鼻中隔篩骨垂直板聯(lián)合體在鼻綜合整形術中的應用

張?zhí)O 王吉安 聶瑞峰 王文娟

[摘要]目的：探討篩骨垂直板在鼻部綜合整形術中的應用。方法：切取部分中隔軟骨及篩骨垂直板，將其切為條狀，分別固定于“L”形支架上，利用其做成鼻中隔延長移植物和鼻小柱支撐移植物，聯(lián)合人工鼻假體材料（膨體聚四氟乙烯或娃膠）同期行鼻綜合整形術。結果：本組共142例就醫(yī)者，其中14例失訪，7例術后笑時鼻部有支撐感，121例隨訪1?36個月，鼻形均得到較好改善，效果滿意。結論：篩骨垂直板在鼻部綜合整形術中較好地增加了鼻中隔張力，其方法簡單，效果良好，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]垂直板聯(lián)合體；鼻中隔延長移植物；鼻小柱支撐移植物；鼻綜合整形術；支架

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0039-03

鼻部整形手術的發(fā)展趨勢就是應用自體組織材料，自體組織最常應用的就是鼻中隔，東方人鼻骨發(fā)育較差，鼻中隔發(fā)育的也很小，Sheen主張利用犁骨或篩骨垂直板切取小塊骨移植，只有聯(lián)合垂直板，才能增加鼻中隔張力[1]，而我國篩骨垂直板在鼻綜合整形術中的應用則少見報道。2014年1月-2017年10月，筆者醫(yī)院應用篩骨垂直板鼻中隔聯(lián)合體進行鼻綜合整形術均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共142例就醫(yī)者，女性135例，男性7例，年齡17?30歲，臨床表現(xiàn)：先天性低鼻者78例，鼻尖肥大者31例，隆鼻術后因外形不佳修復者33例。

2 手術方法

2.1 術前檢查：對鼻部骨性部分和軟骨部分充分檢查與評估，對于有鼻炎的患者常規(guī)耳鼻喉科檢查鼻部通氣功能情況。做頭顱CT檢查，了解鼻中隔和篩骨垂直板是否有偏曲，同時行全身檢查。

2.2 術中操作：①患者全麻后，根據術前患者對鼻梁要求的高度雕刻鼻假體備用，硅膠材料用酒精浸泡，如是膨體則用慶大霉素浸泡。局部浸潤麻醉后去耳甲腔軟骨備用；②鼻部用1：100 000腎上腺素局部浸潤麻醉，鼻小柱采用倒“V”形切口，鼻翼部分采用經典的軟骨下切口[2]，分離皮下組織，離斷穹隆間韌帶及內側角間初帶，去除鼻頭多余軟組織，適當去除鼻尖脂肪，不易過度去除；③充分暴露鼻翼軟骨各部，分離膜性鼻中隔，顯露鼻中隔尾側端。兩側黏骨膜下充分剝離，暴露鼻中隔和垂直板，設計保留1.2cm寬度“L”形支架，骨膜剝離器剝離鼻中隔軟骨部分，由于篩骨垂直板和鼻中隔結合部分往往是增厚的部分，其后上部菲薄，利用牙科鋼絲剪離斷垂直板上下側，更容易取出篩骨垂直板和鼻中隔結合部分，注意操作要輕柔，盡量保護結合體的完整性，如有任何阻力，最好再次仔細分離而不是強行拉出，這樣可避免損傷黏骨膜和撕裂篩板[3]；④鼻部整形鉗取出鼻中隔及垂直板聯(lián)合體（見圖1），兩側鼻腔填塞止血；⑤取出的鼻中隔垂直板聯(lián)合體的面積為2.2cm×2.5cm?3.0cm×3.6cm，主要應用有以下幾個方面：1）術中發(fā)現(xiàn)患者的復合體張力比較薄弱，由于垂直板和鼻中隔軟骨是聯(lián)合的，可根據術前評估，整體應用決定鼻部支架的建立；2）如果垂直板較小，就可以利用垂直板加強鼻中隔軟骨的尾側端，在此基礎上建立鼻小柱支撐移植物；3）短鼻或攣縮鼻時需要強有力的鼻中隔延長移植物，就可以用垂直板聯(lián)合體做鼻中隔延長移植物，這樣可以良好對抗術后的瘢痕攣縮引起鼻尖上旋[4]；4）如果伴有鼻中隔偏曲的患者篩骨垂直板彎曲的可能性較大，垂直板分成兩片對合應用鼻小柱支撐移植物，將鼻中隔尾側端夾入其中，其下端固定于鼻棘。矯正鼻中隔偏曲，同時患者的鼻部通氣狀況也能相應的改善[5]；5）術中復合體的結合部分張力較小，會出現(xiàn)支架向一側偏斜，可以在偏斜一側的結合部分用多余的鼻中隔軟骨或者垂直板加強（見圖2?3）；⑥利用5-0PDS線將兩側鼻翼軟骨穹窿部固定于支架上，利用耳軟骨作盾牌或多層鼻尖移植物突顯鼻尖表現(xiàn)點和小柱小葉角[6-7]，如鼻翼軟三角凹陷或退縮可用耳軟骨作為鼻翼緣移植物或鼻翼外側腳移植物[8]；⑦在鼻骨骨膜下剝離，形成與預先雕刻好的鼻假體相適應的腔隙，重新調整鼻假體后置入，5-0PDS線與側鼻軟骨固定1?2針，調整形態(tài)至滿意，確定無活動性出血，放置負壓引流后縫合；⑧包扎固定，雙側鼻孔給予膨脹海綿加壓，用膠布、鼻部熱塑夾板行鼻部外固定。

