腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)的若干關(guān)鍵問題討論

劉 辰，金凱舟，虞先濬

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海，200032)

左側(cè)胰腺癌手術(shù)中，根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)由于具有更高的R0切除率及可觀的短期預(yù)后，近年受到廣大胰腺外科學(xué)者的關(guān)注。目前，腹腔鏡胰腺手術(shù)是治療胰體尾良性腫瘤或低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，但針對左側(cè)胰腺癌的腹腔鏡治療，尤其腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS)的報(bào)道較少。本文旨在探討L-RAMPS的手術(shù)入路及若干關(guān)鍵問題。

1 RAMPS的背景及解剖基礎(chǔ)

由于胰體缺乏致密的被膜，具有高侵襲性的胰腺癌容易突破胰包膜向后侵犯，常累及左腎上腺，甚至突破腎前筋膜進(jìn)入腎脂肪囊，傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)的解剖層面為胰后包膜與腎前筋膜之間，容易導(dǎo)致腫瘤殘留而無法做到真正的R0根治。2003年，美國華盛頓大學(xué)肝膽胰外科的Strasberg教授團(tuán)隊(duì)[2]首次提出RAMPS概念，其要點(diǎn)有三[3]：(1)N1淋巴結(jié)的清掃；(2)根據(jù)胰體尾淋巴回流，自右向左的解剖方向，見圖1；(3)整塊的后腹膜切除，以達(dá)到R0根治。優(yōu)勢在于強(qiáng)調(diào)更深層面的切除，包括腎前筋膜、腎前脂肪囊，甚至左側(cè)腎上腺等，旨在提高R0切除率并改善預(yù)后[4]。此后，該團(tuán)隊(duì)于2007年[5]、2012年[6]再次發(fā)表單中心的回顧性研究，他們認(rèn)為此術(shù)式不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且具有較高的陰性切緣率、短期預(yù)后及較滿意的遠(yuǎn)期生存率。因此，RAMPS作為近年胰體尾癌手術(shù)的標(biāo)志性突破，受到廣大胰腺外科醫(yī)生的關(guān)注。

2 L-RAMPS的手術(shù)入路

目前經(jīng)典L-RAMPS入路為：五孔法布局，患者取仰臥位，雙腿分開，探查腹盆腔有無轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除過程包括：(1)解剖胰腺上緣：充分打開胃結(jié)腸韌帶，懸吊胃。以胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為標(biāo)記，定位肝動(dòng)脈走行，解剖肝動(dòng)脈并清掃肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(LN8)，于肝動(dòng)脈后方找到胰頸上緣的門靜脈，為建立胰后隧道做準(zhǔn)備。沿肝動(dòng)脈向左解剖，打開胃胰襞，充分顯露胰腺上緣及胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈。(2)解剖胰腺下緣：打開胰腺下緣包膜，定位腸系膜上靜脈，并于其左側(cè)解剖顯露腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)，循SMA向上解剖至胰頸后方(利于脾靜脈匯入處受侵犯的病例)。(3)于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)前方建立胰后隧道，用直線切割閉合器或超聲刀直接離斷胰腺，注意辨認(rèn)主胰管并縫扎。于根部離斷并結(jié)扎脾、動(dòng)靜脈。(4)循SMA走行清掃SMA前方及其左側(cè)方淋巴脂肪組織，直至根部；向上暴露腹腔干，清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)及脾動(dòng)脈根部淋巴結(jié)(第9、11組)；顯露腹主動(dòng)脈前方及左側(cè)緣，順勢清掃左側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)(叢)。(5)于SMA左下方定位左腎靜脈，同時(shí)注意顯露保護(hù)左腎動(dòng)脈，沿左腎靜脈表面向左推進(jìn)，完整切除包含胰腺體尾部、脾臟及左側(cè)腎前筋膜在內(nèi)的整塊組織。此外，根據(jù)是否切除左側(cè)腎上腺，行前RAMPS(保留左側(cè)腎上腺)或后RAMPS(切除左側(cè)腎上腺)[2]，后RAMPS多適于腫瘤較大、突破胰腺包膜的病例。

