溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療老年功能性便秘的臨床觀察＊

鄧艷霞

（河南省第二人民醫(yī)院外三科 鄭州 451191）

慢性功能性便秘（Chronic Functional Constipation,CFC）是指由于非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的排便障礙、糞便板結(jié)、排便次數(shù)減少、排便不暢、腹脹并伴有口干、乏力、倦怠等全身癥狀[1]。隨著社會(huì)老齡化，飲食習(xí)慣的改變，老年CFC患者的發(fā)生率明顯增加。流行病學(xué)資料顯示，年齡的增長(zhǎng)與便秘的發(fā)生率和程度也會(huì)隨之增加。通過(guò)對(duì)北京、天津、西安等地60歲以上人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年CFC的發(fā)病率高達(dá)15-20%[2-3]。長(zhǎng)期便秘還可以引發(fā)結(jié)腸癌、老年癡呆，且過(guò)分用力排便還會(huì)導(dǎo)致人體耗氧量和心肌負(fù)荷增加，高血壓升高，誘發(fā)或加重原有的呼吸系統(tǒng)或心腦血管疾患[4-5]。CFC嚴(yán)重困擾著老年人的身體健康及生活質(zhì)量，是目前老齡化社會(huì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。筆者在應(yīng)用溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療老年慢性功能性便秘療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均為河南省第二人民醫(yī)院2014年7月-2016年5月門診及住院接受治療的老年功能性便秘患者。按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和治療組，每組各45例。對(duì)照組與治療組基線資料在年齡、性別、體重、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2006年國(guó)際功能性胃腸疾?。‵GIDS）羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[6]。必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：1至少有25%的排便感到費(fèi)力；2至少25%的排便為塊狀便或硬便；3至少有25%的排便有不盡感；4至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；5至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；6每周少于3次排便。如果不使用瀉藥，松散便很少見(jiàn)到。診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分?；颊唔氃谠\斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病學(xué)會(huì)的慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)及2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中有關(guān)便秘及脾腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。脾腎陽(yáng)虛證：1主癥：糞蓄腸間，大便秘結(jié)；大便干或不干，排出困難，需長(zhǎng)期依賴瀉劑。2次癥：面色晄白，時(shí)作眩暈，心悸；腹中冷痛、或腰脊冷重，喜按；納呆食少，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷。3舌脈：舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白潤(rùn)，脈沉遲。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1患者知情且自愿參加本研究者；2符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)慢性功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；3符合中醫(yī)辨證的脾腎陽(yáng)虛型便秘者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1年齡＜50歲者；2心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；3腸道器質(zhì)性病變者，如炎癥性腸病、腸結(jié)核、結(jié)腸息肉等；4有消化道手術(shù)病史者；5有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神障礙者；6過(guò)敏體質(zhì)者；7依從性差，不配合本研究的患者。

1.6 治療方法

對(duì)照組：口服杜密克（乳果糖口服溶液），10mL/次，一日三次，療程4周。觀察組：服用中藥湯劑。方藥組成為：當(dāng)歸30g、肉蓯蓉20g、附子15g、大黃12g、干姜10g、甘草6g、人參6g、肉桂9g。1劑/天，早晚空腹溫服，4周為一個(gè)治療周期。兩組患者治療期間正常飲食，且停用其他治療方法。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效判定

患者治療一個(gè)療程（4周）后，判定患者治療后臨床效果。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中有關(guān)便秘的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1排便時(shí)間延長(zhǎng)：1-2天排便1次（0分）；3-4天排便1次（2分）；5-7天排便1次（4分）；7天以上排便1次（6分）；2大便性狀改變：便軟（0分），大便干（2分），大便硬結(jié)（4分），大便硬結(jié)，甚如羊屎（6分）；3排便困難：大便通暢（0分），排便不暢，有一定困難（2分），排便困難，需用力屏氣（4分），排便困難，需助排（6分）。

痊愈：主癥基本消失，主癥積分減少≥90%；顯效：主癥明顯改善，主癥積分減少≥70%；有效：主癥好轉(zhuǎn)，主癥積分減少≥30%；無(wú)效：主癥無(wú)明顯改善，甚或加重，主癥積分減少＜30%。

1.7.2 中醫(yī)相關(guān)癥狀評(píng)分

患者治療一個(gè)療程（4周）后，統(tǒng)計(jì)患者治療前后中醫(yī)癥狀積分的變化。觀察畏寒、四肢不溫、乏力、臨廁努掙無(wú)力、腹脹、便出艱難和渴喜熱飲等中醫(yī)癥狀評(píng)分變化，其每個(gè)癥狀分為無(wú)、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí)，評(píng)分依次為0-3分，分?jǐn)?shù)越高表示脾腎陽(yáng)虛程度越嚴(yán)重。

