻醉前禁食固體食物6～8小時，其中含脂肪較高的食物需禁食8小時，含脂肪較少的食物需禁食6小時，禁飲2小時。

1.4 其他評估

氣道的評估：口腔、牙齒、頸部活動度等是否存在困難氣道，全身情況的評估：肝腎功能、凝血功能、是否貧血、是否需要術(shù)前輸血等。

2 麻醉前用藥

針對高齡患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用影響神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)的藥物如抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，因為此類藥物容易引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙。建議使用鎮(zhèn)靜藥物 2腎上腺素能受體激動劑右美托咪啶，其具有中樞性抗交感作用，對呼吸無抑制，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對腦有保護作用，有研究表明右美托咪定不僅可預(yù)防老年癡呆病人術(shù)后躁動，還可明顯縮短術(shù)后譫妄的時間、減輕臨床癥狀。[8]

超前鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛：特耐或凱紛或舒芬（在麻醉之前），可有效地減少應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后的急、慢性疼痛，為術(shù)后早期認(rèn)知功能康復(fù)提供了有利條件。

3 麻醉用藥原則

高齡患者的藥物蛋白結(jié)合率低，血藥濃度較高，因而用藥劑量應(yīng)當(dāng)減少。故應(yīng)盡可能選擇對呼吸-循環(huán)系統(tǒng)影響相對較小、作用時間較短、更容易調(diào)控的麻醉藥物，從而使得患者術(shù)后盡快蘇醒。[7]高齡患者通常對麻醉藥更敏感，因此，在手術(shù)過程中應(yīng)小劑量分次試探性給藥，延長給藥間隔，盡量做到個體化用藥。

4 麻醉中監(jiān)測

（1）循環(huán)監(jiān)測：心電圖監(jiān)測（II、V5），有創(chuàng)動脈血壓（實時監(jiān)測）、中心靜脈壓（持續(xù)監(jiān)測）、CI等，其中有創(chuàng)動脈穿刺、中心靜脈穿刺均應(yīng)該在B超引導(dǎo)下穿刺，可視化且損傷小，對老年病人刺激小。

（2）呼吸監(jiān)測：SPO2 、呼氣末CO2、血氣分析等。

（3）體溫檢測：鼻咽及肛門溫度監(jiān)測。

（4）麻醉深度監(jiān)測：腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。

（5）排尿監(jiān)測：排尿情況不僅僅反映腎臟本身的灌注及功能，也是心排血量和全身灌注是否充分的一個指標(biāo)。每小時尿量應(yīng)在1ml/kg/h以上。

（6）床旁凝血功能監(jiān)測：首先高齡患者容易發(fā)生血栓，抗凝系統(tǒng)減弱，血液粘度高，輸入晶體液及膠體液可使血液稀釋的同時也使血液中凝血因子不同稀釋，影響凝血功能。需值得注意的是過度擴容可導(dǎo)致血液過度稀釋，進而血小板計數(shù)降低，PT延長和纖溶增加，從而出現(xiàn)凝血功能障礙。

5 超聲技術(shù)在血管穿刺置管中的應(yīng)用

隨著可視化技術(shù)在麻醉學(xué)中的快速發(fā)展，超聲已經(jīng)成為臨床麻醉研究的熱點之一。超聲獨特的無創(chuàng)性、實時性、可視性以及可重復(fù)性等特點，為臨床麻醉提供精確的數(shù)據(jù)和豐富的手段，對醫(yī)療效率和質(zhì)量的提高起到很大的推動作用。[9]

與傳統(tǒng)穿刺方式相比，超聲引導(dǎo)下的動靜脈穿刺置管技術(shù)可提高各種穿刺的成功率，避免反復(fù)操作造成的局部組織損傷，大大減少穿刺并發(fā)癥。由于高齡患者血管彈性差，且個體血管變異性大，超聲引導(dǎo)下的動靜脈穿刺較傳統(tǒng)的體表定位盲穿法更加迅速、準(zhǔn)確，安全又高效，在高齡患者應(yīng)用有必要成為首選。[9]

6 麻醉管理

（1）循環(huán)管理：循環(huán)三要素：血壓、心率、容量=組織灌注，首先組織灌注正常依賴血壓平穩(wěn)，血壓過低或過高都不好，術(shù)中最好維持在術(shù)前基線水平；其次，維持心肌氧供需平衡：心率，血壓升高、心率過快， 可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心律失常。術(shù)中容量需實施個體化目標(biāo)導(dǎo)向液體策略，[10]根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、出入量、膠體滲透壓等指導(dǎo)補液，防止容量輸注負荷。

