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    平衡針聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤麻醉在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

    2018-11-05 09:12:24梁以豪吳江林蘇海濤
    新中醫(yī) 2018年11期
    關(guān)鍵詞:孔鏡椎間腰椎間盤

    梁以豪,吳江林,蘇海濤

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120

    腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病,是導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性腰腿疼痛的常見原因。近年來,隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)作為腰椎間盤突出癥治療的一種新興的微創(chuàng)手術(shù)治療方法,以其創(chuàng)傷小、風(fēng)險低以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點,被廣泛接受及應(yīng)用[1]。但術(shù)中穿刺置管,尤其利用環(huán)鋸等工具對關(guān)節(jié)突行打磨成形時,造成的術(shù)口疼痛往往引起患者明顯不適,阻礙手術(shù)進(jìn)程,延長手術(shù)時間,部分患者術(shù)后一定時間內(nèi)遺留不同程度的術(shù)口疼痛,對手術(shù)療效造成一定影響[1]。對術(shù)口疼痛問題,現(xiàn)臨床常用術(shù)中靜脈鎮(zhèn)痛藥配合圍手術(shù)期非自體類抗炎藥物或類阿片類鎮(zhèn)痛藥對癥鎮(zhèn)痛處理,在有效鎮(zhèn)痛的同時亦有一定數(shù)量的不良反應(yīng)報道,如術(shù)后嘔吐、下肢痛覺過敏、眩暈等。

    對于單純椎間盤突出的病情,臨床上優(yōu)先選擇使用微創(chuàng)椎間孔鏡手術(shù)治療,本院骨科手術(shù)已成熟應(yīng)用圍手術(shù)期平衡針治療及術(shù)中關(guān)節(jié)突局麻藥物浸潤麻醉,且臨床觀察對于達(dá)到良好的手術(shù)效果、術(shù)后盡早恢復(fù)正常功能具有積極的作用。因此,本研究擬應(yīng)用回顧性對照研究方法,與現(xiàn)臨床常用靜脈鎮(zhèn)痛劑及術(shù)后非自體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療對比,探究平衡針聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤麻醉在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果,同時研究該治療方法臨床應(yīng)用的安全性,為臨床應(yīng)用提供更充分證據(jù)。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 回顧選取2015年8月—2018年2月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城骨科收治的單一節(jié)段椎間盤突出癥患者,符合手術(shù)適應(yīng)癥,檢查排除手術(shù)禁忌癥,且明確診斷為腰椎間盤突出癥,具有明確診斷手術(shù)指征,并排除其他脊柱疾病的患者共107例,有效隨訪共103例,實驗組52例,對照組51例。實驗組男24例,女28例;平均年齡(34.76±28.11)歲。對照組男25例,女26例;平均年齡(35.72±26.46)歲。2組間性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),①年齡18~80歲;②一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛癥狀明顯,伴或不伴腰痛;③影像學(xué)檢查提示單節(jié)段腰椎間盤突出不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等后方椎管狹窄因素者;④結(jié)合影像學(xué)檢查排除其他脊柱疾病如腰椎不穩(wěn)、腰椎感染等;⑤經(jīng)系統(tǒng)保守治療6~8周無效。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),①精神狀況異常,不能良好溝通者,不能配合手術(shù)或不同意椎間孔鏡手術(shù)者;②癥狀體征與影像學(xué)表現(xiàn)不符合者;③腰椎節(jié)段不穩(wěn),II度及以上腰椎滑脫患者;④腰椎管狹窄以骨性或黃韌帶肥厚所致狹窄為主者;⑤合并腰椎感染、腫瘤或脊柱側(cè)彎畸形較重者。