3 結果

3.1 本組共142例就醫(yī)者，術后切口均一期愈合，鼻形均得到較好改善，鼻形自然高挺，鼻尖圓而不肥，效果滿意。其中14例失訪，7例術后笑時鼻部有支撐感，121例隨訪1?36個月，無鼻中隔穿孔、血腫、膿腫，無腦脊液漏，無鼻小柱偏斜等，鼻尖無紅腫，鼻形高度自然不偏斜。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：女，25歲，因低鼻、鼻尖圓鈍，鼻小柱偏斜來診。手術方案：鼻中隔垂直板聯(lián)合體移植，利用聯(lián)合體將偏曲的鼻中隔固定上頜骨鼻棘形成鼻小柱延長支架，矯正鼻小柱偏斜，兩層耳軟骨帽狀移植物，柳葉狀膨體置入。見圖4。

3.2.2 病例2：女，27歲，鞍鼻，鼻尖圓鈍，鼻孔朝天就診。手術方案：鼻中隔垂直板聯(lián)合體移植，利用強有力的聯(lián)合體部分作為鼻中隔延長移植支架，增加鼻尖下旋力量，兩層耳軟骨帽狀移植物，柳葉狀膨體置入。見圖5。

4 討論

鼻中隔由骨性部分和軟骨部分組成，軟骨部分由鼻中隔軟骨和尾端的膜性結構組成，骨性部分包括篩骨垂直板、篩骨、犁骨和上頜骨鼻棘。垂直板為一個約似四角形的骨板，位于鼻中隔上部，上接篩骨篩狀板，其前上緣與額骨鼻棘及鼻骨脊相接，前下緣稍厚，與鼻中隔軟骨的上緣相接，后緣與蝶脊和蝶嘴相連，后下與梨骨連接。鼻中隔垂直板聯(lián)合體黏膜的血液循環(huán)：眼動脈的篩前、后動脈分布于鼻中隔后上部；蝶腭動脈從上頜動脈發(fā)出后，經蝶腭孔入鼻腔，發(fā)出鼻中隔后支，分布于鼻中隔后下部；腭降動脈發(fā)出的腭大動脈經切牙管由口腔至鼻腔下部；面動脈的上唇動脈鼻中隔支分布于鼻前庭和鼻中隔膜部；靜脈大致與動脈伴行。其主要的神經就是鼻中隔上部的嗅神經[9]。