3 L-RAMPS的其他手術(shù)入路

由于腹腔鏡自下而上的手術(shù)視角及器械構(gòu)造特點(diǎn)，采用與開放手術(shù)相同的入路與現(xiàn)實(shí)不符。近年，有學(xué)者報(bào)道動(dòng)脈入路的L-RAMPS[7-10]，離斷胰腺前，于Treitz韌帶處切開后腹膜，顯露下腔靜脈、左腎靜脈，于左腎靜脈上方找到SMA根部，解剖顯露其前方、左側(cè)方，分離與遠(yuǎn)端胰腺的間隙，以利預(yù)先了解SMA是否受腫瘤累及，并確定腎前Gerota筋膜的切除平面。此外，對于體型較胖或預(yù)估SMA可能受累及的病例，可于結(jié)腸下區(qū)解剖顯露SMA，或于橫結(jié)腸系膜根部暴露結(jié)腸中動(dòng)脈后于其根部定位SMA。而擴(kuò)大的Kocher切口可預(yù)先較好地顯露下腔靜脈及左腎靜脈，既利于第16組淋巴結(jié)活檢或清掃，又為下一步于左側(cè)解剖SMA提供標(biāo)志[11]。

圖1 胰體尾淋巴回流示意圖(引自Strasberg，2003[2])

4 問題與展望

4.1 L-RAMPS技術(shù)是否可行 近年逐漸出現(xiàn)了L-RAMPS治療左側(cè)胰腺癌的報(bào)道，盡管L-RAMPS較傳統(tǒng)開放手術(shù)難度更大、技術(shù)要求更高，需在腹腔鏡下進(jìn)行更多的后腹膜清掃、血管裸化及淋巴結(jié)清掃，但在腹腔鏡技術(shù)成熟的高通量胰腺外科中心，技術(shù)壁壘已經(jīng)克服。韓國學(xué)者提出在經(jīng)過選擇的胰體尾腫瘤患者中，微創(chuàng)RAMPS可使患者獲益，并定義該標(biāo)準(zhǔn)為Yonsei標(biāo)準(zhǔn)[12]，具體內(nèi)容為：(1)腫瘤局限于胰腺；(2)遠(yuǎn)端胰腺、左腎上腺與腎之間存在完整筋膜層；(3)腫瘤距腹腔干至少1～2 cm。盡管該隊(duì)列研究僅納入12例患者，但也初步得出結(jié)論,經(jīng)過選擇的患者，L-RAMPS不但技術(shù)上可行，腫瘤學(xué)安全性也有保證。此外，筆者認(rèn)為對于脾靜脈匯入門靜脈處受腫瘤累及、需門靜脈重建或人工血管置換的病例，由于胰頭鉤突的空間遮擋，再加上鉤突匯入門脈的細(xì)小屬支不易阻斷，腔鏡下開展需進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證其安全性。

4.2 關(guān)于L-RAMPS中“海德堡血管三角”與LN16的清掃 “海德堡血管三角”指的是SMA、肝動(dòng)脈及門靜脈/SMV構(gòu)成的區(qū)域，其間包括淋巴結(jié)締組織及SMA右側(cè)神經(jīng)節(jié)等[13]。“海德堡血管三角”概念的意義在于：(1)避免高風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈切除與重建；(2)達(dá)到真正的根治性清掃，并提高R0切除率。對于胰體尾癌手術(shù)，我們推薦進(jìn)行“海德堡血管三角”范圍的根治性清掃。L-RAMPS術(shù)中，筆者建議離斷胰頸后，單獨(dú)進(jìn)行“海德堡血管三角”的清掃。術(shù)中緊貼門靜脈左側(cè)，沿SMA走行向上清掃至其根部，完成SMA周圍、腹腔干周圍及胃左動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)清掃。同時(shí)沿肝動(dòng)脈解剖，裸化肝動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，由肝總動(dòng)脈后方完整切除LN8。值得注意的是，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷胃左靜脈。

對于是否需行LN16清掃，長期以來一直存有爭議。盡管腹腔鏡下可做到LN16清掃，但LN16轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后明顯較未轉(zhuǎn)移的患者差[14]。因此，部分學(xué)者視LN16為第三站淋巴結(jié)，LN16轉(zhuǎn)移也通常被視為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，活檢陽性的患者建議采用綜合治療手段[14-15]。日本癌研究會(huì)有明病院認(rèn)為，LN16b1的轉(zhuǎn)移率通常高于LN16a2，RAMPS術(shù)中需先行LN16b1活檢，如為陽性，則分析患者的全身情況，如患者一般情況較差，則終止手術(shù)；否則，則擴(kuò)大進(jìn)行LN16a2活檢，如仍為陽性，則終止手術(shù)，如為陰性，再行LN16b1及LN16a2清掃后繼續(xù)手術(shù)治療[16]。

