微創(chuàng)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的相關(guān)問題探討

武 帥，仵 正

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

近十年，胰腺微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，微創(chuàng)胰腺手術(shù)國內(nèi)外各大中心均有相關(guān)報(bào)道[1-2]，但對于微創(chuàng)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，目前僅有個別中心報(bào)道[3-7]。1972年Beger及其同事報(bào)道了首例保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)，用以治療慢性胰腺炎及其所致的炎性腫塊[8]，在切除病變的同時保留消化道的完整性，提高了患者生活質(zhì)量。隨著胰腺外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，出現(xiàn)了各種改良術(shù)式[9]，如Frey術(shù)[10]、Berne術(shù)[11]，以及為降低十二指腸側(cè)殘留胰腺胰瘺發(fā)生率，Hatori等[12]、Takada等[13]提出了保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)(duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPTPHR)。與Beger手術(shù)相比，F(xiàn)rey與Berne的手術(shù)操作相對簡化，微創(chuàng)手術(shù)操作難度亦有所降低。本文現(xiàn)重點(diǎn)探討微創(chuàng)Beger手術(shù)中的相關(guān)問題。

微創(chuàng)Beger術(shù)式的適應(yīng)證[8,14]主要為：(1)可耐受全麻手術(shù)，無嚴(yán)重心肺疾病及腹部手術(shù)史；(2)慢性胰腺炎所致的胰頭炎性腫塊；(3)胰頭部良性腫瘤，尤其與主胰管關(guān)系密切、無法局部切除的腫瘤；(4)部分未侵及十二指腸、壺腹區(qū)域，有完整包膜的胰頭部交界性甚至低度惡性腫瘤。近年，部分中心對于壺腹區(qū)域低風(fēng)險原位癌，選擇性行DPPHR-S術(shù)(duodenum-preserving total pancreatic head resection plus segment resection of duodenum and CBD)[9,15]，即壺腹區(qū)域十二指腸切除、胰頭全切、膽總管切除術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜。

1 DPPHR的優(yōu)勢與爭議

諸多研究[16-17]顯示，相較經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)，DPPHR術(shù)后早期并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期對胰腺內(nèi)外分泌功能影響小，患者生活質(zhì)量提高。但Zach等[18]對26例DPPHR術(shù)后患者進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，5例發(fā)生膽管炎性狹窄，4例腫瘤復(fù)發(fā)引起狹窄，膽道狹窄平均出現(xiàn)在術(shù)后7年，鑒于DPPHR術(shù)后較高的再次手術(shù)率，其更加支持保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD)作為首選手術(shù)治療方式。近期一項(xiàng)多中心RCT研究[19]顯示，慢性胰腺炎患者DPPHR或PD術(shù)后生活質(zhì)量均較前提高，兩種術(shù)式在生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Whipple術(shù)后再次住院次數(shù)更少，治療效果更加徹底。對于慢性胰腺炎及低度惡性腫瘤，本身為癌前病變或具有惡性傾向，行Whipple術(shù)也是較為合適的選擇。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者胰腺病變特點(diǎn)針對性選擇合適的手術(shù)方式。對于不能除外胰腺癌的患者，首選PD；對于可除外胰腺癌以胰頭炎性腫塊、胰管狹窄、擴(kuò)張伴結(jié)石及鈣化為特點(diǎn)的慢性胰腺炎，優(yōu)選DPPHR；對于體積較小的低度惡性腫瘤，如胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤、<1 cm的胰頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，我們更多考慮行DPPHR術(shù)。

2 微創(chuàng)與開腹DPPHR相比的優(yōu)勢與不足

開腹DPPHR最大的優(yōu)勢在于術(shù)者手的觸覺可更多地了解病灶性質(zhì)、判斷占位或結(jié)石部位，通過留置膽管支架管判斷膽管走行位置，避免術(shù)中誤損傷，甚至可準(zhǔn)確了解胰頭及十二指腸血管弓的走行特點(diǎn)等，術(shù)中可引導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確的確認(rèn)手術(shù)路線及解剖層次。其次，開腹手術(shù)的傳統(tǒng)縫合等操作較容易。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢在于具有放大的高倍視野，加強(qiáng)了術(shù)野的可視化，機(jī)器人還具有立體視覺、直覺操作等優(yōu)勢，有助于精細(xì)操作，清晰辨認(rèn)膽道、十二指腸血供。患者取頭高腳低位，自下而上的手術(shù)方式有助于胰后隧道的安全建立。但不論腹腔鏡抑或機(jī)器人輔助DPPHR，由于缺少觸覺反饋，需要更多依賴于術(shù)前影像學(xué)的精準(zhǔn)規(guī)劃，包括術(shù)中超聲等設(shè)備及技術(shù)的術(shù)中準(zhǔn)確定位與診斷，以及更加精細(xì)的解剖、縫合操作，這些都對術(shù)者、手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出了更高要求。對于分離器械的選擇，超聲刀良好的切割止血，有助于保持術(shù)野清晰[4]，但應(yīng)注意刀頭工作面應(yīng)遠(yuǎn)離保留的器官組織，并保持在術(shù)野內(nèi)，避免余溫引起的副損傷。電凝鉤產(chǎn)生的熱量較小，副損傷減少，有助于保護(hù)膽管等結(jié)構(gòu)，但閉合細(xì)小胰管能力較弱，可能增加胰瘺風(fēng)險[3]。對于微創(chuàng)DPPHR，缺少術(shù)中觸覺探查、力反饋，不易多次活檢，術(shù)前診斷十分重要，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行超聲、冰凍檢查。術(shù)中超聲有助于確定病變范圍，并對定性診斷有一定幫助。術(shù)中冰凍病理證實(shí)為良性、低度惡性腫塊時，應(yīng)注意保證切緣陰性；如證實(shí)為浸潤性惡性腫瘤，則行根治性胰十二指腸切除術(shù)。此外，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合，需要長時間的訓(xùn)練磨合。各團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)DPPHR目前多處于探索與學(xué)習(xí)曲線中，術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究觀察。

