中醫(yī)康復(fù)治療腦梗死后吞咽障礙臨床觀察

張迎梅，曹結(jié)卿，胡采霞

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

腦梗死是由于腦栓塞或腦動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，引起腦動(dòng)脈供血減少，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血缺氧性損害[1]。腦梗死是腦卒中的主要類(lèi)型，約占70%，已經(jīng)成為我國(guó)居民致死致殘的首要病因[2～3]。吞咽障礙是腦梗死后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)30%～78%[4]。腦梗死后吞咽功能障礙可以導(dǎo)致誤吸發(fā)生吸入性肺炎，進(jìn)食困難發(fā)生電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，成為腦梗死后期主要死亡原因[5]。據(jù)調(diào)查，約34%腦梗死患者死于吸入性肺炎[6]。吞咽障礙還可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，影響其身心健康，降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，改善腦梗死患者的吞咽功能對(duì)提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后具有一定的意義[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦梗死后吞咽障礙主要以康復(fù)鍛煉、手術(shù)為主，尚缺乏特效藥物。針灸、穴位按摩、穴位貼敷等中醫(yī)康復(fù)方法對(duì)治療吞咽障礙具有良好的療效，可以改善吞咽功能。本研究擬探討中醫(yī)康復(fù)治療腦梗死后吞咽障礙的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]，所有患者均經(jīng)頭顱CT和MRI檢查明確病灶在延髓。②吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《吞咽障礙評(píng)估與治療》[8]為依據(jù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～75歲；②符合腦梗死和吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，可以配合治療；④洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分＞3分者；⑤吞咽造影檢查法(VFSS法)評(píng)分＜9分者；⑥病程15天～3月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜40歲或＞75歲；②生命體征不平穩(wěn)，意識(shí)不清；③合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、急性心肌梗死、重癥肺炎、腦疝、出血性腦梗死、顱腦腫瘤者；④有嚴(yán)重失語(yǔ)、失用、視聽(tīng)障礙等妨礙評(píng)估進(jìn)行的軀體功能缺陷；⑤真性球麻痹者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 回顧性分析2016年6月—2018年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院部及門(mén)診收治的腦梗死后吞咽功能障礙患者，共96例。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組48例，男31例，女17例；年齡46～75歲，平均(54.24±13.65)歲；病程21～90天，平均(41.25±12.68)天；其中輕度吞咽障礙12例，中度吞咽障礙26例，重度吞咽障礙10例。中醫(yī)康復(fù)組48例，男29例，女19例；年齡45～76歲，平均(53.84±12.71)歲；病程20～82天，平均(39.87±14.85)天；其中輕度吞咽障礙10例，中度吞咽障礙27例，重度吞咽障礙11例。2組性別、年齡、病程、吞咽障礙程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)干預(yù) (1)基礎(chǔ)治療：所有患者均參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]給予腦梗死二級(jí)預(yù)防方案：①降壓：個(gè)體化降壓治療，使血壓控制在140/90 mmHg以下；②調(diào)脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)，每次20 mg，每天1次，口服；③控制血糖：視具體情況選擇口服降糖藥或胰島素將血糖控制于正常范圍(3.9～6.1 mmol/L)；④抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130083］，每次75 mg，每天1次，口服；⑤補(bǔ)充葉酸：葉酸片(北京北大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064208)，每次0.4 mg，每天1次，口服；⑥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：依達(dá)拉奉(南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050280)，每次30 mg，加入100 mL生理鹽水中，靜脈滴注，每天2次。(2)基礎(chǔ)護(hù)理：所有患者均給與基礎(chǔ)護(hù)理：①心理護(hù)理：腦梗死后吞咽障礙患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮或厭食等情緒，護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，詳細(xì)向患者解釋疾病的起因及治療，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持客觀、開(kāi)朗的情緒。②鼻飼護(hù)理：中重度吞咽障礙患者給予留置胃管，流質(zhì)飲食，溫度38℃，以防燙傷黏膜；鼻飼量從少量開(kāi)始，逐漸增加，最高每次鼻飼量不超過(guò)200 mL，鼻飼速度不宜過(guò)快，15～20 min內(nèi)鼻飼完畢；待患者吞咽功能改善后拔除胃管；③口腔護(hù)理：吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食容易遺留食物殘?jiān)捅秋曔M(jìn)食者均給予口腔護(hù)理，生理鹽水清潔口腔，每天3次。

