血府逐瘀湯聯(lián)合針刺治療外傷性視神經損傷的臨床觀察

田 歌 黎海平 趙建英 張高煉 韋可聰 郝小波*

（1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530023；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經外科，廣西 南寧 530023）

外傷性視神經病變 (traumatic optic neuropathy，TON)系頭部外傷為主造成的急性視神經損傷，隨后可殘留不同程度的視神經萎縮，多屬間接性視神經損害。西醫(yī)多應用脫水、激素、營養(yǎng)神經，甚至手術的方法治療，但療效不理想，為眼科的疑難病之一[1]。中醫(yī)認為此病屬“撞擊傷目、青盲”等內障病范疇，證型多為氣滯血瘀型，日久則氣血兩虧。臨床實踐證明，運用傳統(tǒng)中醫(yī)思維辨證論治選方治療視神經損傷有一定臨床療效，能不同程度地改善視功能[2]。我們采用中西醫(yī)結合治療方法，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2017年10月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科及神經外科收治的外傷性視神經損傷并或不并顱腦損傷患者53例（60只眼），采用隨機數字表法，分為觀察組和對照組。觀察組27例（31只眼），男20例，女7例；平均年齡（30±11） 歲；平均病程（3.3±1.9）d；合并顱腦損傷10例，視力下降19例（22眼），無光感8例（9眼）。對照組26例（29只眼），男19例，女7例；平均年齡（32±10） 歲；平均病程（3.6±2.0） d；合并顱腦損傷8例，視力下降20例（21眼），無光感6例（8眼）。2組在性別、年齡、病程、病情方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），即具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：予脫水、糖皮質激素、神經營養(yǎng)治療，具體為：①甘露醇125 mL，每8 h 1次，共5～7 d。②甲基強的松龍1 000 mg，沖擊治療3 d后改為口服強的松片1 mg/（kg·d），2周后停用。③胞磷膽堿鈉針0.4 g，靜滴，1次/d，共4周；鼠神經生長因子 30 μg肌肉注射，1次/d，共4周。④Vit B1片10 mg，3次/d；VitB12片50 μg，3次/d，共4周。

觀察組：①脫水、糖皮質激素、神經營養(yǎng)治療方案同對照組，在此基礎上，加用中藥及針刺。②中藥選用血府逐瘀湯加減：桃仁、川芍、柴胡、牛膝、積殼、地龍和赤芍各10 g，當歸、生地黃、雞血藤和紅花各15 g，黃芪45 g。1劑/日，水煎，早晚2次分服，連服4周。③針刺主穴：取眼周穴位:睛靈 (明)、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽、百會、風池。配穴：后 (足)三里、三陰交、光明、太沖、合谷、趾 (行)間穴。針刺方法：主穴直刺0.3～0.5 cm，配穴直刺0.5～1 cm，進針后不提插、不捻轉，主配穴均取，平補平瀉。每日1次，每次留針20 min，連續(xù)4周。

1.3 觀察指標和判定標準 觀察2組治療前后視力、視野、視覺誘發(fā)電位變化，記錄數據。視力等級按WHO制定的低視力與盲的標準分級評估見表1。

表1 視力分級標準

高效：提高3個級別或以上；中效：提高 2個級別；低效：提高l個級別；無效：視力無改變。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力療效比較 觀察組總有效率為87.10%，優(yōu)于對照組的65.52%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組視力療效比較 [眼(%)]

2.2 視野改善比較 2組治療后的視野平均值均較治療前改善，觀察組改善優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表3。

表3 2組視野改善比較 （x±s，dB）

2.3 視覺誘發(fā)電位潛伏期比較 2組治療后的P100潛伏期均較治療前縮短，且觀察組較對照組明顯縮短，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組視覺誘發(fā)電位潛伏期縮短情況比較 （x±s，ms）

