中西醫(yī)結(jié)合治療與護理干預(yù)老年腎虛血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

沈明霞，阮文斌

安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉 313300

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)好發(fā)于中老年患者，主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大以及活動受限等為特征，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。臨床治療目的主要以減少殘疾、控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能以及提高患者的生活質(zhì)量為主。由于KOA的病因病機復(fù)雜、病程長，單純手術(shù)、西藥干預(yù)總體效果欠佳[2]。KOA歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痹、膝痛等疾病范疇，在老年人機體日漸衰老過程中，肝腎出現(xiàn)虧虛而筋骨失養(yǎng)，加之外邪、慢性勞損等因素造成瘀血內(nèi)阻、脈絡(luò)瘀滯，引起KOA相應(yīng)癥狀[3]。補腎活血榮筋湯是在獨活寄生湯基礎(chǔ)上加減化裁而成，具有補益肝腎、散寒化濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。在減輕KOA患者病痛、促進康復(fù)的同時預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展是護理的主要任務(wù)，采用辨證施護、中醫(yī)特色療法護理、中醫(yī)對癥護理、健康宣教等護理措施對促進KOA恢復(fù)起到了積極的作用[4]。本研究觀察補腎活血榮筋湯內(nèi)服配合中醫(yī)特色護理技術(shù)干預(yù)老年腎虛血瘀型KOA患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2016年1月—2017年12月骨科門診治療的100例KOA患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為醫(yī)-護組和對照組各50例。對照組男28例，女22例；年齡61～70歲，平均(65.55±7.79)歲；病程2～5年，平均(3.23±0.75)年；左膝21例，右膝29例。醫(yī)-護組男26例，女24例；年齡60～70歲，平均(64.90±7.56)歲；病程2～6年，平均(3.05±0.71)年；左膝22例，右膝28例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]擬定：①近1月大部分時間存在膝關(guān)節(jié)痛；②膝關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦感；③晨僵時間少于30 min；④年齡≥38歲；⑤關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞數(shù)量＜2 000個/mL。⑥X線片(站立或負(fù)重位)示：關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。KOA確診條件：具備①、②、③或①、②、③、④或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥：關(guān)節(jié)腫脹刺痛，拒按，痛有定處，關(guān)節(jié)活動不利；次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 滿足KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～70歲；近1月未采用過中醫(yī)治療或服用過中藥治療；同意本治療方案，簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 過敏體質(zhì)；伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病；伴心腦血管、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病或精神疾??；伴糖尿病晚期、代謝性骨病、梅毒性神經(jīng)病等影響關(guān)節(jié)的疾病。

2 治療方法

2組均進行基礎(chǔ)治療：鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大清江制藥有限公司)，每次口服750 mg，每天1次，連續(xù)服用8周。玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)內(nèi)注射：膝關(guān)節(jié)周圍常規(guī)消毒，選擇髕韌帶外側(cè)緣為穿刺點，垂直皮膚向股骨內(nèi)側(cè)髁方向刺入，確認(rèn)針頭進入關(guān)節(jié)腔后，注入玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥股份有限公司)，每次2.5 mL，每周1次，共4次。4周后不需再注射。補腎活血榮筋湯內(nèi)服，處方：桑寄生30 g，秦艽、白芍、接骨木、豨薟草各15 g，獨活、烏梢蛇各12 g，杜仲、川牛膝、防風(fēng)、桂心、露蜂房、絡(luò)石藤、九里香各10 g，甘草9 g，細(xì)辛3 g。每天1劑，水煎煮分2次服。每周復(fù)診1次，連續(xù)服用8周。

2.1 對照組 不予任何護理措施。

2.2 醫(yī)-護組 給予中醫(yī)特色護理干預(yù)：①食療指導(dǎo)：針對腎虛血瘀證的特點，囑患者采用熟地黃、杜仲、枸杞子、黨參、當(dāng)歸、三七、山藥等煲豬骨、雞湯等，偏腎虛者適當(dāng)食用牛、羊肉等溫補之品，如當(dāng)歸生姜羊肉湯，多食富含鈣、維生素、礦物質(zhì)、熱量及低脂類食物，補充機體與骨骼所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進修復(fù)。②疼痛、腫脹護理：采用中藥熏洗(在門診開展，患者每天復(fù)診接受治療)，處方：艾葉、海風(fēng)藤、豨薟草、兩面針、威靈仙、雷公藤和路路通各30 g，常規(guī)煎煮以上藥物30 min，取藥液先熏、后洗。注意避免燙傷，熏洗過程患者若有心慌、胸悶、眩暈等癥狀應(yīng)立刻停止熏洗。熏洗完畢后及時擦干藥液，注意保溫，避免受涼。連續(xù)7天為1療程，根據(jù)患者情況進行1～2療程。③生活起居護理：患者回家自行操作。腫、痛明顯者要臥床休息，注意避免關(guān)節(jié)負(fù)重；腫、痛減輕后要適當(dāng)活動，使筋脈氣血通暢，腫、痛可進一步緩解；避免久坐、久站和過度的行走。陰冷天氣、陰雨季節(jié)要注意保暖，可采用護膝設(shè)備。功能康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進，在骨科醫(yī)生的指導(dǎo)下先行股四頭肌舒張鍛煉，繼之行屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，最后行耐力運動訓(xùn)練。

