降糖活絡丸聯(lián)合中藥熏洗治療2型糖尿病周圍神經病變臨床觀察

顏國富，杜亮亮，李淑君，曾豆云

岳陽市中醫(yī)院，湖南 岳陽 414000

糖尿病周圍神經病變(Diabeitic peripheral neuropathy，DPN)以遠端對稱性多發(fā)性神經病變最常見，積極治療并防止其進展對提高糖尿病患者的生存質量尤為重要。降糖活絡丸為本院內分泌?？平涷灧剑浣浄磸团R床試驗、改良劑型，為本院自行研發(fā)的院內制劑之一，臨床療效確切。筆者在大量前期研究的基礎上，觀察了降糖活絡丸聯(lián)合中藥熏洗治療DPN的療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來自本院門診及住院患者，收集2016年1月—2017年6月期間符合診斷及納入標準的患者共120例，按就診的順序隨機分為A組(降糖活絡丸聯(lián)合中藥熏洗組)和B組(降糖活絡丸組)，C組(對照組)各40例。A組男23例，女17例；年齡39～62歲，平均(51.38±2.32)歲；病程3～9年，平均(6.25±1.73)年。B組男21例，女19例；年齡37～64歲，平均(52.66±4.57)歲；病程2～11年，平均(7.10±3.52)年。C組男24例，女16例；年齡40～72歲，平均(54.09±4.51)歲；病程2～10年，平均(6.79±3.91)年。3組分別在年齡、性別、病情方面等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病西醫(yī)診斷標準參考1999年WHO制定的相關標準[1]，DPN診斷標準參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學》[2]中的相關標準制定：①有肢體感覺、運動神經病變表現(xiàn)，如肢體麻木、疼痛、肌無力等，深淺感覺明顯減退，膝、跟腱反射減弱或消失；②肌電圖示運動神經和感覺神經傳導速度減慢；③排除其他原因所致的神經病變。中醫(yī)證候診斷標準參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]及《糖尿病中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[4]中陽虛寒凝證。

1.3 納入標準 ①符合中西醫(yī)診斷標準者；②年齡18～65歲；③自愿作為受試對象并知情同意者。

1.4 排除標準 ①其他疾病所致的周圍神經病變者；②有其他嚴重的糖尿病并發(fā)癥，如下肢血管閉塞、足背或脛后動脈波動消失等；③出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者；④妊娠或正準備妊娠的婦女，哺乳期婦女；⑤過敏體質或對多種藥物過敏者；⑥有精神疾患或不能合作者；⑦病情危重，難以對藥物的安全性和有效性做出準確評價者；⑧合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 對患者行糖尿病健康教育，指導適量運動，飲食控制。限制脂肪總量(占總熱量的30%以下)和膽固醇攝入量(＜300 mg/d)。所有患者采用精蛋白生物合成人胰島素預混30 R/50 R注射液(丹麥諾和諾德公司)控制血糖(劑量根據個體情況調整)，使目標血糖：FBG控制在 4.4～6.1 mmol/L，P2hBG控制在6.1～8.0 mmol/L；HbA1c 6.5%～7.0%；對大于60歲以上的老年患者適當放寬至 FBG 6.1～8.0 mmol/L，P2hBG 6.1～10.0 mmol/L，在避免低血糖發(fā)生的情況下盡可能使HbA1c≤7.0%，且平均血糖不超過9.0～11.1 mmol/L?？诜租挵?亞寶藥業(yè)集團股份有限公司生產)0.5 mg，每天3次。合并高血壓者常規(guī)采用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，必要時加用鈣拮抗劑(CCB)：尿蛋白＜1 g/d時，血壓靶目標達BP≤130/80 mmHg；尿蛋白≥1.0 g/d時，血壓靶目標達125/75 mmHg。調整脂代謝紊亂：合并高癥血脂者主選他汀類藥物，常用阿托伐他汀，10～20mg，每天晚上頓服。

2.2 降糖活絡丸治療 降糖活絡丸(由丹參、白參、麥冬、五味子、天花粉、山藥、牡丹皮、玄參、當歸、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、桑枝、雞內金等組成，本院中藥房提供)每次9 g，溫開水送服，每天3次。