（2）呼吸管理：老年人常伴有肺功能障礙，采用常規(guī)潮氣量通氣（8-12ml/kg）在短期內(nèi)就可使得老年人肺順應(yīng)性下降，單純提高氣道壓力并不能夠有效地改善氧合和防治肺萎陷，應(yīng)實施保護性機械通氣模式：小潮氣量（6-8ml/Kg）模式可降低氣道壓力，從而減輕氣道機械損傷及肺部炎癥性反應(yīng)，同時給予適當(dāng)?shù)腜EEP（5-8cmH2O）可以保持肺泡的開放狀態(tài)，減輕肺泡萎陷，每隔30-60分鐘需監(jiān)測血氣分析，及時調(diào)整呼吸參數(shù)。通過改變機械通氣的潮氣量及呼吸頻率可以降低氣道峰壓，通過過度通氣及減少手術(shù)時間可使呼氣末CO2降低至正常范圍。[11-15]

（3）體溫管理：高齡患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的衰退，術(shù)中容易發(fā)生低體溫。低體溫不良后果：①增加心血管不良事件：26-28℃易室顫；②損害免疫功能，術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加；③加重蛋白消耗，傷口愈合延遲；④影響凝血功能，導(dǎo)致出血增加；⑤術(shù)后蘇醒延遲：肌松藥和麻醉藥的代謝和排泄延長；⑥寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗，所以術(shù)中體溫可通過調(diào)節(jié)室溫、液體輸液加溫儀、主動加溫溫毯儀來充氣加溫穩(wěn)定、有效等維持體溫。

（4）麻醉深度管理： 監(jiān)測術(shù)中麻醉深度，避免麻醉過深或過淺，調(diào)節(jié)異丙酚的劑量使麻醉深度控制在50-60之間，改善患者中長期預(yù)后。利用BIS監(jiān)測技術(shù)可使麻醉復(fù)蘇藥物用量減少，術(shù)后清醒時間及拔管時間縮短，有利于降低患者返流、誤吸發(fā)生的幾率，有利于提高高齡患者麻醉安全性，促進術(shù)后康復(fù)。[16]

（5）液體管理：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）[10]是由多種容量管理方法衍生而來的新策略，以既定目標(biāo)指導(dǎo)輸液，采用準(zhǔn)確、實時、連續(xù)的監(jiān)測手段，最大限度地維持機體有效循環(huán)血容量，保證組織器官灌注等，被證實可減少圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間及改善疾病預(yù)后。因此，實施GDFT成為近年來容量治療領(lǐng)域探索的熱點。

（6）氣腹所致變化及管理：目前臨床最為常用的氣腹氣源為CO2，CO2氣腹使得腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降；CO2吸收過多可導(dǎo)致高碳酸血癥、血管擴張、代謝增加以及容易恢復(fù)自主呼吸等。心輸出量減少與腹腔內(nèi)壓力成正比，由于高腹壓致靜脈回流減少，在臨床常用腹腔壓力條件下，心輸出量下降。適當(dāng)?shù)臄U容可以減少氣腹引起的靜脈回流和心排出量下降。氣腹和體位（特別是截石位）對顱內(nèi)壓和神經(jīng)系統(tǒng)的影響是麻醉管理中另一值得關(guān)注的問題。[17]

7 術(shù)后蘇醒

高齡患者代謝緩慢，麻醉藥物作用時間長，合并癥多；全麻術(shù)后容易發(fā)生低溫、高血壓、蘇醒延遲等狀況，[18]同時容易出現(xiàn)躁動、寒戰(zhàn)，應(yīng)當(dāng)提高室溫，做有效保暖，及時動脈血氣、血糖監(jiān)測，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，避免煩躁等不良反應(yīng)，不必常規(guī)使用新斯的明+阿托品拮抗肌松；高齡患者全麻后容易發(fā)生呼吸道梗阻，拔管時間應(yīng)延后，完全清醒、肌力恢復(fù)方可拔除氣管導(dǎo)管，拔管后應(yīng)迅速給予患者低枕側(cè)臥位，高流量面罩吸氧，同時喊叫病人令其保持覺醒狀態(tài)。

8 總結(jié)

高齡患者行腹腔鏡手術(shù)麻醉需要進行充分的術(shù)前評估。在滿足臨床需求的前提下盡量優(yōu)化麻醉方法的選擇，酌情減少麻醉藥用量，盡量選擇對呼吸-循環(huán)系統(tǒng)影響小，作用時間相對較短，容易調(diào)控的麻醉藥物，避免嘗試新的麻醉藥物及使用不熟練掌握的技術(shù)，延長給藥間隔，個體化用藥。操作要求動作輕柔緩慢減少損傷，麻醉期間完善各種監(jiān)測，提高麻醉管理質(zhì)量，盡可能的減少麻醉并發(fā)癥，同時需要協(xié)調(diào)多個系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境的平衡，為良好的麻醉管理提供及時準(zhǔn)確的客觀參數(shù)，降低手術(shù)麻醉風(fēng)險。綜上所述，年齡大于75歲的高齡患者行腹腔鏡手術(shù)的麻醉風(fēng)險明顯增加，術(shù)前應(yīng)充分評估病情、合理治療合并癥、調(diào)整重要臟器功能狀態(tài)、選擇合適的麻醉藥物和方法、加強重要臟器功能監(jiān)測和麻醉管理，可顯著提高麻醉的安全性，大大降低并發(fā)癥和病死率，值得大家廣泛關(guān)注和探討。

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