宮腔鏡聯(lián)合B超診治宮腔內(nèi)胚胎組織殘留87例分析

鄭雪芹

[摘要] 目的 探討宮腔鏡聯(lián)合B超清除胚胎組織殘留分析。方法 方便選取2015年1月—2017年1月該院門診收治的藥物、人工或自然流產(chǎn)致宮腔內(nèi)胚胎組織殘留87例，手術(shù)前服用米非司酮，所有病例均在宮腔鏡聯(lián)合B超下清宮。 結(jié)果 全部病例1次治療成功，無一例并發(fā)癥。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合B超清除宮腔內(nèi)殘留組織安全，有效。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；B超；宮內(nèi)胚物殘留

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（c）-0056-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate hysteroscopic combined with B-ultrasonography to remove residual embryonic tissue. Methods 87 cases of intrauterine embryonic tissue residues caused by drugs， artificial or spontaneous abortions from January 2015 to January 2017 in this hospital were convenient selected. Mifepristone was taken before surgery. All cases were under hysteroscopy combined with B ultrasound. Results One case was successfully treated in all cases without complications. Conclusion Hysteroscopy combined with B-ultrasonography to remove intrauterine residual tissue is safe and effective.

[Key words] Hysteroscope； Type-B ultrasonic； Intrauterine embryo residue

宮腔內(nèi)胚胎組織殘留是臨床比較常見的并發(fā)癥，原因常見于自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)、甚至產(chǎn)后，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，常易引起繼發(fā)性感染，宮腔粘連，月經(jīng)失調(diào)，不孕等，嚴(yán)重影響婦女的正常生活，且近幾年來臨床收治的宮內(nèi)妊娠組織殘留患者數(shù)量有逐年增多趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床重視[1]。臨床一旦發(fā)現(xiàn)要及時(shí)清宮，但因胚物殘留時(shí)間過長(zhǎng)，與宮壁粘連緊密，常規(guī)清宮由于是盲目操作，如果合并宮腔異常或者殘留物與宮壁粘連緊密時(shí)，容易一次失敗難以成功，且對(duì)子宮內(nèi)膜損傷大，給患者造成痛苦及遠(yuǎn)近期并發(fā)癥，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。近幾年宮腔鏡的普及應(yīng)用給我們提供了處理宮內(nèi)殘留的新方法。宮腔鏡可直視下觀看宮腔，定位殘留組織，且能發(fā)現(xiàn)異常宮腔，提高了清宮的安全性和可靠性。有些特殊情況如宮角妊娠即使宮腔鏡下清宮有時(shí)也不能一次清除干凈，所以2015年1月—2017年1月該文采用術(shù)前服用米非司酮，術(shù)時(shí)宮腔鏡聯(lián)合B超直視下清宮，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于方便選取該院門診收治的藥物、自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后，經(jīng)B超提示有宮腔內(nèi)胚胎組織殘留者87例，所有患者無宮腔鏡檢查和手術(shù)禁忌證。

患者年齡18～40歲，平均年齡28歲，藥流后56例，人工流產(chǎn)后21例，中期引產(chǎn)后2例，自然流產(chǎn)后8例。其中5例為外院兩次清宮術(shù)后，有1次剖宮產(chǎn)史的10例，2次以上剖宮產(chǎn)史的9例，有超過3次人工流產(chǎn)史的9例。病程19～102 d。78例表現(xiàn)為陰道不同程度的不規(guī)則出血，7例表現(xiàn)月經(jīng)期延長(zhǎng)，2例表現(xiàn)閉經(jīng)3個(gè)月左右，18例呈現(xiàn)貧血，伴有不同程度腹痛的有39例，血清HCG 0～1 200 IU/L。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病6項(xiàng)，心電圖，排除高血壓心臟病等，無鉗刮術(shù)手術(shù)禁忌證，無米非司酮應(yīng)用禁忌證，無藥物過敏史，無婦科炎癥，有附件區(qū)壓痛者或血象偏高者先抗感染治療。術(shù)前3 d空腹2 h口服米非司酮（國藥準(zhǔn)字）50 mg，2次/d，進(jìn)行宮頸的預(yù)處理，同時(shí)有利于殘留組織與宮壁剝離。病程長(zhǎng)的預(yù)防性口服抗生素2 d。術(shù)前告知有關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者及家屬均接受上述處理并理解。