2.3 中藥熏洗方治療 中藥熏洗方(本院協(xié)定方)：透骨草30 g，川椒、木瓜各15 g，桂枝、艾葉、蘇木、赤芍、白芷、川芎、制川烏、制草烏、生麻黃、白芥子各10 g，紅花6 g。上藥共為細末備用。操作：選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀，每次取藥粉100 g，加入1 200 mL溫開水溶解后浸洗患處，溫度保持在40℃左右，浸泡20～30 min，每天1～2次。過敏體質、皮膚有破損者禁用。并防止出現(xiàn)燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。

A組：常規(guī)治療+降糖活絡丸+中藥熏洗治療；B組：常規(guī)治療+降糖活絡丸；C組：常規(guī)治療。3組均治療4周為1療程，療程結束后觀察療效。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①一般項目：FBG、P2hBG、血壓、心率、脈搏、呼吸等；②中醫(yī)臨床證候分級量化表：臨床癥狀積分評定包括麻木、疼痛、無力、痙攣、振動覺、針刺覺、觸覺、踝反射等項目，每一癥狀或體征按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)分級，觀察治療前后各個癥狀積分的變化；③神經電生理變化主要觀察左右正中神經、腓總神經的感覺傳導速度(SNCV)及運動神經傳導速度(MNCV)的改善情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據均采用SPSS13.0軟件進行分析處理。計量資料采用t檢驗及單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]及中國中醫(yī)藥學會消渴病專業(yè)委員會制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標準》[5]制定。顯效：癥狀消失，腱反射正常，MCV和(或)SCV增快＞5 m/s；有效：癥狀緩解，腱反射有所恢復，MCV和(或)SCV增快＜5 m/s；無效：癥狀無減輕，MCV和SCV無明顯改善。

4.2 3組臨床療效比較 見表1?？傆行蔄組為92.5%，B組為75.0%，C組為60.0%；總有效率A組與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B組與C組比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

4.3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后3組中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P＜0.05)；且A組積分下降最顯著，與B、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B組積分下降亦較C組顯著(P＜0.05)。

表2 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05；與C組比較，③P<0.05，

組別A組B組C組n 4 0 4 0 4 0治療前5.2 9±0.9 2 5.8 0±1.5 4 5.1 1±1.7 7治療后2.5 0±1.0 0①②③3.5 1±2.0 3①③3.0 2±1.0 6①

4.4 3組治療前后神經電生理情況比較 見表3。治療后3組正中神經、腓總神經MNCV及SNCV均較治療前升高(P＜0.05)。A組正中神經MNCV值改善較B組更顯著(P＜0.05)；A正中神經、腓總神經MNCV及SNCV值升高較C組更顯著(P＜0.05)。B組腓總神經MNCV值及正中神經、腓總神經SNCV值改善較C組更顯著(P＜0.05)。

表3 3組治療前后神經電生理情況比較(±s) m/s

表3 3組治療前后神經電生理情況比較(±s) m/s

與同組治療前比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05，與C組比較，③P<0.05

M N C V S N C V組別n時 間A組4 0 B組4 0 C組4 0治療前治療后治療前治療后治療前治療后正中神經4 4.7 0±4.9 2 5 4.9 6±4.8 2①②③4 3.0 4±5.3 5 5 0.0 0±3.1 1①4 4.8 5±6.6 5 4 7.3 5±4.2 8①腓總神經3 9.7 0±6.6 5 5 1.2 2±4.9 2①③3 8.4 9±5.2 6 5 0.8 8±6.3 8①③4 2.2 5±5.1 5 4 5.2 1±5.2 7①正中神經3 8.2 5±6.3 3 4 8.1 7±6.0 7①③3 9.6 5±7.0 2 4 9.2 8±5.7 6①③3 9.5 5±4.0 7 4 3.0 5±4.9 2①腓總神經4 0.0 9±5.1 2 5 1.0 7±5.2 2①③4 1.1 8±4.7 4 5 0.7 7±6.0 3①③3 9.6 6±5.9 3 4 7.2 9±5.6 8①

