以問題為基礎(chǔ)的學習法結(jié)合案例學習法在康復(fù)治療學骨科見習教學中的應(yīng)用①

王飛，王安慶

1.首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨科，北京市100068

臨床思維能力對醫(yī)生的正確診斷和治療至關(guān)重要，而操作能力是醫(yī)學實踐中最重要的一環(huán)。對醫(yī)學生臨床思維能力和操作能力的培養(yǎng)一直在醫(yī)學教學中占有重要的地位。近年來，以問題為基礎(chǔ)的學習法(problem-based learning,PBL)[1]在國內(nèi)外醫(yī)學教育中越來越受到重視，它以學生為中心，以問題為手段，以學科交叉為核心，融合多種學科知識，培養(yǎng)醫(yī)學生分析和解決問題的能力。但由于醫(yī)學科學的實踐性很強，PBL在臨床實踐教學環(huán)節(jié)尚顯不足。

案例學習法(case-based learning,CBL)[2]是通過引導醫(yī)學生對一個具體醫(yī)學案例的診斷、治療進行分析討論，達到提高醫(yī)學生臨床思維能力的一種教學法。在醫(yī)學教學中，CBL的最大特點就是以貼近學生臨床實際而增強教學的吸引力和互動力，促使學生綜合地運用所學知識主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，使學生將所學知識迅速轉(zhuǎn)化為應(yīng)用操作能力。針對具體問題，能夠正確識別風險，并能控制風險，以避免各種可能的誤診和錯誤操作的發(fā)生。實際上，醫(yī)學工作者在執(zhí)業(yè)過程中都在不斷地從自己和其他醫(yī)生那里的各種失敗案例中獲得經(jīng)驗或吸取教訓。醫(yī)學同行的交流會議上，最熱點的環(huán)節(jié)就是典型病例討論，大家各抒己見，充分討論，實際上就是CBL在醫(yī)生工作后繼續(xù)教育上的體現(xiàn)。

PBL有利于醫(yī)學生理論知識的掌握。CBL運用理論知識解決實際案例。將兩者有機結(jié)合[3]，有助于學生既掌握理論知識和臨床思維，又鍛煉實際操作能力。本院骨科對首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院五年制康復(fù)治療專業(yè)學生進行CBL和PBL相結(jié)合的教學嘗試，以探討這種教學方式在骨科見習教學中的作用。探索CBL和PBL相結(jié)合的教學方法是否更加優(yōu)于常規(guī)教學方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院2014級五年制康復(fù)治療專業(yè)學生15名學生組成實驗組，其中男生5名，女生10名；同時，同年級中選取15名學生組成對照組，其中男生3名，女生12名。

實驗組采用CBL和PBL相結(jié)合教學，對照組采用常規(guī)教學。

1.2 方法

兩組學生均在骨科實習1個月，主要學習四肢骨折、手外傷、骨與關(guān)節(jié)感染、非化膿性骨關(guān)節(jié)炎、運動系統(tǒng)慢性損傷、關(guān)節(jié)僵硬等疾病。

對照組常規(guī)進行骨科實習，并學習臨床思維方法。

實驗組由經(jīng)過專門培訓的教師帶教，在骨科實習，在學習相關(guān)內(nèi)容時選擇一個典型案例，首先讓學生先對典型案例進行預(yù)習，然后在實習過程中以提出問題的方法刺激學生的學習積極性。采取CBL和PBL相結(jié)合的方式講述疾病的發(fā)病機制、診斷及鑒別診斷和治療原則。

以肘關(guān)節(jié)僵硬為例。

提供1例右側(cè)肱骨遠端粉碎性骨折術(shù)后，肘關(guān)節(jié)僵直的病例(患者伴有尺神經(jīng)麻痹、同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限等)，進行講解和討論。