術(shù)前排空膀胱，47例采用奧布卡因凝膠宮頸局部麻醉，40例采用異丙酚靜脈全麻，設(shè)備為美國奧林巴斯宮腔鏡配套電視顯像系統(tǒng)，國產(chǎn)膨?qū)m機(jī)，可視人流B超機(jī)，彭宮介質(zhì)為5%葡萄糖或0.9%氯化鈉，彭宮壓力為100～120 mmHg，流速為200～300 mL/min?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)外陰陰道消毒，鋪無菌巾，雙合診檢查子宮位置和大小，放置窺陰器并置陰道超聲可視探頭，用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇固定宮頸，探針探查宮腔大小及子宮方向，麻醉成功后，宮口擴(kuò)至6號(hào)，用外殼直徑4.5 mm的檢查鏡慢慢置入鏡體，經(jīng)宮頸管逐步進(jìn)入內(nèi)口到達(dá)宮腔 ，仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)，依此檢查子宮底和宮腔前后壁和兩側(cè)壁，子宮角和兩側(cè)輸卵管開口，最后檢查子宮頸管內(nèi)口和子宮頸管，確定胚物殘留的位置、色澤、體積、血供與子宮內(nèi)膜結(jié)合的緊密程度、組織機(jī)化程度等，退出鏡體。根據(jù)檢查結(jié)果初步判定手術(shù)的難易，確定宮口擴(kuò)張程度和取出的方法。在可視超聲監(jiān)視下操作以防子宮穿孔和清宮定位。如果估計(jì)殘留組織聚集成塊較大者，擴(kuò)張宮頸管，用小卵圓鉗鉗夾取出大部分組織，再用負(fù)壓吸引器清除殘留組織；散在宮壁者吸管吸出或刮出；殘留組織少且位置異常，常用器械無法探到者，經(jīng)宮腔鏡操作孔采用宮腔鏡抓鉗直視下取出組織。手術(shù)完成后再置入鏡體確認(rèn)手術(shù)效果，觀察宮腔內(nèi)是否干凈，直到刮凈為止，并進(jìn)一步觀察宮腔形態(tài)，排除子宮發(fā)育異常。有宮腔粘連的能鈍性分離的則鈍性分離，子宮收縮欠佳者卡孕栓塞肛或縮宮素肌肉注射促進(jìn)宮縮。術(shù)后根據(jù)患者病史及宮腔檢查有無感染等情況，口服或靜脈應(yīng)用抗生素防感染治療3～5 d；根據(jù)患者年齡、既往月經(jīng)情況給予優(yōu)思明或芬嗎通修復(fù)子宮內(nèi)膜，防止宮腔粘連，調(diào)整月經(jīng)周期。術(shù)后清除組織標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果

87例宮腔胚物組織殘留經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合超聲診治均一次性治愈，無1例大出血或子宮損傷。宮腔鏡下常見子宮內(nèi)膜厚薄不均，局部血運(yùn)豐富，殘留組織鏡下表現(xiàn)為灰黃色、黃色或褐色，不規(guī)則凸向?qū)m腔，大部分組織位于前后壁、兩側(cè)壁、宮底部，或一側(cè)宮角。1例殘留組織與宮壁粘連緊密，清除困難，考慮胎盤置入。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮不全縱膈3例，表現(xiàn)子宮呈鞍狀；宮腔粘連17例，可見宮腔粘連帶或一側(cè)宮角粘連，宮腔變淺狹??；內(nèi)膜息肉6例，呈乳突狀，單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)地柔軟，色澤淡紅；1例僅見凝血塊未見殘留組織。其中1例人流失敗的鏡下見子宮腔為幕狀粘連，致密粘連帶將宮腔分為前后兩部分，僅有一側(cè)小孔可容鏡體進(jìn)入，可見一完整孕囊位于宮底，呈灰白色，以5號(hào)微軟管順利吸出組織。