3 如何保護(hù)膽道及十二指腸的血供

保證DPPHR成功的重要措施之一就是避免術(shù)中、術(shù)后膽道及十二指腸缺血。膽道及十二指腸的血供由胰十二指腸前后弓組成。沿胃十二指腸動脈向下尋找胰十二指腸上前動脈，胰十二指腸下前動脈一般位于十二指腸水平部上方靠近腸系膜上靜脈右側(cè)緣的區(qū)域，后動脈弓位于胰頭背面，Kocher切口可顯露。經(jīng)典的Beger手術(shù)保留前后動脈弓，但殘留胰腺較多，胰瘺發(fā)生率較高；Takada法[13]，即保留十二指腸的胰頭全切術(shù)，術(shù)中離斷胰十二指腸上前動脈，但不行Kocher切口，要求完整保護(hù)后弓；Kimura等[20]提出保留前后動脈弓的胰頭全切除術(shù)，對動脈弓懸吊保護(hù)，逐一保留其十二指腸分支，靠近胰腺處離斷胰腺支，手術(shù)難度高。Horiguchi等[21]分析84例CTA結(jié)果顯示前后動脈弓均可能起主導(dǎo)作用。對于微創(chuàng)DPPHR，我們建議盡可能分離懸吊保護(hù)胰十二指腸上前動脈、下前動脈，以應(yīng)對可能發(fā)生的損傷，并作為胰頭分離操作的指引，至少保證一側(cè)血管弓的完整。術(shù)中保護(hù)胰后筋膜完整可有效保護(hù)胰十二指腸后弓。強(qiáng)調(diào)保護(hù)胰十二指腸上后動脈，此動脈起始于膽總管前方，行經(jīng)膽總管右側(cè)，走向膽總管后方，并且發(fā)出乳頭動脈[22]。保護(hù)此動脈可避免膽管、十二指腸乳頭缺血，為此應(yīng)避免分離膽管與十二指腸之間的“危險區(qū)域”[21]，注意保留膽管右后背側(cè)的胰腺組織>180度。同時也應(yīng)注意血管變異，尤其異位肝右動脈，可能與胰十二指腸下后動脈形成共干。如術(shù)中發(fā)生膽道或十二指腸缺血損傷，則行膽腸吻合或PD。

關(guān)于施行DPPHR時是否行Kocher游離有不同的看法。打開十二指腸側(cè)腹膜，分離胰后筋膜與后腹膜的融合筋膜，此手術(shù)操作的優(yōu)勢在于可觀察胰頭后方動脈弓與回流靜脈，探查胰頭病變，簡化手術(shù)操作[23]。有學(xué)者認(rèn)為有可能破壞胰后筋膜完整性，增加后腹膜積液發(fā)生率，部分病例未形成后動脈弓，可能增加缺血等并發(fā)癥。筆者于開腹DPPHR術(shù)中常規(guī)行Kocher游離，但在微創(chuàng)DPPHR術(shù)中不推薦行Kocher游離。對于微創(chuàng)手術(shù)，由于通過Trocar操作，術(shù)者不能像開腹手術(shù)那樣自如的調(diào)整操作角度，有時操作角度不合適，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率；同時微創(chuàng)手術(shù)多采用頭高腳低位，Kocher游離后胰頭十二指腸區(qū)域本身張力減少，不利于手術(shù)操作。我們也注意到彭承宏教授團(tuán)隊(duì)[3]報(bào)道的機(jī)器人輔助DPPHR，采用類似于機(jī)器人PD的做法，打開Kocher切口，并未增加手術(shù)難度及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。對于微創(chuàng)下Kocher游離的利弊，尚待更多的臨床實(shí)踐與觀察。