3 討論

創(chuàng)傷性視神經損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性視神經損傷主要是由外傷直接導致的視神經橫斷傷、挫裂傷等。繼發(fā)性視神經損傷主要指原發(fā)傷導致的視神經充血、水腫等引起的視神經損傷，臨床上以繼發(fā)性視神經損傷常見。王劍等[3]在213例視神經損傷手術中發(fā)現(xiàn)視神經水腫190例（89.2%），挫傷充血101例（47.4%），這說明在治療視神經損傷時，充血水腫問題的處理非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)不同劑量激素聯(lián)合神經營養(yǎng)治療可改善患者視力，但是單純西醫(yī)治療手段臨床效果不明確。

中醫(yī)學認為眼與人體五臟六腑氣血津液之間有著密切聯(lián)系，根據中醫(yī)整體觀眼的正常視物功能離不開五臟六腑之精氣，也離不開目系的傳導。因此認為頭部外傷，目系受損，氣血失和，致氣血瘀滯，脈絡不通，玄府閉阻，致盲無所見，視力驟降或喪失。中藥旨在活血化瘀，行氣活血，以疏通瘀滯之脈道，開通郁閉之玄府，啟靈明之神光。血府逐淤湯方中桃仁、紅花、丹參、葛根、當歸、川芎、赤芍、牛膝等活血化瘀；生地黃清熱涼血；枳殼、柴胡疏理氣機；桔梗載藥上行；甘草調和諸藥。故全方有活血通絡，開啟玄府，通竅明目的功效。容婷等[2]通過根據中醫(yī)學理論“理氣活血”的治療原則，采用活血化瘀，疏肝理氣之復元活血湯治療本病，總有效率達83.3%，對照組僅為56.2%?，F(xiàn)代醫(yī)學研究從微觀層面也在不斷探索著中醫(yī)藥在視神經修復和再生方面的機制。崔紅培等[4]血府逐瘀湯能夠明顯抑制ROCKⅡ在視網膜、視神經中的表達。ROCKⅡ受抑制后，血管痙攣得以解除，血管擴張，增加局部血流量，進一步保護損傷組織；抑制中性粒細胞和單核細胞浸潤來阻止炎性反應；加速Ca2+的恢復；抑制中性粒細胞和血管產生氧自由基；抑制高凝狀態(tài)；促進神經軸突再生與神經網絡的重建，減少遲發(fā)性神經元損害[5]。崔紅培[6]、徐照等[7]在研究血府逐瘀湯對外傷性視神經損傷大鼠的影響實驗中均發(fā)現(xiàn)：血府逐瘀湯提高了大鼠視神經RGCs的存活率，促進軸漿運輸，這可能是其促進視神經修復、再生的機理之一。通過這些動物實驗研究，不能理解：血府逐瘀湯不但能保護受傷的視神經進一步損傷，還可以促進受傷的視神經恢復。

針灸療法是根據經絡學說而來。十二經脈往往直接或間接與眼部相通，《靈樞·口問篇》曰:“目者，宗脈之所聚也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》說:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之精?！笨梢娧叟c臟腑之間的有機聯(lián)系，主要依靠經絡為之連接貫通，維持正常的視覺功能。針灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學重要的治療方法，臨床實踐表明，針灸治療視神經病變取得良好療效，臨床療效肯定。孫河等[8]通過針刺承泣、球后、百會、太陽、風池、行間、三陰交，同時配合足三里、合谷、足光明等穴治療本病，總有效率達92.31%。宋慧[9]用除風益損湯配合針刺方法治療外傷性視神經萎縮收到較好療效，總有效率為75.38%。羅燕等[10]用視神經損傷的兔模型做實驗，通過觀察兔眼VEP及P波潛伏期等指標變化，提示中藥及針刺治療兔外傷性視神經病變有一定的療效，但聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療。種種臨床實踐和實驗室結果告訴我們，針刺在視神經的損傷治療中發(fā)揮著重要的作用。

本研究結果表明，在脫水、激素和神經營養(yǎng)劑治療的基礎上，血府逐瘀湯結合針刺治療外傷性視神經損傷的臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，治療后視力、視野、視覺誘發(fā)電位潛伏期均明顯改善，從而使患者獲得有用的視覺功能。因此，在西藥治療的基礎上，血府逐瘀湯結合針刺治療外傷性視神經療效顯著，值得臨床推廣應用。