4.3 關(guān)于新輔助治療、神經(jīng)叢清掃及動(dòng)脈鞘剝離技術(shù) 新輔助治療在胰腺癌治療中日益受到重視，但目前尚無高質(zhì)量RCT研究證實(shí)新輔助化療在L-RAMPS甚至在傳統(tǒng)RAMPS手術(shù)中的價(jià)值。我們認(rèn)為，真正能通過新輔助治療實(shí)現(xiàn)術(shù)前腫瘤降期的患者并不多見，甚至部分腫瘤在新輔助治療期間仍持續(xù)進(jìn)展。因此，新輔助治療應(yīng)被視為術(shù)前篩選手術(shù)獲益患者的一種手段，而并非要求通過新輔助治療使腫瘤降期、降級或提高手術(shù)切除率。

胰頸體惡性腫瘤多侵犯腹腔干或SMA，影像學(xué)上可表現(xiàn)為累及腹腔干或SMA，但未致動(dòng)脈扭曲、變形;往往僅累及動(dòng)脈外彈力層以外豐富的神經(jīng)纖維結(jié)締組織，這也是動(dòng)脈鞘剝離技術(shù)及動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢清掃的解剖學(xué)與腫瘤學(xué)基礎(chǔ)[17]。筆者中心對于動(dòng)脈鞘存在侵犯的腫瘤，L-RAMPS術(shù)中先試行動(dòng)脈鞘剝離技術(shù)，連同腫瘤整塊切除動(dòng)脈周圍的神經(jīng)淋巴結(jié)締組織，清掃深度達(dá)動(dòng)脈外彈力層。但動(dòng)脈鞘剝離技術(shù)是否增加手術(shù)并發(fā)癥尚待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

4.4 關(guān)于生物學(xué)選擇 通常胰腺癌手術(shù)可切除性的判斷很大程度上依賴于術(shù)前影像學(xué)檢查。胰腺增強(qiáng)薄層CT是目前最常用的評估方式[18]。針對L-RAMPS也有Yonsei標(biāo)準(zhǔn)[12]來挑選合適的患者。然而，近年越來越多的學(xué)者認(rèn)為腫瘤生物學(xué)行為的篩選也至關(guān)重要。2016年IAP年會(huì)，國際專家達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為術(shù)前CA19-9>500 U/mL，即使腫瘤影像學(xué)評估可切除，其預(yù)后明顯更差，定義為臨界可切除，建議術(shù)前新輔助治療[19]。此外，我們中心通過分析1 000例以上胰腺癌根治手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，CEA(+)、CA125(+)、CA19-9≥1 000 U/mL的人群稱為“三陽性”患者，預(yù)后極差，建議新輔助化療，而不是直接手術(shù)切除。近年也有關(guān)于其他生物標(biāo)記物，如CA125、DUPAN-2、SPan-1抗原及CRP/Alb比率等預(yù)測預(yù)后的報(bào)道[17,20-21]。筆者認(rèn)為，胰腺癌患者術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)、生物學(xué)進(jìn)行手術(shù)獲益性的評估，選擇合適的患者進(jìn)行L-RAMPS，針對CA19-9>500 U/mL或有其他預(yù)后不良高危因素的患者，應(yīng)建議行新輔助治療后再評估手術(shù)獲益性。

4.5 關(guān)于L-RAMPS的遠(yuǎn)期效果 通過符合解剖層次、徹底的淋巴結(jié)清掃，理論上RAMPS可改善預(yù)后[1,4]。然而，雖然RAMPS可得到更高的R0切除率，但其遠(yuǎn)期療效仍無定論。同樣，針對L-RAMPS預(yù)后療效的研究更加有限。2017年韓國學(xué)者回顧性報(bào)告了15例L-RAMPS的研究結(jié)果，手術(shù)R0切除率為100%，隨訪46個(gè)月，術(shù)后3年無病生存率(disease free survival，DFS)與總生存率(overall survival，OS)可觀，分別為56.3%與74.1%，中位生存期40.0個(gè)月[22]。此外，經(jīng)過Yonsei標(biāo)準(zhǔn)挑選的患者，中位DFS為47.6個(gè)月，而中位OS達(dá)60個(gè)月[12]。當(dāng)然，L-RAMPS能否真正腫瘤學(xué)獲益仍需更大樣本量、更高級別證據(jù)的佐證，但從目前初步研究結(jié)果看，L-RAMPS的遠(yuǎn)期效果較滿意，可進(jìn)行多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，L-RAMPS因理論上的合理性及令人鼓舞的短期療效逐漸得到胰腺外科學(xué)界的接受與認(rèn)可。盡管對手術(shù)技術(shù)要求較高，但在高通量胰腺外科中心已攻克其技術(shù)壁壘。L-RAMPS提高了手術(shù)切除率及淋巴結(jié)清掃數(shù)量，這已被廣大外科同道所認(rèn)可，但能否真正提高遠(yuǎn)期生存率仍需進(jìn)一步研究。