表1 兩組一般資料比較

1.7.3 患者治療后復(fù)發(fā)率

分別在治療后0周、2周、4周、8周門診或電話隨訪患者復(fù)發(fā)率?？倧?fù)發(fā)率=2周+4周+8周復(fù)發(fā)率/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，結(jié)果以例數(shù)或百分比表示。以P＞0.05衡量患者治療結(jié)果數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較

治療前兩組患者癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呓?jīng)溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療4周后主要臨床癥狀積分明顯降低，兩組與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，治療組在經(jīng)過(guò)溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療后主要臨床癥狀積分顯著減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床療效比較

患者經(jīng)溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療4周后，總有效率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的88.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療前兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呓?jīng)溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療后中醫(yī)癥狀總分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中畏寒、腹脹、臨廁努掙無(wú)力等治療后積分顯著減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 患者治療后隨訪復(fù)發(fā)率

患者經(jīng)溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療后，2周、4周、8周三個(gè)節(jié)點(diǎn)以及總復(fù)發(fā)率，明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表2 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 (s)

與治療組治療前相比，▲P＞0.05；與對(duì)照組治療后相比，△P＜0.05；與治療組治療前相比，★P＜0.05，下同。

表3 兩組臨床療效比較（n,%）

表4 治療組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

表5 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率（n,%）

3 討論

便秘屬于“大便難”、“脾約”、“便秘”等范疇，分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、肺脾氣虛等證型[9]。腎為先天之本，元陰元陽(yáng)之根，主五液，開(kāi)竅于二陰，司二便?！毒霸廊珪?shū)秘結(jié)》中云：“凡下焦陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送。而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也[10]”?？梢?jiàn)腎陽(yáng)在人體津液運(yùn)化方面的重要推動(dòng)作用。脾為后天之本，主氣血生化。老年便秘患者多因腎陽(yáng)不足，寒自內(nèi)生；或久病體虛、氣血兩虧；或者長(zhǎng)期濫用苦寒瀉藥，損傷中陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛則命門火衰，溫煦無(wú)能，腎經(jīng)虧損則腸道干澀，最終導(dǎo)致陰寒凝結(jié)，大腸傳導(dǎo)失常而致便秘。癥見(jiàn)排便困難，腹中冷痛得熱則減，小便清長(zhǎng)，四肢不溫，面色晄白，或腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。本證以虛寒為本，積滯為標(biāo)。須以振奮陽(yáng)氣恢復(fù)腸道傳導(dǎo)功能為主，稍佐瀉下之品，去其已停之積，才能與病機(jī)相吻合。根據(jù)老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，以及便秘發(fā)生的病機(jī)特點(diǎn)，所用方劑是在四逆湯的基礎(chǔ)上，加人參、大黃而成。取附子、干姜溫?zé)嶂砸詼刂猩⒑?、大黃瀉下之用以攻積通滯，并配益氣補(bǔ)虛的人參、甘草協(xié)助干姜、附子振衰起廢，使寒邪去，積滯行，脾陽(yáng)復(fù)，正氣充，則諸證除[11]。盧春茜[12]報(bào)道，溫陽(yáng)健脾方（附子9 g，肉桂5 g，肉蓯蓉15 g，黃芪20 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，香附10 g，酒川芎6 g組成）治療老年功能性便秘療效顯著。朱勇[13]采用溫陽(yáng)通便顆粒（由肉蓯蓉20 g，淫羊藿20 g，肉桂6 g，厚樸 15 g，茯苓 20 g，薤白 20 g，半夏 10 g，當(dāng)歸30 g，葛根20 g組成）治療脾腎陽(yáng)虛型便秘，總體有效率達(dá)到90.0%，中醫(yī)相關(guān)癥狀評(píng)分及便秘生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。唐洪波[14]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用右歸丸加減（由熟地黃30g，山藥15 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，炙何首烏15 g，當(dāng)歸10 g，肉桂6 g，制附子6 g，麻仁15 g，厚樸15 g，丹參15 g，肉蓯蓉15 g，炒白術(shù)15 g，黃芪30 g組成）治療脾腎陽(yáng)虛型老年功能性便秘能顯著改善患者臨床癥狀，提高臨床治療效果，其作用機(jī)制可能與升高血清SOD水平和降低MDA水平有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，加用溫陽(yáng)導(dǎo)滯法能夠明顯改善CFC患者的糞便性狀和排便困難，減少排便時(shí)間，同時(shí)，還可改善畏寒、腹脹、臨廁努掙無(wú)力等臨床癥狀。治療四周后療效結(jié)果顯示，溫陽(yáng)導(dǎo)滯法治療患者總體有效率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的88.89%，畏寒、腹脹、臨廁努掙無(wú)力等中醫(yī)證候積分顯著減低，總復(fù)發(fā)率低至6.7%。以上結(jié)果均提示，溫陽(yáng)導(dǎo)滯法在治療老年功能性便秘具有良好療效。