教師講解內(nèi)容：①肱骨遠端骨折國際內(nèi)固定研究學會(AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)分型[4]；②肱骨遠端骨折的臨床表現(xiàn)(包括早期并發(fā)癥)；③肱骨遠端骨折手術(shù)過程(以此例患者為例)；④肱骨遠端骨折的晚期并發(fā)癥、常見誘因及治療原則；⑤肘關(guān)節(jié)僵直后常見康復(fù)治療方法及效果；⑥肘關(guān)節(jié)僵直手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)后康復(fù)。

案例討論內(nèi)容：根據(jù)教師提供的病例，學生討論如下內(nèi)容。①病例中該患者的診斷及分型；②病例中該患者尺神經(jīng)麻痹的主要原因；③病例中該患者肩關(guān)節(jié)活動受限的原因；④病例中該患者的治療方案；⑤根據(jù)現(xiàn)有的病例資料，給出醫(yī)囑。

教師提出如下問題。①肱骨遠端骨折的病因；②敘述肱骨遠端骨折早期并發(fā)癥(包括神經(jīng)損傷、血管損傷)，該患者尺神經(jīng)麻痹形成的原因；③若不行早期手術(shù)治療，可能的晚期并發(fā)癥；④患者目前查體陽性表現(xiàn)(如肘關(guān)節(jié)活動度、尺神經(jīng)支配區(qū)、肩關(guān)節(jié)活動度等)；⑤若需要進行再次手術(shù)治療，具體適應(yīng)癥是什么；⑥手術(shù)治療后應(yīng)當觀察的內(nèi)容(術(shù)后早期觀察，術(shù)后康復(fù)治療過程中調(diào)整訓練內(nèi)容)。

1.3 教學考核評估

實習結(jié)束后，由經(jīng)過培訓的教師考核學生。

采用統(tǒng)一的案例從患者的病史及體格檢查、診斷及鑒別診斷、骨科基本操作、康復(fù)治療計劃制定4個環(huán)節(jié)考查學生對骨科相關(guān)的基礎(chǔ)知識、臨床知識的掌握情況。

考核主要以筆試方法進行，只有骨科基本操作環(huán)節(jié)采取實際操作方法進行，每個考查環(huán)節(jié)滿分100分。病史及體格檢查包括現(xiàn)病史、既往史、一般情況查體和專科查體4項，每項考核內(nèi)容各25分。診斷及鑒別診斷包括主要診斷、次要診斷、康復(fù)診斷和鑒別診斷4項，每項考核內(nèi)容各25分。骨科基本操作包括肘關(guān)節(jié)活動度檢查法、肘關(guān)節(jié)周圍肌力檢查法、尺神經(jīng)檢查法和皮膚感覺檢查法4項，每項考核內(nèi)容各25分?？祻?fù)治療計劃制定包括肢體消腫治療、神經(jīng)損傷治療、關(guān)節(jié)活動度治療和肌力訓練治療4項，每項考核內(nèi)容各25分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。兩組成績比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

實驗組總分及各項得分均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

實驗組在病例分析中能夠抓住病史特點，邏輯思維清晰，善于圍繞某一異常提示尋找具體原因，綜合歸納后提出判斷。針對骨科查體的臨床意義和治療策略方面，實驗組學生敘述比對照組學生敘述清楚，基本上能夠達到舉一反三的目的。

3 討論

CBL起源于20世紀20年代，由美國哈佛商學院(Harvard Business School)所倡導，當時是采取一種很獨特的案例型式的教學，這些案例都是來自于商業(yè)管理的真實情境或事件，透過此種方式，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學生主動參與課堂討論，實施之后，頗具績效。這種方法直到80年代，才受到師資培育的重視，尤其是1986年美國卡內(nèi)基小組(Carnegie Task Force)提出《準備就緒的國家：二十一世紀的教師》(A Nation Prepared：Teachers for the 2lst Century)的報告書中[5]，特別推薦CBL在師資培育課程的價值，并將其視為一種相當有效的教學模式，而國內(nèi)教育界開始探究案例教學法，則是90年代以后之事。