2.2 病理結(jié)果

87例術(shù)后病理檢查結(jié)果為胎盤組織、絨毛組織、蛻變的退膜和壞死組織及息肉。其中1例術(shù)中考慮可能胎盤置入者，術(shù)后病理報(bào)告見肌壁間胎盤絨毛組織，1例為分泌期子宮內(nèi)膜。

2.3 隨訪

術(shù)后1周復(fù)查，陰道出血基本停止，無發(fā)燒下腹痛病例，血常規(guī)均正常，無感染病例，血清hcg均恢復(fù)正常，彩超檢查無宮腔積血無異常回聲。術(shù)后1個(gè)月到半年隨訪，均月經(jīng)周期正常，有5例月經(jīng)量明顯減少，再次宮腔鏡檢查見宮腔輕微膜狀粘連2例，鈍性分離并人工周期后月經(jīng)恢復(fù)正常。半年后自然受孕5例。

3 討論

宮腔內(nèi)組織殘留為婦科常見的流產(chǎn)后并發(fā)癥， 造成的原因很多，主要是多次人流、子宮畸形、宮腔粘連、瘢痕子宮、子宮位置異常以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平差異等因素[2]。近幾年隨著人流數(shù)量的增加，以及人流刮宮次數(shù)增多，這可引起子宮內(nèi)膜炎癥及受損，因而導(dǎo)致胚胎易于粘連，難以排出或刮出，使宮內(nèi)殘留的發(fā)生率有逐漸升高的趨勢(shì)。尤其是未婚未產(chǎn)的女性人流增多應(yīng)該引起重視。其臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，腹痛，常易引起盆腔感染，宮腔粘連，月經(jīng)失調(diào)，不孕等，嚴(yán)重地影響了患者的正常生活。宮內(nèi)妊娠組織殘留患者經(jīng)B超確診后，應(yīng)該在胚胎殘留物未發(fā)生機(jī)化前及早行宮腔鏡檢查，及時(shí)清除殘留胚物，以免長(zhǎng)期陰道出血給機(jī)體造成傷害。目前臨床多采用再次清宮術(shù)，而這種治療方法由于缺乏足夠的視野，手術(shù)在非直視下完成，清除效果不佳，對(duì)存在特殊體質(zhì)的患者如畸形子宮者，效果更難保證[3]，同時(shí)臨床醫(yī)師在操作時(shí)，為避免清宮不全，常在宮腔內(nèi)反復(fù)搔刮，這樣容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，術(shù)后可能會(huì)造成患者的宮腔粘連與繼發(fā)不孕[4]。B超檢查無創(chuàng)、方便是臨床檢查宮內(nèi)病變的有效方法，由于受周期性子宮內(nèi)膜變化的影響或?qū)m內(nèi)殘留組織小，超聲常不能明確診斷。宮腔鏡能夠直視，可靠，準(zhǔn)確定位宮腔內(nèi)殘留組織的位置、大小形態(tài)，有目的的清除殘留物，盡量小的損傷子宮內(nèi)膜，且清宮術(shù)后能再次觀察宮腔，可判斷宮內(nèi)是否清除干凈，杜絕再次清宮。與傳統(tǒng)的清宮術(shù)相比較，宮腔鏡聯(lián)合超聲除了可以使得清除殘留胚胎物時(shí)具有高選擇性外，同時(shí)可以盡量不傷到殘留胚物周圍的子宮內(nèi)膜，從而使得術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率有所降低[5]。B超聯(lián)合宮腔鏡檢查，提高了清宮的目的性，通過膀胱和宮腔雙重透聲窗，可以清晰顯示宮腔及內(nèi)膜情況，可動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)全過程有無異常情況發(fā)生，保證手術(shù)在宮腔內(nèi)進(jìn)行，不損傷肌壁組織，可以清楚的檢測(cè)是否清宮徹底，有效的防止子宮穿孔，增加了手術(shù)的安全性徹底性，降低了器械進(jìn)出宮腔的次數(shù)，減少對(duì)子宮的損傷和患者的痛苦，縮短手術(shù)時(shí)間。

