內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙與經(jīng)椎間孔治療L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究

周杰，吳小濤,2，蔣贊利,2，朱磊,2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 脊柱外科，江蘇 南京 210009)

隨著人們生活習(xí)慣的變化以及診斷水平的提高，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率逐年上升[1]。由于特殊的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)，腰椎間盤(pán)突出癥主要發(fā)生在L4/5間隙，其次是L5/S1間隙[2]。針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療一直是脊柱科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)，而內(nèi)鏡下經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切除術(shù)是迄今為止創(chuàng)傷最小同時(shí)具有明顯效果的微創(chuàng)手術(shù)方式[3]，其經(jīng)典的手術(shù)路徑為經(jīng)椎間孔入路，適合所有節(jié)段，但在處理L5/S1間隙突出的髓核時(shí)，患者高大的髂嵴以及寬大的L5橫突往往阻擋通道的置入[4]，增大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加患者的痛苦，這時(shí)經(jīng)椎板間隙入路成為合適的選擇，其利用L5/S1寬大的椎板間隙進(jìn)行置管，避免了與髂嵴、橫突的沖突，方便術(shù)者操作[5- 6]。經(jīng)椎板間隙治療L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥雖已存在數(shù)年，針對(duì)其臨床效果尚缺乏大樣本量的臨床研究，本研究將采用非隨機(jī)對(duì)照的研究方法，前瞻性的納入樣本，探討經(jīng)椎板間隙與經(jīng)椎間孔治療L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)過(guò)程和療效的差異，為臨床醫(yī)生選擇手術(shù)路徑提供更多的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例納入時(shí)間為2015年6月1日至2017年6月30日，最終共納入99例，手術(shù)方式由患者本人自愿選擇，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，最終經(jīng)椎板間隙組(IL- PELD組)共有46例，經(jīng)椎間孔組(TF- PELD組)共有53例。IL- PELD組年齡最小19歲，最大64歲，平均(37.25±2.73)歲，男31例，女15例；TF- PELD組年齡最小23歲，最大67歲，平均(31.70±1.45)歲，男37例，女16例。兩組患者的一般情況和術(shù)前病情相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)腰腿痛符合S1神經(jīng)根壓迫癥狀；腰椎MRI檢查示與癥狀相符合的L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥；保守治療8周后癥狀未見(jiàn)緩解或未到8周原有癥狀加重；患者本人要求行微創(chuàng)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀；非S1神經(jīng)根壓迫癥狀或伴有其他節(jié)段的神經(jīng)根壓迫癥狀；伴有明顯鈣化、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎側(cè)彎等不適合行微創(chuàng)治療的并發(fā)疾??；極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥。

1.3 手術(shù)方法

IL- PELD組的手術(shù)示意圖見(jiàn)圖1A、B，TF- PELD組的手術(shù)示意圖見(jiàn)圖1C、D。

表1兩組患者一般情況比較

指 標(biāo)IL-PELD組TF-PELD組P值病例數(shù)4653年齡/歲37.25±2.73(19～64)31.70±1.45(23～67)0.17性別/例 男31370.10 女1516椎板間隙高度/mm7.63±1.507.88±2.110.89髂嵴高度/mm31.77±2.1633.91±1.731.35髂嵴角/°52.16±1.4551.53±0.910.54病程/月6.37±1.276.10±2.490.34術(shù)前腰痛VAS評(píng)分4.19±1.123.98±0.460.12術(shù)前腿痛VAS評(píng)分6.23±1.816.41±1.770.62術(shù)前JOA評(píng)分11.34±2.1013.74±1.590.11

VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)

IL- PELD組：硬膜外疼痛分離麻醉生效后，病人取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床，使腰椎前屈，消毒鋪巾，于L5/S1椎間隙癥狀側(cè)旁開(kāi)1 cm處以克氏針定位，C臂機(jī)透視位置無(wú)誤后，于椎旁做0.8 cm切口，放置Joimax椎間孔鏡工作套管及椎間孔鏡工作通道，直至L5/S1椎板間隙，C臂機(jī)透視位置無(wú)誤，內(nèi)鏡下找到并切除部分黃韌帶，進(jìn)入椎管，將S1神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，見(jiàn)后突的椎間盤(pán)，將其摘除，擴(kuò)大神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根，等離子刀頭止血、纖維環(huán)熱凝成形，退出工作通道，皮下縫合，關(guān)閉切口。