CBL針對具體問題，能夠正確識別風險，并能控制風險，以避免各種可能的事故發(fā)生。CBL的優(yōu)點有頗多[6]。①能夠?qū)崿F(xiàn)教學相長。教學中，教師不僅是教師而且也是學員。一方面，教師是整個教學的主導者，掌握著教學進程，引導學員思考、組織討論研究，進行總結(jié)、歸納；另一方面，在教學中通過共同研討，不但可以發(fā)現(xiàn)自己的弱點，而且從學員那里可以了解到大量感性材料。②能夠調(diào)動學員學習主動性。教學中，由于不斷變換教學形式，學員大腦興奮不斷轉(zhuǎn)移，注意力能夠得到及時調(diào)節(jié)，有利于學員精神始終維持最佳狀態(tài)。③生動具體、直觀易學。CBL的最大特點是它的真實性。由于教學內(nèi)容是具體的實例，加之采用是形象、直觀、生動的形式，給人以身臨其境之感，易于學習和理解。④能夠集思廣益。教師在課堂上不是“獨唱”，而是和大家一起討論思考，學員在課堂上也不是忙于記筆記，而是共同探討問題。調(diào)動集體的智慧和力量，思路開闊，收到良好的效果。所以在實驗組學生進入骨科實習時，我們就采用CBL和PBL相結(jié)合的方法帶教，先選取典型病例，帶教老師講授相關(guān)知識后示范骨科的相關(guān)操作，包括如何詢問病史、查體、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、初步的診療方案等。

PBL是基于以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)[7]，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。與傳統(tǒng)的以學科為基礎(chǔ)的教學法有很大不同，PBL強調(diào)以學生的主動學習為主，而不是傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主[8]。PBL將學習與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學習者投入于問題中。PBL設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學習設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

PBL運用在臨床醫(yī)學中是以病例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓[9]在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調(diào)動學生的主動性和積極性。

表1 兩組考核分數(shù)比較

PBL與CBL有一個很大的不同點是PBL是以問題為學習的起點，CBL是教師先講解教材，在學生掌握一定的知識前提下，然后作案例分析[10]。PBL的成功開展，需要學生的主動配合，從準備資料開始，就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其他同學交流溝通，大家齊心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學習，在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此需要學生們有主動學習的自覺性，否則很難達到預(yù)期的教學效果和目標。

由于我國的學生長期接受“填鴨式”教育，對傳統(tǒng)教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的積極性和能力，部分學生只滿足于獲取好的分數(shù)，以對PBL會覺得太花費時間，這也是一種依賴于以往教學理念和學習方法的表現(xiàn)，因此，學生也應(yīng)從自身出發(fā)，完成角色轉(zhuǎn)換，從被動的學習者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的主人。

本研究結(jié)果表明，在臨床教學中采用CBL和PBL相結(jié)合進行教學，可以提高醫(yī)學生的臨床思維能力。只強調(diào)知識點的掌握，或只重視臨床思維技巧的掌握，都不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學生。只有在教學中將理論知識融入臨床實踐，才能造就出同時具備臨床診治能力和科研發(fā)展?jié)撃艿尼t(yī)學人才。

總之，CBL和PBL相結(jié)合對提高醫(yī)學生臨床思維能力有獨到之處[1]。與傳統(tǒng)的教學方法相比較，傳統(tǒng)教學以教師講解為主，學生被動的接受講授內(nèi)容，學習很難有積極性，對知識認識難以深刻，導致刻板記憶，不能靈活運用于臨床中。而CBL和PBL相結(jié)合教學方法充分調(diào)動了學生的思維積極性，再通過經(jīng)典案例的加深，使得學習更加有積極性，幫助記憶，與臨床實踐更貼切。但是，由于各學科有其各自的特色，專科臨床思維能力的提高仍然有賴于?？浦R的掌握和在實際工作中的應(yīng)用。

同時，還需要提高教師的綜合能力。CBL對教師提出更高的要求，教師必須透徹理解案例所涉及的焦點問題，同時還必須把握問題所涉及的一系列理論基礎(chǔ)，并由此得出結(jié)論，并在案例討論結(jié)束后進行全面總結(jié)和點評。