該文術(shù)前口服米非司酮降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。米非司酮是一種合成類固醇，為孕激素受體拮抗劑，與孕酮受體結(jié)合強(qiáng)于孕酮5倍[6]，使體內(nèi)孕激素不能發(fā)揮作用，使退膜失去支持，子宮肌肉失去抑制作用從而引起退膜退化剝落，刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，誘發(fā)宮縮，軟化宮頸，使粘連與宮壁的蛻膜與絨毛組織松動(dòng)，降低了清宮難度[7]。該文87例全部應(yīng)用米非司酮均無需常規(guī)擴(kuò)宮，直接順利進(jìn)入鏡體，部分需要鉗夾的擴(kuò)宮非常容易，大大降低了手術(shù)操作難度，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，降低了靜脈麻醉藥物異丙酚的用量，縮短了麻醉蘇醒時(shí)間，減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，其臨床效果顯著。但宮腔鏡下清除殘留胚胎組織，

在臨床實(shí)踐中也要警惕其風(fēng)險(xiǎn)，Golan等人[8]的研究中，接受宮腔鏡治療的患者有3例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥：肺水腫，DIC，及膿毒血癥，以及持續(xù)出血。殘留的胚物可能增加宮腔鏡檢查和手術(shù)的時(shí)間，宮腔內(nèi)比較豐富的血流有可能增加彭宮介質(zhì)的吸收和空氣栓塞的可能性。哺乳期的子宮較軟及畸形子宮宮腔形態(tài)異常，有可能發(fā)生子宮穿孔，這些并發(fā)癥的概率較低，但一旦發(fā)生有可能是后果非常嚴(yán)重，所以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一定注意要專人觀察患者的生命體征，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

宮內(nèi)胚物殘留應(yīng)用米非司酮后，在可視超聲的監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡清除宮內(nèi)胚物殘留，安全有效，優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，可以做到明確診斷的同時(shí)定位病灶，又可以在直視下操作，相比較常規(guī)清宮術(shù)，能有效降低遠(yuǎn)近期的并發(fā)癥，臨床上有很高的應(yīng)用價(jià)值。宮腔鏡是診治宮腔胚胎組織殘留的理想手段，隨著宮腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)是安全、微創(chuàng)、易學(xué)、手術(shù)預(yù)后極好、并發(fā)癥極少的手術(shù)[9]。但工作中我們也要重視預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，手術(shù)時(shí)要輕柔謹(jǐn)慎操作，防止子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒、心腦綜合征等的出現(xiàn)。在臨床工作時(shí)我們要做好宣教，教育女性采取避孕措施要得當(dāng)，避免或減少人工流產(chǎn)；人工流產(chǎn)時(shí)術(shù)者應(yīng)充分評(píng)估患者情況，輕柔謹(jǐn)慎操作盡量杜絕宮腔殘留。

綜上所述，該文就宮腔鏡聯(lián)合B超診治宮腔內(nèi)胚胎組織殘留做了初步探究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用米非司酮軟化宮頸，術(shù)時(shí)B超監(jiān)護(hù)手術(shù)全過程，宮腔鏡下清除胚物殘留的方法，手術(shù)時(shí)間短，一次清除徹底，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-28）