TF- PELD組：病人取俯臥位，在透視下確定L5/S1間隙，取癥狀側(cè)椎間隙旁開(kāi)12 cm為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用脊髓穿刺針向L5/S1椎間孔處水平向腹側(cè)穿刺，C臂機(jī)正側(cè)位確定導(dǎo)針近端穿刺到椎間孔和椎間隙內(nèi)，插入導(dǎo)絲，自穿刺處切開(kāi)0.8 cm皮膚，置入套管，環(huán)鋸擴(kuò)張椎間孔，放入工作套管，并在C臂機(jī)下確認(rèn)位置，連接Joimax椎間孔鏡成像系統(tǒng)和工作通道，在顯示屏上顯示椎間孔和椎間隙右后方，見(jiàn)藍(lán)染的纖維環(huán)及髓核組織，用不同髓核鉗鉗取突出變性脫垂的髓核，等離子刀頭射頻消融止血、封閉破裂的纖維環(huán)，觀察手術(shù)區(qū)域無(wú)活動(dòng)性出血后退出工作通道，縫合皮膚。

A.椎板間隙入路橫斷位；B.椎板間隙入路矢狀位；C.椎間孔入路矢狀位；D.椎間孔入路俯視位

圖1椎板間隙入路和椎間孔入路示意圖

1.4 術(shù)后處理

IL- PELD、TF- PELD組術(shù)后處理相同，均囑多臥床休息，適當(dāng)雙下肢功能鍛煉以防止神經(jīng)根粘連，靜脈予消炎止痛、消腫活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后約2～3 d帶藥出院，院外隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)中統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)；術(shù)后第1天、術(shù)后3個(gè)月分別對(duì)患者行腰、腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)評(píng)分，并將JOA評(píng)分與術(shù)前相比以計(jì)算改善率。改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)÷(29-治療前評(píng)分)]×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0～24%為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

IL- PELD組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中透視次數(shù)均明顯少于TF- PELD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和透視次數(shù)的比較

組 別手術(shù)時(shí)長(zhǎng)/min透視次數(shù)IL-PELD組37.25±1.733.54±0.03TF-PELD組45.20±0.8811.39±1.21P值0.010.00

2.2 術(shù)后腰、腿痛VAS評(píng)分

術(shù)后IL- PELD組和TF- PELD組患者的腰、腿痛都較術(shù)前明顯緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天，IL- PELD組患者的腰痛VAS評(píng)分低于TF- PELD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的腿痛VAS評(píng)分無(wú)明顯差異；術(shù)后3個(gè)月，IL- PELD組患者的腰痛VAS評(píng)分仍低于TF- PELD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的腿痛VAS評(píng)分仍無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

表3兩組患者術(shù)后腰、腿痛VAS評(píng)分的比較

組 別腰痛VAS評(píng)分腿痛VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后3個(gè)月IL-PELD組4.19±1.122.21±0.62ab0.94±0.97ab6.23±1.811.57±0.89a0.33±1.71aTF-PELD組3.98±0.462.49±0.07a1.21±1.32a6.41±1.771.35±1.49a0.45±1.12a

與術(shù)前比較，aP<0.05；與TF- PELD組比較，bP<0.05

2.3 術(shù)后JOA評(píng)分及改善率

術(shù)后IL- PELD組和TF- PELD組患者的JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩種手術(shù)均具有較高的優(yōu)良率，術(shù)后第1天和術(shù)后3個(gè)月兩組的優(yōu)良率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分的比較

組 別術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后3個(gè)月P值IL-PELD組11.34±2.1022.89±1.9026.90±0.59<0.05TF-PELD組13.74±1.5920.71±0.8725.67±1.08<0.05P值>0.05>0.05>0.05

表5兩組優(yōu)良率的比較

組 別n時(shí)間改善情況/例優(yōu)良中差優(yōu)良率/%IL-PELD組46術(shù)后第1天3193386.96術(shù)后3個(gè)月3473289.13TF-PELD組53術(shù)后第1天30135581.13術(shù)后3個(gè)月3786284.91

