多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期宮縮性疼痛護(hù)理的影響

魯漢杰，張穗，楊麗，李小亮，黃蓉

(解放軍武漢總醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430070)

隨著全國“二胎”政策全面放開，生育率大大提升。調(diào)查[1-2]顯示，近10年我國的剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，10.9%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后48 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性疼痛，嚴(yán)重影響其剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后早期疼痛主要是切口痛和子宮收縮性疼痛(簡稱宮縮痛)，其中強(qiáng)烈的宮縮痛使得產(chǎn)婦疼痛難忍，加之很多產(chǎn)婦未經(jīng)歷產(chǎn)程進(jìn)展，直接進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)，術(shù)后這種急性宮縮疼痛更為敏感；可引起產(chǎn)婦心率過快、煩躁等，從而延遲母嬰親密接觸的早期哺乳時間，影響圍術(shù)期產(chǎn)婦康復(fù)質(zhì)量。若急性疼痛控制不佳，可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁醇爱a(chǎn)后抑郁。剖宮產(chǎn)術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)性疼痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)能有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后急性疼痛，降低術(shù)后應(yīng)激刺激，提高產(chǎn)婦舒適感。但仍存在產(chǎn)婦對宮縮痛的認(rèn)識不足、宮縮痛的觀察和評估不足、鎮(zhèn)痛管理方法欠佳等現(xiàn)象，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛鎮(zhèn)痛效果不理想，繼而影響圍術(shù)期疼痛管理的護(hù)理質(zhì)量。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在有害刺激發(fā)生前阻止外周損傷沖動向中樞傳遞及傳導(dǎo)[3]。多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛是采用多種方法、多種給藥途徑、多種藥物等從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后降低疼痛強(qiáng)度，增加患者舒適感。本研究采用多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期宮縮性疼痛進(jìn)行干預(yù)，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3-5月，便利抽樣法選取某三級甲等綜合性醫(yī)院擇產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的100例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者使用PCEA；單胎足月；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級；年齡20～40歲；產(chǎn)次為1～2次，未經(jīng)歷過產(chǎn)程進(jìn)展；具有言語交流能力；術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥與合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重產(chǎn)科疾病和術(shù)后并發(fā)癥的患者、精神障礙者。兩組產(chǎn)婦均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用電腦隨機(jī)數(shù)字法將所有產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，各50例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周、手術(shù)部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)疼痛干預(yù)護(hù)理，包括向患者解釋PCEA的使用原理、方法、疼痛評估方法、尋求幫助渠道等，術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪由疼痛護(hù)士3次/d，控制目標(biāo)為“3個3”標(biāo)準(zhǔn)指患者疼痛評分<3分，24 h疼痛頻率<3次，24 h內(nèi)需要止痛解救藥物<3次，3個指標(biāo)同時滿足則判斷疼痛干預(yù)有效[4]。視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[5]<3分，深呼吸及分散注意力，3分5分，匯報醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，直至VAS<3分后恢復(fù)正常評估。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)疼痛干預(yù)基礎(chǔ)上，采用多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛對圍術(shù)期的疼痛進(jìn)行干預(yù)。術(shù)中由麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)類型、大小、時間等應(yīng)用麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)；術(shù)前、術(shù)后疼痛干預(yù)方案如下。

1.2.2.1 組建急性疼痛服務(wù)(acute pain service，APS)團(tuán)隊 其目的是最大限度地緩解疼痛,最小的副作用、加快產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)、提高其生活質(zhì)量。以疼痛門診副主任醫(yī)師為組長、專職處理疼痛的麻醉科醫(yī)生2名、疼痛護(hù)士10名、臨床各科護(hù)士及外科醫(yī)生若干名。建立以麻醉醫(yī)師督導(dǎo)、疼痛護(hù)士為主、多學(xué)科協(xié)作的急性疼痛管理體系。APS團(tuán)隊對疼痛組員進(jìn)行崗前培訓(xùn)包括疼痛基礎(chǔ)知識、鎮(zhèn)痛藥物、PCAE泵、患者疼痛相關(guān)的健康教育、隨訪鎮(zhèn)痛管理和不良事件處理，多學(xué)科溝通協(xié)作等系統(tǒng)培訓(xùn)、模擬練習(xí)，考試合格后上崗。各成員的職責(zé)具體如下：(1)組長。每日收集各主麻醫(yī)師微信匯報患者信息及鎮(zhèn)痛需求，下達(dá)鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，如配方、參數(shù)等，每日晨疼痛查房，觀察鎮(zhèn)痛效果、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、處理不良事件。與外科醫(yī)生和護(hù)士溝通，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。每月資料匯總，數(shù)據(jù)統(tǒng)計，總結(jié)并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。負(fù)責(zé)疼痛培訓(xùn)和科室疼痛規(guī)劃策略。(2)專職疼痛醫(yī)生。每日2次疼痛查房(9：00和15:00)，觀察鎮(zhèn)痛效果、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、處理不良事件等并向上級匯報。(3)疼痛護(hù)士。每日3次疼痛查房(9：00、15:00、20:00)，主要參與疼痛的靜息和動態(tài)評估、執(zhí)行藥物和非藥物鎮(zhèn)痛方案及效果、健康教育、PCA泵管理和管路維護(hù)、不良反應(yīng)匯報處理等隨訪和記錄，并向病房護(hù)士交接。(4)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作。臨床各科護(hù)士和醫(yī)生參查房，共同探討，做好鎮(zhèn)痛一線溝通，重視宮縮痛的疼痛管理，功能鍛煉，提高患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