2.2 對(duì)照組 所有患者給予吞咽功能鍛煉：①唇部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：雙唇含壓舌板，輕拉壓舌板行唇阻抗訓(xùn)練，維持5 s后放松，重復(fù)10次。②舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌前、兩側(cè)口角伸，舌頂上鄂、卷舌、舔唇1周，每次20 s，重復(fù)10次。③面部肌肉訓(xùn)練：張口至最大，下頜部左右移動(dòng)，鼓腮，吸允，吹氣等動(dòng)作，每次20 s，重復(fù)10次。④呼吸道訓(xùn)練：深吸氣5 s后咳嗽，再呼氣，每次重復(fù)5 min，每天10次。⑤攝食訓(xùn)練：端坐位或仰臥位30°，頭居中，頸部稍前傾，從糊狀或黏稠食物如豆腐腦或蒸雞蛋，過(guò)渡到軟質(zhì)食物，最后為流質(zhì)或普食。從少量5～6 mL過(guò)渡到10～20 mL。從健側(cè)舌頭后部進(jìn)食，囑患者反復(fù)吞咽，以利于食物重復(fù)進(jìn)入食道。⑥Shaker訓(xùn)練：仰臥位，肩部緊貼床面，抬頭看足尖，維持1 min后放松，每組20次，每天3組。⑦M(jìn)endeisohn訓(xùn)練：吞咽唾液時(shí)，感覺(jué)有喉部上提時(shí)保持喉上提的位置數(shù)3～5 s，每組20次，每天3組。共治療4周后評(píng)估療效。

2.3 中醫(yī)康復(fù)組 所有患者在基礎(chǔ)治療、護(hù)理和對(duì)照組吞咽鍛煉的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)康復(fù)治療：(1)中藥離子導(dǎo)入治療：①穴位：風(fēng)府、廉泉。②電極板位置：正極-風(fēng)府，負(fù)極-廉泉。③中藥：丹紅注射液(菏澤步長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)。④操作方法：仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，抽取丹紅注射液4 mL浸潤(rùn)藥墊后，放置于上述穴位，將正極置于風(fēng)府，負(fù)極置于廉泉，選擇超聲中頻：800 kHz，超聲強(qiáng)度以患者能耐受為度。每次20 min，每天2次。(2)穴位按摩：①穴位：廉泉、翳風(fēng)、天突、風(fēng)池、風(fēng)府；②操作方法：用一指禪推法、揉法、按法，以出現(xiàn)咽喉、舌根麻脹，吞咽動(dòng)作，耳后及后頭部出現(xiàn)酸脹熱感為佳，以不引起患側(cè)肌肉痙攣、健側(cè)肌肉過(guò)度收縮為度，每天1次，每穴按摩約5 min。(3)中藥藥棒咽部刺激：①藥物：白僵蠶、石菖蒲、膽南星各10 g，加水煎煮至50 mL；冰片0.3 g，麝香0.1 g，研末后溶于5 mL白酒，與藥液混和。低溫冷凍保存?zhèn)溆?。②操作方法：用棉簽蘸取藥汁后依次在兩?cè)軟腭弓、舌根后部、咽喉壁緩慢滑動(dòng)，同時(shí)囑患者配合完成吞咽動(dòng)作，重復(fù)6次。共治療4周后評(píng)估療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組臨床療效。②飲水試驗(yàn)(Water swallowing test，WST)[10]：根據(jù)飲水情況分為5級(jí)，級(jí)別越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。③標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(Standardized swallowing assessment，SSA)積分[11]：采用3步法評(píng)估吞咽功能，最低分18分，最高分46分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差。④吞咽造影檢查法(Videofiuoroscopic Swallowing Study，VFSS 法)評(píng)分[12]：將吞咽造影檢查轉(zhuǎn)化為評(píng)分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越好。⑤生活質(zhì)量(CQOLI-74)評(píng)分[13]：該量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，則生活質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9]擬定。痊愈：WST評(píng)定1級(jí)，吞咽障礙基本消失。顯效：WST試驗(yàn)提高至少2級(jí)，吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)。有效：WST試驗(yàn)提高1級(jí)，吞咽障礙有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效：WST試驗(yàn)無(wú)改變，吞咽障礙無(wú)好轉(zhuǎn)。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，總有效率中醫(yī)康復(fù)組97.92%，明顯優(yōu)于對(duì)照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組SSA、VFSS、CQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，2組SSA評(píng)分均較前治療前降低，VFSS、CQOLI-74評(píng)分均較治療前升高，且中醫(yī)康復(fù)組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組WST分級(jí)情況比較 見(jiàn)表3。治療后，2組WST分級(jí)均較治療前改善，且中醫(yī)康復(fù)組WST分級(jí)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率等比較 對(duì)照組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良5例，吸入性肺炎4例，電解質(zhì)紊亂6例，其并發(fā)癥發(fā)生15例，占31.25%；中醫(yī)康復(fù)組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良2例，吸入性肺炎1例，電解質(zhì)紊亂2例，其并發(fā)癥發(fā)生5例，占10.42%，中醫(yī)康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組SSA、VFSS、CQOLI-74評(píng)分比較(±s，n=48)分

表2 2組SSA、VFSS、CQOLI-74評(píng)分比較(±s，n=48)分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