4 胰腺斷面的處理

最初Beger教授報(bào)道的經(jīng)典Beger手術(shù)一般會做兩個胰腸吻合。根據(jù)現(xiàn)有的報(bào)道及筆者經(jīng)驗(yàn)，尤其微創(chuàng)DPPHR手術(shù)，對于十二指腸側(cè)胰腺斷面，通常殘留胰腺組織很少，很難行胰腸吻合術(shù)，應(yīng)找到主胰管進(jìn)行縫扎或夾閉，其余殘端予以電凝閉合或“8”字縫合[24]。筆者近期開展的機(jī)器人Beger術(shù)，術(shù)前在ERCP下放置胰管支架，術(shù)中可輔助快速準(zhǔn)確找到主胰管。對于胰頸斷端的消化道重建與PD原則基本相同。多項(xiàng)RCT研究對于胰頸斷端行胰腸吻合抑或胰胃吻合結(jié)論并不統(tǒng)一[25]。近期一項(xiàng)多中心RCT研究[26]認(rèn)為，胰胃吻合后胃腸道更加接近生理狀態(tài)，術(shù)后可方便進(jìn)行吻合口的內(nèi)鏡檢查，但較胰腸吻合術(shù)后A/B級出血增多。彭承宏教授團(tuán)隊(duì)[3]報(bào)道了34例機(jī)器人DPPHR與34例機(jī)器人PD的回顧性分析，DPPHR組胰瘺發(fā)生率高于PD組，DPPHR組采用胰胃吻合方式，但術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)胰胃吻合口漏，認(rèn)為胰瘺最可能來自十二指腸側(cè)胰腺斷面。筆者推薦根據(jù)術(shù)者習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者情況選擇最合適的吻合。

筆者近期開展了5例機(jī)器人Beger手術(shù)，下面是簡要的手術(shù)步驟。(1)患者取頭高腳低15～20度“大”字位，采用5孔法施術(shù)。(2)打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，繼續(xù)向右游離結(jié)腸肝區(qū)，探查顯露十二指腸及胰頭表面，解剖Henle干并離斷。(3)解剖胰頸下方，顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，建立胰后隧道，于十二指腸水平部上方與SMV右側(cè)區(qū)域?qū)ふ乙仁改c下前血管，予以保護(hù)(圖1)，懸吊SMV，分離顯露部分鉤突。(4)解剖胰腺上緣，顯露肝動脈及胃十二指腸動脈，向下尋找胰十二指腸上前動脈，予以懸吊保護(hù)。(5)術(shù)中超聲探查病變范圍，門靜脈上方切斷胰頸，胰頭向右側(cè)翻起，小心保護(hù)胰后筋膜(圖2)，以胰十二指腸下前血管為標(biāo)志由胰腺鉤突部向膽管方向分離胰腺，注意觀察十二指腸走行，發(fā)現(xiàn)主胰管后結(jié)扎切斷，繼續(xù)向右上方分離，顯露胰腺段膽管，注意保留膽管右后背側(cè)的胰腺組織，同時避免能量設(shè)備損傷膽管表面的血管網(wǎng)。如果能辨認(rèn)副胰管，則予以結(jié)扎。于胰腺前面沿胰十二指腸上前動脈左側(cè)分離，移除標(biāo)本(圖3)，送術(shù)中冰凍病理。縫合處理十二指腸側(cè)胰腺斷面的出血點(diǎn)。(6)左側(cè)橫結(jié)腸系膜打孔，距屈氏韌帶15 cm左右橫斷空腸。上提遠(yuǎn)端空腸，采用改良的Blumgart胰腺導(dǎo)管-黏膜吻合術(shù)，薇喬線3針U形貫穿胰腺空腸漿肌層縫合，普理靈縫線連續(xù)縫合胰腺前后壁，胰管部位行導(dǎo)管-黏膜縫合前后壁各2～3針(圖4)。(7)沖洗，放置引流。

圖1 解剖顯露門靜脈、胰十二指腸下血管圖2 胰頭向右側(cè)翻起，保護(hù)胰后筋膜>(PV：門靜脈；AIPD：胰十二指腸下前血管)

圖3 切除胰頭后術(shù)野，主胰管已結(jié)扎 圖4 胰腸吻合術(shù)(ASPD：胰十二指腸上前血管；CBD：膽總管)

結(jié)合目前的文獻(xiàn)及筆者個人經(jīng)驗(yàn)，不論腹腔鏡抑或機(jī)器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)目前看來技術(shù)上是可行的，短期療效安全、可靠。微創(chuàng)手術(shù)具有放大的視野，操作更精細(xì)、安全，但尚缺乏大宗病例的報(bào)道，同時微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求更高，與微創(chuàng)PD一樣，應(yīng)在較大的胰腺外科中心開展，術(shù)者應(yīng)具備豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前明確診斷十分重要，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中超聲及術(shù)中快速冰凍病理檢查。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證為慢性胰腺炎、良性或低度惡性腫瘤，同時應(yīng)有靈活的手術(shù)方式，盡量保留器官功能，控制手術(shù)損傷。隨著外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及材料器械的進(jìn)步，微創(chuàng)DPPHR會不斷地發(fā)展成熟。