1.2.2.2 術(shù)前進(jìn)行宮縮痛鎮(zhèn)痛宣教 使用PCEA泵前向產(chǎn)婦和家屬重點(diǎn)宣教引起宮縮痛的原因、時間、部位、持續(xù)狀態(tài)、危害等以提高產(chǎn)婦的痛閾，并對宮縮性疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估，改變產(chǎn)婦“宮縮痛要自行忍受，無法避免”的錯誤觀念。

1.2.2.3 關(guān)腹時空白期鎮(zhèn)痛銜接 手術(shù)即將結(jié)束，關(guān)腹時麻醉藥物停止使用，在椎管內(nèi)局麻藥作用消退之前，由麻醉醫(yī)師給予硬膜外2%利多卡因試驗(yàn)劑量3～5 ml，其目的是檢查硬膜外導(dǎo)管是否在硬膜外腔，觀察10～15 min，確定硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔后連接PCEA泵，同時給予負(fù)荷量4 ml,使術(shù)中麻醉與PCEA的藥物良好銜接。

1.2.2.4 宮縮痛超前評估 產(chǎn)后宮縮痛是指在產(chǎn)褥期早期因子宮收縮復(fù)舊而引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，主要發(fā)生在產(chǎn)后1～2 d。臨床上引起宮縮痛的常見原因?yàn)椋?1)靜脈滴注縮宮素所致宮縮痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后回病房常規(guī)靜脈滴注縮宮素，以促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮復(fù)舊，減少產(chǎn)后陰道出血量。(2)按壓性宮縮痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后需觸摸子宮高度、質(zhì)地及觀察陰道出血量以檢查子宮收縮狀態(tài)，可預(yù)防產(chǎn)后大出血。按壓過程中，會引起產(chǎn)婦的劇烈疼痛。(3)哺乳性宮縮痛。乳汁是新生兒天然營養(yǎng)食物，盡早哺乳可促進(jìn)乳汁分泌及子宮收縮，產(chǎn)生疼痛，新生兒吸允時間越長，疼痛越敏感，表現(xiàn)為推開新生兒，甚至拒絕哺乳，嚴(yán)重影響泌乳情況。(4)其他。產(chǎn)婦的焦慮、活動、睡眠不足等也可引起宮縮痛。超前評估是在誘發(fā)患者劇痛(中樞敏化)的操作前進(jìn)行疼痛評估[6]。根據(jù)麻醉藥物消退時間、靜滴縮宮素和按壓子宮的時間規(guī)律等進(jìn)行超前評估，產(chǎn)婦主訴疼痛時可增加疼痛評估的頻率。

1.2.2.5 多模式重疊效應(yīng)藥物管理 手術(shù)完畢后麻醉藥物維持以及PCEA泵的使用，使產(chǎn)婦術(shù)后3～4 h疼痛控制在VAS<3分。術(shù)后切口痛是由于炎癥因子刺激切口部位的游離神經(jīng)末梢產(chǎn)生動作電位傳入中樞，產(chǎn)生持久針刺樣疼痛感覺[7]。PCEA泵控制靜息性切口痛效果明顯，而術(shù)后宮縮痛引起爆發(fā)性牽涉內(nèi)臟疼痛，藥物控制疼痛效果不甚滿意。通常醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥物(如雙氯芬酸鈉栓劑)進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果。