S S A V F S S C Q O L I-7 4組 別對(duì)照組中醫(yī)康復(fù)組治療前3 1.2 5±6.5 4 3 2.7 4±8.1 6治療后2 3.8 7±7.3 4①1 9.3 4±6.1 3①②治療前5.2 1±2.2 4 5.3 9±1.8 3治療后8.6 7±2.5 4①6.3 1±1.8 5①②治療前5 6.3 2±1 3.6 8 5 6.5 1±1 1.5 2治療后7 0.8 4±1 6.8 7①8 2.6 8±1 6.5 2①②

表3 2組WST分級(jí)情況比較 例

5 討論

腦梗死后吞咽功能障礙是由于腦組織發(fā)生缺血缺氧性損害，致上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元控制失調(diào)，導(dǎo)致舌肌、頰肌、咽喉肌等吞咽肌群協(xié)調(diào)失衡不能完成吞咽過(guò)程，主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙[14]。吞咽障礙不僅可以導(dǎo)致患者發(fā)生厭食癥、焦慮、抑郁、急躁等不良的心理情緒，影響心理健康，影響康復(fù)。而且可以影響語(yǔ)言功能恢復(fù)，導(dǎo)致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，促使患者死亡，嚴(yán)重影響預(yù)后，降低生活質(zhì)量。因此，積極干預(yù)腦梗死后吞咽障礙，對(duì)提高生活質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)和改善預(yù)后具有重要的意義。目前，治療上以藥物和康復(fù)訓(xùn)練為主，藥物主要以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，但是效果不甚顯著[15]?？祻?fù)訓(xùn)練主要通過(guò)適當(dāng)反復(fù)訓(xùn)練，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路恢復(fù)，促進(jìn)吞咽肌群肌力恢復(fù)，改善吞咽功能。但是康復(fù)訓(xùn)練有效的實(shí)施需要一定的時(shí)間，也需要家屬掌握吞咽鍛煉方法并加以配合，在一定程度上限制其臨床應(yīng)用。因此，尋找其他有效的促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法具有一定的意義。

腦梗死后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)噎嗝、喉痹等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因病機(jī)總屬陰陽(yáng)氣血失調(diào)，臟腑功能逆亂，氣機(jī)阻滯，瘀血痰濕阻滯腦絡(luò)，閉塞咽喉經(jīng)絡(luò)，從而發(fā)生吞咽困難。治療上以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主要原則?！半蜓ㄋ冢髦嗡啊?，督脈由風(fēng)府入腦，總督一身之陽(yáng)經(jīng)，風(fēng)府屬督脈，與陰維脈交會(huì)。任脈主一身之陰經(jīng)，直達(dá)咽喉，廉泉屬任脈，與陰維脈交會(huì)。中頻通過(guò)對(duì)神經(jīng)和肌肉刺激，改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)肌肉張力，可以興奮吞咽肌群，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。丹紅注射液由丹參和紅花組成，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液具有改善腦循環(huán)，抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，增加腦血流量等作用，可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。中藥離子導(dǎo)入可將電刺激、腧穴和中藥三種作用有機(jī)結(jié)合，可以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血平衡，活血化瘀，興奮吞咽肌群，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。廉泉是任脈、陰維脈交會(huì)穴，具有收引陰液，利咽開(kāi)音之功效；翳風(fēng)、風(fēng)池屬手足少陽(yáng)經(jīng)，有開(kāi)竅益音之功；風(fēng)府居位居督脈，具有散風(fēng)熄風(fēng)、通關(guān)開(kāi)竅之功；天突具有寬胸理氣、通利咽喉、利咽開(kāi)音之效；上述穴位均是控制吞咽肌群的舌下、舌咽、迷走神經(jīng)等經(jīng)過(guò)之處，按摩上述穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，刺激中樞神經(jīng)，促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)和重建。白僵蠶息風(fēng)解痙、化痰散結(jié)；石菖蒲開(kāi)竅化濕、寧神益智；膽南星清熱化痰、息風(fēng)定驚；麝香開(kāi)竅、活血通經(jīng)、消腫止痛；冰片開(kāi)竅醒神、清熱止痛。諸藥合用，具有開(kāi)竅、化痰、利咽之功。同時(shí)并刺激可以利用肌肉遇冷收縮的原理，刺激吞咽肌群，促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)，提高咽后壁、軟腭的敏感性，重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)吞咽反射弧，改善吞咽功能。因此，中醫(yī)康復(fù)可以有效促進(jìn)吞咽肌群運(yùn)動(dòng)，

重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)吞咽反射弧，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。本研究將中藥離子導(dǎo)入、穴位按摩、中藥藥棒并刺激等中醫(yī)康復(fù)聯(lián)合治療腦梗后吞咽障礙患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)康復(fù)組97.92%，優(yōu)于對(duì)照組83.33%，SSA、VFSS、CQOLI-74評(píng)分和WST分級(jí)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示中醫(yī)康復(fù)可以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

綜上所述，中醫(yī)康復(fù)治療腦梗死后吞咽障礙可以改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量。