當代人們對美的認識不斷提高，對自己面部形態(tài)要求也越來越高，鼻部處于面部的最突出部位，受到了絕大多數求美者的關注與期待。由于東方人的鼻形特點以鼻梁較低和鼻尖較圓鈍為主，鼻尖突出不足，立體感較差，一個高挑的鼻形使眾多求美者趨之若鶩。肖翔轅等[10]對L形硅膠假體結合耳廓軟骨所行的綜合隆鼻術中，由于軟骨吸收明顯導致鼻部支架變形或歪斜。徐海艇等對國人鼻中隔軟骨進行解剖學研究，最終可獲取鼻中隔約為1.49cm×1.13cm?2.17cm×1.69cm。軟骨量不足且較軟很難做出較穩(wěn)定的鼻中隔延長支架；而切取肋軟骨以前都是對一些鼻再造和嚴重的鼻畸形患者才應用，現(xiàn)在有的機構為了追求經濟利益全都取肋軟骨。肋軟骨手術有可能導致氣胸的風險，其二肋弓的完整性被破壞失去了對腹腔臟器的保護功能，肋軟骨有變形和骨化的情況會給手術帶來不可預知的麻煩，因胸廓表面遺留明顯瘢痕及雙側肋弓不對稱失去美感，求美者對此手術恐懼難以接受[14-16]。

篩骨垂直板屬于骨性組織，有足夠的支撐力，在鼻中隔穿孔修補中的應用較多[17]，但其在鼻部綜合整形術中的應用卻很少見。鼻中隔篩骨垂直板聯(lián)合體的應用范圍：①對于常見的鼻尖肥大、短鼻等都有較好的支撐；②單純的隆鼻術后修復、鼻部整形手術次數較少，鼻中隔和垂直板沒有破壞的患者；③一些存在鼻中隔偏曲的患者可利用垂直板有力支撐，調整其偏曲方向；④對于肋軟骨鈣化嚴重、對肋軟骨手術恐懼的患者鼻中隔篩骨垂直板聯(lián)合體不失為一種最好的選擇。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，這種術式對于一些嚴重的鼻部畸形患者，篩骨垂直板發(fā)育較差往往效果不是特別理想，相對禁忌證：唇裂的二期修復、嚴重鞍鼻、Binder綜合征等[18]；做過鼻中隔偏曲手術切除的患者；對于寬鼻矯正術需要截骨的患者。

這種術式的并發(fā)癥與單純的鼻中隔移植的并發(fā)癥相似，如鼻中隔穿孔、血腫、膿腫、嗅覺的暫時消失等，術后近期并發(fā)癥并不多見，對于嗅覺暫時喪失的問題，術者沒有出現(xiàn)，預防方法：①篩骨垂直板頭側剝離范圍不易過大，盡量做到取多大剝多大的原則；②由于嗅細胞在鼻腔黏膜大部分聚集在上鼻甲黏膜；③術后鼻腔填塞壓迫時間不易過長，個人經驗不應超過48h。術中在篩骨垂直板上多做小孔建立供區(qū)接觸面積，減少吸收同時有助于縫合固定，遠期隨診鼻中隔篩骨垂直板吸收率較低，鼻部支架較穩(wěn)定，能對抗瘢痕攣縮對鼻部形態(tài)的改變；④由于聯(lián)合體有骨性部分，術后鼻尖上下活動度稍差。

經過近3年臨床實踐，發(fā)現(xiàn)篩骨垂直板聯(lián)合體在鼻部綜合整形術中的應用有具有以下優(yōu)點：①術后鼻形長久穩(wěn)定，沒有明顯的吸收塌陷問題，鼻尖下旋不明顯；②篩骨垂直板是骨性組織，組織堅硬，支撐力較強，可以塑造一個穩(wěn)定的支撐；③由于篩骨垂直板的應用，彌補了所取軟骨組織量不足的問題，為鼻形的高度與長度提供了一個更廣闊的選擇范圍；④由于東方人鼻骨及上頜骨鼻突發(fā)育較低并且較厚，垂直板取出后，鼻骨不會出現(xiàn)塌陷的情況。

基于篩骨垂直板的上述特點，可以把篩骨垂直板應用到鼻部綜合整形術中，但是垂直板處解剖過深，只要熟知解剖，熟練操作，定會做出一個精致的、賞心悅目的滿足術者與求美者雙方的鼻形。

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