1.2.2.6 醫(yī)源爆發(fā)性宮縮痛的預(yù)防鎮(zhèn)痛 剖宮產(chǎn)術(shù)后隨著麻醉作用逐漸消退，產(chǎn)婦的四肢肌力逐漸恢復(fù)知覺，活動，疼痛敏感。術(shù)后靜滴宮縮痛及按壓子宮等，易造成醫(yī)源爆發(fā)性宮縮痛，此時子宮呈強(qiáng)直痙攣狀態(tài)，產(chǎn)婦主訴腹部疼痛難以忍受，呈持續(xù)性，表現(xiàn)為痛苦面容、哭泣、四肢僵硬，全身出汗、腹部觸痛等。術(shù)后宮縮痛易引起產(chǎn)婦心率加快、血壓升高、代謝增加甚至煩躁、焦慮，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)及哺乳[7]。因此需重點(diǎn)評估產(chǎn)婦對宮縮痛敏感程度，進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。如指導(dǎo)產(chǎn)婦可增加按壓PCEA泵的次數(shù)，尤其在靜滴縮宮素和按壓子宮前5～10 min時按壓，疼痛強(qiáng)度增加可再追加按壓一次，觀察鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)宮縮痛VAS>5分時，表示鎮(zhèn)痛不佳，匯報麻醉醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，同時遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉200 mg肛塞，常應(yīng)用于爆發(fā)性宮縮痛的鎮(zhèn)痛，納肛后再評估及觀察鎮(zhèn)痛效果,直至VAS<3分后，恢復(fù)正常評估。

1.3 鎮(zhèn)痛設(shè)備裝置連接和設(shè)置 兩組產(chǎn)婦術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面降至T6后連接PCEA泵，配方為舒芬太尼100 μg+2%甲哌卡因0.8 g+生理鹽水稀釋至200 ml，背景劑量4 ml/h,單次按壓劑量2 ml/次,鎖定時間10 min,鎮(zhèn)痛時間為48 h左右。

1.4 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度。采用VAS進(jìn)行疼痛的評估，以數(shù)字0～10分對應(yīng)的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，<3分為良好，>5分為差。評估各組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛程度。(2)鎮(zhèn)痛術(shù)后的不良反應(yīng)。術(shù)后PCEA泵使用48 h內(nèi)的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、四肢麻木等情況。(3)康復(fù)情況。術(shù)后首次下床時間、子宮復(fù)舊臍下的高度(術(shù)后24 h和48 h)及惡露量(記錄更換衛(wèi)生棉次數(shù)、出血量)、哺乳時間(術(shù)后48 h內(nèi)哺乳總時間=每次哺乳時間×次數(shù))。(4)產(chǎn)婦滿意度。采用0～10評分法自評對術(shù)后疼痛控制的滿意度，0分表示非常不滿意，10分表示十分滿意[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)的疼痛評分比較 在術(shù)后6、12、24 h的疼痛程度，觀察組的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較分)

2.2 產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛方案調(diào)整及使用PCEA泵后不良反應(yīng)情況 觀察組使用PCEA泵后的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、四肢麻木等低于對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛方案調(diào)整情況及使用PCEA泵后的不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦康復(fù)情況及護(hù)理滿意度比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后哺乳時間、子宮高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組產(chǎn)婦術(shù)后惡露量、首次下床時間、護(hù)理滿意度均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦康復(fù)情況及護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛能快速準(zhǔn)確地干預(yù)疼痛，使剖宮產(chǎn)術(shù)后早期疼痛控制在“預(yù)警線” 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛感覺隨著麻醉藥逐漸消退而敏感，劇烈的疼痛表現(xiàn)血壓升高、心率增快，焦慮、煩躁不安，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦康復(fù)和生活質(zhì)量。剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛常發(fā)生在術(shù)后24～48 h，主要表現(xiàn)在切口痛和宮縮痛，而術(shù)后3 d常規(guī)給予靜脈滴注縮宮素、按壓子宮促進(jìn)子宮收縮復(fù)舊，此時子宮強(qiáng)烈地收縮，產(chǎn)婦常常主訴下腹部疼痛無法忍受。子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，子宮體的交感運(yùn)動神經(jīng)纖維來自脊髓胸段T5-10,腰麻或硬膜外麻醉能有效阻止神經(jīng)末梢的動作電位傳入中樞，卻不能明顯有效地減輕術(shù)后宮縮痛[6]。本研究中顯示對照組術(shù)后6 h、12 h、24 h的宮縮痛VAS明顯高于觀察組 (P<0.05)、鎮(zhèn)痛干預(yù)頻率和鎮(zhèn)痛方案明顯高于對照組(74.0% vs 38.0%，P<0.05)、觀察組宮縮痛自控鎮(zhèn)痛依從度明顯低于對照組(82.0% vs 48.0%，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后疼痛得不到及時有效的干預(yù)，不能通過非藥物途徑得以緩解，勢必增加鎮(zhèn)痛藥物的使用頻率，更不利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)[9]。術(shù)后使用PCEA泵能有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后早期的切口疼痛，但對強(qiáng)直性的子宮收縮痛無法達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，因此產(chǎn)婦即將發(fā)生宮縮痛時進(jìn)行快速準(zhǔn)確性超前疼痛評估，實(shí)行宣教，向產(chǎn)婦講解宮縮痛產(chǎn)生原因、部位等提高對疼痛的耐受力；在靜滴縮宮素或按壓子宮等之前按壓PCEA泵按鈕，進(jìn)行多模式預(yù)防鎮(zhèn)痛，將宮縮痛控制在萌芽狀態(tài)，能提高疼痛干預(yù)的有效性，增加產(chǎn)婦的舒適度。