2組均觀察8周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表[6]：包含疼痛項目5個、僵硬項目2個以及日常生活受限項目17個，每個項目設(shè)5個等級：無(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，嚴(yán)重(4分)；分值越低，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。治療前后各評價1次。②疼痛評分：運用視覺模擬評分法(VAS)[7]于治療前及治療后4、8周行評價，用一條長約10 mm的游動標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示劇烈的疼痛。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理本研究所得數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定。臨床治愈：關(guān)節(jié)活動正常，疼痛、腫脹等癥狀消失，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少＞95%。顯效：關(guān)節(jié)功能基本正常，能參與工作和日?；顒?，疼痛、腫脹等癥狀基本消失，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少70%～95%。有效：關(guān)節(jié)活動輕度受限，參與工作和日?；顒拥哪芰τ兴纳?，疼痛、腫脹等癥狀基本消失，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少30%～69%。無效：關(guān)節(jié)功能和癥狀均無改善，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療后，醫(yī)-護組總有效率為98.00%，高于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表2。治療后，2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒邮芟拊u分均較治療前降低(P＜0.01)；醫(yī)-護組各項評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較(±s)分

表2 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較(±s)分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n醫(yī)-護組5 0 5 0 5 0 5 0時 間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)疼痛9.8 8±1.1 5 3.7 3±0.4 5①9.9 5±1.1 3 2.6 1±0.2 9①②關(guān)節(jié)僵硬4.8 3±0.5 4 2.3 1±0.2 6①4.9 1±0.5 7 1.0 6±0.1 5①②日?；顒邮芟? 6.1 8±5.5 8 2 0.3 5±2.7 8①4 6.3 5±5.7 1 1 4.9 8±1.8 6①②

4.4 2組治療前后疼痛VAS評分比較 見表3。治療4、8周，2組VAS評分均較治療前下降(P＜0.01)；醫(yī)-護組VAS評分均低于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后疼痛VAS評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后疼痛VAS評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組同期比較，②P＜0.01

組 別對照組醫(yī)-護組n 5 0 5 0治療前7.0 5±0.8 2 7.1 2±0.8 5治療4周4.7 1±0.7 2①3.9 8±0.7 4①②治療8周3.3 0±0.6 8①2.0 8±0.5 5①②

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋骨與肝、腎的關(guān)系最為密切。肝主筋，主藏血；腎主骨，主生髓。隨著年齡增長，肝腎逐漸虧虛，會出現(xiàn)肝血、腎精、氣血不足，故老年人存在筋骨不固、筋骨失養(yǎng)及正氣不足等虧虛體質(zhì)，若風(fēng)寒濕邪乘虛而入，客于關(guān)節(jié)筋骨，使經(jīng)脈閉阻，會導(dǎo)致局部氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病[9]?！稄埵厢t(yī)通》記載：“膝者筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》云：“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也?！笨梢婐鲅仁荎OA的病因，也是其病理產(chǎn)物。因此KOA老年患者多以肝腎虧虛為本、氣滯血瘀為標(biāo)，臨床治療當(dāng)補肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛，兼顧活血化瘀[1]。

補腎活血榮筋湯方中桑寄生、杜仲、川牛膝補益肝腎、強壯筋骨，且桑寄生兼可祛風(fēng)濕，川牛膝能活血以通利肢節(jié)筋脈；獨活善治伏風(fēng)，除久痹，且性善下行；細(xì)辛入腎經(jīng)，長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，又除經(jīng)絡(luò)留濕；秦艽祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)；桂心溫經(jīng)散寒，通利血脈；防風(fēng)祛一身之風(fēng)而勝濕；接骨木接骨續(xù)傷、活血止痛；九里香行氣止痛、活血散瘀、祛風(fēng)除濕；白芍與甘草能柔肝緩急以助舒筋；露蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡(luò)石藤柔筋活血、緩急止痛。全方以補益肝腎、祛風(fēng)寒濕邪為主，兼活血化瘀、通絡(luò)止痛。由于KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)障礙，單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉往往效果不明顯，本研究考慮到補腎活血榮筋湯能改善膝關(guān)節(jié)的局部微循環(huán)，從而促進玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)的均勻分布及被有效吸收、利用。

KOA的治療方法雖然多，但均無特定療效，無法根治本病，不少患者由于護理方法不當(dāng)和忽略康復(fù)保健，常常出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)或加重。有聚類分析的結(jié)果顯示，情志護理、飲食護理、起居護理、功能恢復(fù)鍛煉等是中醫(yī)針對本病的特色護理措施，在減輕KOA癥狀、促進功能恢復(fù)和改善生活質(zhì)量方面有一定的優(yōu)勢[10]。本研究所采用的中醫(yī)特色護理措施除了有針對腎虛血瘀證的飲食指導(dǎo)和起居調(diào)護外，還針對臨床最突出的腫、痛采取了中藥熏洗，方中艾葉溫經(jīng)散寒、化濕止痛，豨薟草、海風(fēng)藤通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，雷公藤、兩面針、威靈仙活血通絡(luò)、止痛消腫，路路通祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)。熏蒸可使藥物的有效成分通過開泄的腠理以溫?zé)嶂χ边_(dá)病所，通過藥、熱的協(xié)同作用加速血液、淋巴液的循環(huán)，達(dá)到消腫止痛的目的[11]。食療指導(dǎo)除了建議患者攝入可以促進骨代謝的營養(yǎng)物質(zhì)外，還針對腎虛血瘀證的特點，給予藥膳指導(dǎo)。熟地黃可補血滋陰，益精填髓，杜仲、枸杞子補肝腎、強筋骨、補虛益精，黨參健脾益氣，當(dāng)歸、三七補血活血，山藥健脾養(yǎng)胃，補腎澀精。藥食同源，可輔助治療，提高療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，醫(yī)-護組總有效率高于對照組(P＜0.05)，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒邮芟?評分與治療4、8周的VAS評分均低于對照組(P＜0.01)，提示以基礎(chǔ)治療聯(lián)合補腎活血榮筋湯內(nèi)服，配合中醫(yī)特色護理措施干預(yù)老年腎虛血瘀型KOA患者臨床療效明顯，值得在臨床上使用。