5 討論

隨著社會老齡化的進程，糖尿病發(fā)病率不斷上升。DPN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，也是常見致殘因素之一。糖尿病性多發(fā)性神經損害幾乎占糖尿病患者的47%～91%，是導致足潰瘍、感染及壞疽的主要危險因素，而目前臨床上尚無理想的有效治療手段[6]。有研究顯示，DPN發(fā)病多與長期嚴重高血糖及由此導致的代謝障礙、胰島素抵抗、血管內皮細胞功能及微循環(huán)異常、神經營養(yǎng)因子缺乏、氧化應激自由基增多和自身免疫紊亂等多因素有關，其診斷和治療臨床上缺乏特異性方法[7]。DPN的治療首先是積極、穩(wěn)定控制血糖，注意醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)與運動，同時配合降壓、調脂藥物。對于DPN的常規(guī)治療，多采用神經營養(yǎng)藥物、改善神經微循環(huán)藥物和抗氧化藥物等。實踐證明甲鈷胺可明顯改善糖尿病周圍神經病變的臨床癥狀、體征及某些周圍神經傳導速度，且療效優(yōu)于其他B族維生素[8]。

中醫(yī)藥療法治療DPN近年正逐漸受到關注，主要治法包活血化瘀、補氣健脾、滋補肝腎等。藥物以丹參、三七、川芎等為代表。有研究顯示中藥熏洗治療糖尿病周圍神經病變能明顯提高神經的傳導速度[9]。外治法如中藥外洗、外敷、外搽和局部按摩等，具有無創(chuàng)傷，不增加患者的痛苦，且費用低廉等優(yōu)點，逐漸被廣泛應用。近年來中醫(yī)藥辨證運用滋陰、補腎、益氣、活血的方法治療DPN的報道不斷增多，顯示出一定的優(yōu)勢[10～11]。

降糖活絡丸為本院院內制劑，方中白參補脾肺腎之氣，生津止渴；丹參功善活血祛瘀，祛瘀生新而不傷正，《本草綱目》謂其：“能破宿血，補新血……”白參與丹參相配，有益氣養(yǎng)陰、活血通絡之效，共為君藥。五味子益氣生津止渴；麥冬滋陰瀉火，生津止渴，壯水以制火，使虛火無以煎灼陰液；天花粉清肺熱，潤肺燥，且善于清肺胃熱、生津止渴；牡丹皮清熱涼血活血；玄參清熱生津，滋陰降火；當歸為補血之圣藥，且能活血止痛；山藥益肺滋腎，健脾胃，善補氣陰；以上七者合為臣藥，助君之力。烏梢蛇能疏通肢體絡脈；地龍善于通行經絡；桑枝善通四肢經絡、通利關節(jié)，且能生津液、治消渴；四藥均善搜風通達肢體絡脈，佐助活血通絡之效，皆為佐藥。雞內金能健運脾胃以化生氣血，濡養(yǎng)全身，亦為佐藥。諸藥合用，共奏益氣生津、活血通絡之效。外治選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀治療。中藥熏洗方以透骨草祛風舒筋，活血止痛；川烏、草烏、白芷辛散溫通，溫經通脈，榮筋活絡，活血止痛；桂枝辛散溫通，溫經通脈，發(fā)汗解肌；艾葉理氣血、逐寒濕、溫通經絡；川椒溫陽活血，溫經通絡；蘇木活血散瘀，消腫止痛；當歸、川芎、赤芍活血化瘀，通經活絡；麻黃辛溫散寒，開腠理，透毛竅；白芥子利氣機，通經絡，散結止痛，能消“皮里膜外”之痰；木瓜舒筋活絡，常用于治療關節(jié)疼痛。諸藥合用，共奏溫經通絡、活血散瘀之功效。

本次觀察發(fā)現(xiàn)，采用降糖活絡丸聯(lián)合中藥熏洗組(A組)的總療效較對照組(C組)及單用降糖活絡丸組(B組)效果顯著(P＜0.05)。在中醫(yī)證候積分比較方面，3組治療后與治療前比較均有效(P＜0.05)；3組治療后組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在改善DPN中醫(yī)證候方面A組療效最好，B組次之。在改善DPN神經電生理方面，3組治療后與治療前比較均有不同程度改善(P＜0.05)，組間比較也以A組療效最佳，B組次之。提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，降糖活絡丸聯(lián)合中藥熏洗治療DNP療效顯著，其具體的機制還有待進一步研究，療效也需要更大樣本研究以資驗證。