3.2 多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛有利于提高剖宮產(chǎn)術(shù)后早期疼痛護(hù)理質(zhì)量 剖宮產(chǎn)術(shù)后提高產(chǎn)婦圍產(chǎn)期生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。優(yōu)質(zhì)的術(shù)后疼痛管理體現(xiàn)在患者術(shù)后能夠參與功能鍛煉，或能夠維持術(shù)前的活動水平[10]?？刂飘a(chǎn)婦術(shù)后急性疼痛可預(yù)防發(fā)生慢性疼痛[11]。多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛是疼痛管理的新理念，其目的是采用多種藥物，多種方法復(fù)合鎮(zhèn)痛從術(shù)前、術(shù)后空白期、術(shù)后回病房后改善圍術(shù)期疼痛管理。剖宮產(chǎn)術(shù)后早期的宮縮痛屬于急性疼痛，APS團(tuán)隊多學(xué)科通力協(xié)作，共同關(guān)注術(shù)后宮縮痛。專職的疼痛護(hù)士根據(jù)宮縮痛發(fā)生規(guī)律進(jìn)行超前評估，評估時機(jī)改進(jìn)，向產(chǎn)婦進(jìn)行宣教宮縮痛相關(guān)知識和發(fā)生前非藥物干預(yù)，進(jìn)而降低對宮縮痛的中樞敏化。觀察組調(diào)整鎮(zhèn)痛方案后的宮縮痛的強(qiáng)度明顯低于對照組，觀察組使用PCEA泵后的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，同時產(chǎn)婦的滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)?？瞻灼阪?zhèn)痛銜接和PCEA的藥效聯(lián)合保持長時間的鎮(zhèn)痛峰值，多模式預(yù)防鎮(zhèn)痛將醫(yī)源性的爆發(fā)宮縮痛疼痛控制在VAS<3分，可增加患者的舒適感，減少不良反應(yīng)，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后早期疼痛控制的質(zhì)量。

3.3 多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛有利于加快剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦康復(fù) 剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥有效分娩方式，顯著降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率，具有積極臨床意義[12]。但是術(shù)后疼痛可增加產(chǎn)婦焦慮，延遲下床活動時間，甚至拒接哺乳，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的康復(fù)質(zhì)量。加快康復(fù)速度，主要通過多學(xué)科的有效護(hù)理措施配合實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的[13]。APS團(tuán)隊通過多學(xué)科規(guī)范鎮(zhèn)痛管理，降低宮縮痛的強(qiáng)度。術(shù)前宮縮痛的健康宣教，消除產(chǎn)婦康復(fù)顧慮，正確使用PCEA泵，翻身、下床活動、哺乳時提前追加一次，降低活動性疼痛的強(qiáng)度，同時病房護(hù)士給予康復(fù)鍛煉健康宣教、盡早母嬰接觸和指導(dǎo)哺乳方法，繼而促進(jìn)產(chǎn)婦圍術(shù)期生活質(zhì)量。本研究中，觀察組產(chǎn)婦康復(fù)質(zhì)量如首次下床時間、子宮復(fù)舊臍下的高度及惡露量、哺乳時間明顯優(yōu)于對照組。因此，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛降低剖宮產(chǎn)術(shù)后早期宮縮痛效果明顯，能夠促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)、子宮復(fù)舊和哺乳時間。

疼痛是是一種主觀感受，而且是令人不愉快的一種情緒感受，客觀上沒有準(zhǔn)確評價標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛由多種原因引起，主要是切口疼痛和宮縮痛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視產(chǎn)婦術(shù)后的宮縮痛，可采取多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛，有效緩解產(chǎn)婦的疼痛，提高疼痛管理質(zhì)量。