注：在術(shù)后第1天與術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組的優(yōu)良率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

IL- PELD組出現(xiàn)1例腦脊液漏，硬脊膜破口較小，無(wú)需修補(bǔ)，患者術(shù)后無(wú)特殊不適；TF- PELD組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)踝背伸乏力，考慮為術(shù)中腰5神經(jīng)根損傷引起，繼續(xù)住院予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等治療，出院時(shí)稍緩解。

3 討 論

腰椎疾病的微創(chuàng)治療一直是脊柱外科醫(yī)生的熱門(mén)研究課題，1998年美國(guó)Anthony Yeung醫(yī)生首創(chuàng)YESS技術(shù)，2002年德國(guó)Hoogland教授在此基礎(chǔ)上提出THESSYS技術(shù)，成為椎間孔鏡發(fā)展的標(biāo)志性事件[7]。近年來(lái)，椎間孔鏡技術(shù)成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的首選微創(chuàng)方法，其手術(shù)適應(yīng)證不斷豐富，手術(shù)入路也在多向拓展，逐漸發(fā)展出四大入路：椎間孔入路、遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路、后路或椎板間入路以及前入路[8]，其中，椎間孔入路適用范圍最廣，使用次數(shù)最多。經(jīng)椎板間隙入路也已有20余年歷史，早在1997年Foley和Smith即已開(kāi)展經(jīng)椎板間隙入路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(Microendoscopy Discectomy，MED)[9]，一度成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的重要微創(chuàng)技術(shù)。后來(lái)隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡器械不斷改進(jìn)，相對(duì)于MED操作系統(tǒng)而言，管道更加精細(xì)，結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，操作更加方便[10]。2005年德國(guó)的Ruetten醫(yī)生首次將椎間孔鏡器械用于椎板間隙入路，取得滿意效果[11]，為經(jīng)椎板間隙治療腰椎間盤(pán)突出癥提供了新的思路。

受到椎間盤(pán)及臨近組織復(fù)雜解剖的影響，不同的腰椎節(jié)段所適合的手術(shù)入路也不盡相同，例如對(duì)于L5/S1間隙，患者常伴有肥大的橫突或高髂棘，導(dǎo)致經(jīng)椎間孔入路手術(shù)時(shí)穿刺置管困難[12]，但此節(jié)段椎板間隙相對(duì)較寬，皮下組織較少，椎板間隙表面只有黃韌帶覆蓋，通道較易直達(dá)椎管[13]；而且S1神經(jīng)根縱行于椎管內(nèi)，高度游離，穿刺時(shí)不易將其損傷[14]。這都為經(jīng)椎板間隙行髓核摘除術(shù)提供了解剖上的可能性。腰椎的椎板間隙從高位至低位逐漸變寬，在俯臥位腰椎前屈的情況下，椎板間隙更加擴(kuò)張，內(nèi)窺鏡及其套管可以輕易進(jìn)入L5/S1椎板間隙，而在L4/5及其以上則需磨除部分椎板，造成出血及疼痛[15]，因此，椎板間隙技術(shù)主要適用于L5/S1節(jié)段，與椎間孔入路一同，是內(nèi)鏡下治療L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥最常用的兩種手術(shù)入路。

經(jīng)椎板間隙與經(jīng)椎間孔這兩種手術(shù)入路具有一定的相似性，兩種入路均可直達(dá)神經(jīng)根與椎管，摘除突出的椎間盤(pán)及游離的髓核，實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)根的有效減壓，明顯改善患者的腰、腿痛癥狀，并具有較滿意的優(yōu)良率。但椎板間隙技術(shù)類似MED技術(shù)，關(guān)鍵步驟為穿刺進(jìn)入椎板間隙，打開(kāi)黃韌帶，牽開(kāi)S1神經(jīng)根，摘除突出的髓核[16]，故只要有豐富的后路開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，尤其是MED手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，多能熟悉其解剖入路，較易入門(mén)。而椎間孔技術(shù)是經(jīng)擴(kuò)大成形的椎間孔直接進(jìn)入椎管，直視下對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行充分減壓，路徑較長(zhǎng)且陌生，涉及更多的肌肉、關(guān)節(jié)、增生的骨質(zhì)及神經(jīng)組織，要求更精細(xì)化操作，還要求術(shù)者擁有一定的空間成像思維。