    2 治療方法

    2組采用相同的術(shù)中及圍手術(shù)期處理方式:所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)采用Wolf公司的側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)工具(生產(chǎn)廠家Richard wolf GmbH,批號892103254)。常規(guī)消毒鋪巾,按照2組方法行麻醉鎮(zhèn)痛滿意后,在正、側(cè)位X線透視下,按照TESSYS技術(shù)要求穿刺,滿意后工作通道置入內(nèi)窺鏡,通過各種型號和角度的髓核鉗取出突出、脫出或游離的椎間盤組織,探查神經(jīng)根,確認(rèn)壓迫解除。術(shù)后處理:術(shù)畢拔出工作通道,縫合傷口。詢問患者下肢疼痛緩解程度,檢查患肢直腿抬高試驗是否改善。術(shù)后囑患者臥床1天后佩戴腰圍下地活動。2組患者術(shù)前術(shù)后均不使用抗生素,術(shù)后3月內(nèi)避免重體力活動和劇烈體育鍛煉。

    2.1 觀察組麻醉鎮(zhèn)痛方法 患者入手術(shù)室后給予平衡針治療,具體方法:選取腰痛穴,其位置在前額正中,采用短針平刺,適度提插捻轉(zhuǎn),以達(dá)患者感針刺處疼痛感為度,留針1 min。經(jīng)皮穿刺開始后至術(shù)畢前30 min,通過靜脈微量泵持續(xù)泵入生理鹽水100 mL,2 mL/h;穿刺前用1%利多卡因注射液2~3 mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤麻醉;并以注射器經(jīng)后路穿刺達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突后外側(cè),局部注射1%利多卡因注射液2 mL行浸潤麻醉。

    2.2 對照組麻醉鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)過程中經(jīng)皮穿刺開始后至術(shù)畢前30 min,通過靜脈微量泵持續(xù)泵入地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080328)40 mg加入生理鹽水共100 mL,滴速2 mL/h。穿刺前用1%利多卡因注射液2~3mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤麻醉;并以注射器經(jīng)后路穿刺達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突后外側(cè),局部注射生理鹽水2 mL。

    3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

    3.1 觀察指標(biāo) ①采用目測類比評分法(VAS)對術(shù)前(手術(shù)當(dāng)天)、術(shù)中穿刺時、術(shù)后第1天、術(shù)后1月及末次隨訪時腰部手術(shù)切口疼痛程度、患肢疼痛程度進(jìn)行評分。②采用日本整形外科學(xué)會制定的腰椎疾患治療成績評分表(JOA)對術(shù)前、術(shù)后第1天及末次隨訪時患者神經(jīng)及生活功能進(jìn)行評分。③記錄2組患者手術(shù)時間并作對照分析。④記錄2組患者術(shù)中及術(shù)后(1周內(nèi))不良反應(yīng)發(fā)生情況,對不良反應(yīng)及時處理并統(tǒng)計分析。

    3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)雙人雙輸錄入。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件,先行正態(tài)分布檢驗,若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,則組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析;若數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布則采用Mann-whineyU檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    4 治療結(jié)果

    2組隨訪時間3~12月,平均10.03月。

    4.1 2組鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)變化情況比較 見表1。術(shù)后至末次隨訪時2組患者VAS、JOA評分均較術(shù)前改善(P<0.01)。2組治療后1周、治療后1月、治療后末次隨訪JOA及VAS與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);JOA及VAS評分治療后同時點2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    4.2 2組手術(shù)時長比較 見表2。實驗組手術(shù)時長少于對照組,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 2組鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)變化情況比較(±s) 分

    表1 2組鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)變化情況比較(±s) 分

    與本組治療前比較,①P<0.01

    組 別n實驗組對照組5 2 5 2 5 1 5 1指標(biāo)J O A V A S J O A V A S治療前1 6.0 5±2.0 1 0 4.8 1±0.8 4 9 1 6.1 6±1.8 8 6 4.7 2±0.7 9 2治療后1周1 7.8 1±2.1 7 3①4.0 8±0.9 7 7①1 7.7 6±2.2 0 4①3.0 4±1.5 9 4①治療后1月2 1.1 2±2.0 2 6①2.9 2±1.3 2 4①1 9.7 2±2.2 8 3①3.1 6±1.4 9 1①治療后末次隨訪2 2.2 3±1.6 8 1①2.0 8±1.1 9 7①1 9.5 6±2.5 0 1①3.4 4±1.2 9 4①