本研究表明，與椎間孔入路相比，椎板間隙入路的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)更短，術(shù)中X線透視次數(shù)明顯減少，避免了患者和手術(shù)醫(yī)師接觸過(guò)多的射線，這是由于椎板間隙入路操作簡(jiǎn)單，而經(jīng)椎間孔入路手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、步驟更多、準(zhǔn)確性要求更高[17]的緣故。椎板間隙入路在緩解患者腰痛這一方面優(yōu)于椎間孔入路，這主要與經(jīng)椎板間隙入路路徑定位簡(jiǎn)單、路徑較短、損傷較小有關(guān)。經(jīng)椎板間隙入路為后方垂直入路，相對(duì)于經(jīng)椎間孔入路的側(cè)方斜入路，經(jīng)過(guò)的軟組織較少，尤其對(duì)肌肉的損傷明顯降低[18]，并且由于定位簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，基本無(wú)置管偏離，故無(wú)重復(fù)置管可能性[19]，同樣降低了對(duì)操作通道周圍軟組織的損傷，避免了醫(yī)源性的腰痛；經(jīng)椎板間隙入路無(wú)椎間小關(guān)節(jié)的阻擋，故無(wú)需磨去關(guān)節(jié)突，不破壞關(guān)節(jié)囊，避免了醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)[20]，這也是患者術(shù)后腰痛明顯低于經(jīng)椎間孔路徑組的原因。本研究中，對(duì)經(jīng)椎板間隙入路組患者施行硬膜外疼痛分離麻醉，保留了患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力以便監(jiān)測(cè)S1功能，同時(shí)消除了局部操作引起的疼痛，降低手術(shù)不適感[21]，避免患者緊張以致增加手術(shù)難度。

經(jīng)椎板間隙入路行腰椎間盤(pán)切除術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單、效果明顯，但是其并非適用于所有的L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥。術(shù)者認(rèn)為椎板間隙入路更適用于腋下型、游離型椎間盤(pán)突出癥，尤其是伴有高髂嵴、肥大橫突、關(guān)節(jié)突明顯增生等情況而不適合行經(jīng)椎間孔入路的患者[22]，隨著操作趨向熟練，可再將適應(yīng)證拓展至更高難度的椎間盤(pán)突出癥，如肩上型、腋下型、中央型及復(fù)發(fā)型[23]。術(shù)者發(fā)現(xiàn)，若患者的椎板間隙狹窄，術(shù)中需磨除部分椎板，雖未破壞關(guān)節(jié)突，但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了患者的痛苦，也較易引起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。部分患者黃韌帶肥厚，置管時(shí)需要花較長(zhǎng)時(shí)間摘除黃韌帶，同樣增加了手術(shù)時(shí)間，且若黃韌帶與前方硬脊膜粘連，容易撕破硬脊膜引起腦脊液漏。部分患者突出的椎間盤(pán)明顯鈣化，此時(shí)患者的S1神經(jīng)根張力較高，強(qiáng)行牽開(kāi)容易引起患者劇烈疼痛，影響手術(shù)進(jìn)程，也較易引起神經(jīng)損傷。因此，針對(duì)L5/S1椎板間隙狹窄、黃韌帶肥厚及髓核明顯鈣化的患者，應(yīng)慎重考慮，以免影響手術(shù)療效，甚至增加并發(fā)癥的發(fā)生率[24]。

沒(méi)有一種入路能夠完全解決所有類型的腰椎間盤(pán)突出癥，椎板間隙技術(shù)和椎間孔技術(shù)并非完全相互補(bǔ)充或者相互排斥的關(guān)系，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者髓核的位置、大小及性質(zhì)、局部解剖特點(diǎn)、患者的要求去選擇適宜的手術(shù)入路，以提高其治療的有效率，改善預(yù)后。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥效果明顯，可以明顯改善患者的腰、腿痛癥狀，優(yōu)良率高。