    表2 2組手術(shù)時長比較(±s) h

    表2 2組手術(shù)時長比較(±s) h

    與對照組比較,①P<0.05

    組 別實驗組對照組n 5 2 5 1手術(shù)時長2.3 5±1.3 9 6①3.1 7±1.3 1 7

    4.3 2組不良反應(yīng)比較 見表3。術(shù)后實驗組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例(下肢痛覺過敏1例,惡心嘔吐1例,眩暈1例),對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例(下肢痛覺過敏3例,惡心嘔吐4例,胸悶心悸1例,眩暈1例),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

    表3 2組不良反應(yīng)比較

    5 討論

    隨著椎間孔鏡手術(shù)方式的推廣,人們發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后常出現(xiàn)殘余術(shù)口疼痛及患肢麻木等癥狀。目前臨床上的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛措施多是在患者訴疼痛時才給予鎮(zhèn)痛藥物,因藥物起效需一定的時間,且疼痛刺激神經(jīng)將導(dǎo)致疼痛過敏,降低鎮(zhèn)痛藥物的療效[2]。術(shù)中鎮(zhèn)痛常用方法為僅在穿刺通道給予皮下局部浸潤麻醉,而術(shù)中疼痛明顯常出現(xiàn)在環(huán)鋸處理椎間孔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)時[3],術(shù)中給予靜脈鎮(zhèn)痛,常用阿片類藥物,但用藥后容易引起惡心、嘔吐不適或因鎮(zhèn)靜太過而影響臨床醫(yī)師對病情的觀察,且存在成癮的風(fēng)險[3]。超前鎮(zhèn)痛措施是出現(xiàn)手術(shù)傷害性刺激之前就給予必要的鎮(zhèn)痛治療措施,其能夠有效抑制手術(shù)過程中疼痛感覺神經(jīng)的傳入,使得中樞神經(jīng)對疼痛刺激的敏感性下降,減輕術(shù)后疼痛,延長鎮(zhèn)痛的時間,并能夠有效減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量[4~5],促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,有效地改善術(shù)后功能,提高手術(shù)治療效果。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腰腿痛是由于患者體弱氣血虧虛,跌撲損傷或長期久坐導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,加之感受風(fēng)、寒、濕邪侵襲肌表,閉阻經(jīng)脈,終致肌肉拘急,關(guān)節(jié)活動不利而發(fā)為本病[6]。針灸治療腰椎間盤突出癥能針感直達(dá)病所,解除肌肉痙攣,疏通督脈、膀胱經(jīng)之氣,從而改善腰部不適,局部疼痛,活動受限的癥狀,且已經(jīng)被絕大部分患者接受[7]。平衡針是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,吸收現(xiàn)代科學(xué)理論而發(fā)展起來的一門現(xiàn)代針灸學(xué)。其核心思想是利用人體內(nèi)固有的自我平衡系統(tǒng),通過針刺來激發(fā)人體自身的物質(zhì)能量,從而促進(jìn)機(jī)體狀態(tài)的良性轉(zhuǎn)歸[8]。平衡針治療腰椎間盤突出癥一般選取腰痛穴,其位置在前額正中,屬督脈循行所過部位。腰部亦為督脈所過之處,故有循經(jīng)遠(yuǎn)治作用。

    本研究中利用平衡針協(xié)同關(guān)節(jié)突浸潤麻醉,意在通過平衡針操作針對椎間孔鏡手術(shù)入路所在即腰椎間盤部位行鎮(zhèn)痛治療,同時針對骨性打磨成形部位及腰椎關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊區(qū)域行局部浸潤麻醉,以確保靶點區(qū)域藥物濃度,更直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)后殘留術(shù)區(qū)疼痛,在協(xié)助手術(shù)提供良好臨床療效同時,縮短手術(shù)時間,減少麻醉藥品的血藥濃度,減少不良反應(yīng)發(fā)生率。本試驗結(jié)果顯示,圍手術(shù)期平衡針聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤麻醉在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)中及圍手術(shù)期可獲得滿意術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,同時具備較好安全性,有一定的推廣應(yīng)用價值。

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