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    低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置(LVIS支架)輔助栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤

    2018-10-29 05:04:04徐德才張少軍蘇賀先
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:載瘤彈簧圈椎動(dòng)脈

    李 健 徐德才 張少軍 蘇賀先

    (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,蚌埠 233002)

    近年來(lái),血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已成為常規(guī)治療的方式,被各指南推薦[1~4]。雙微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助栓塞技術(shù)及支架輔助栓塞技術(shù)[5]的應(yīng)用,有效解決了在寬頸動(dòng)脈瘤[6,7]的血管內(nèi)治療中彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈的問(wèn)題,動(dòng)脈瘤可以得到更加致密栓塞,治愈率得到了極大提升。其中低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置(Low-profile Visualized Intraluminal Support,LVIS)有23%高金屬覆蓋率,是新一代密網(wǎng)型輔助支架。本研究回顧性分析2015年12月~2017年8月25例采用LVIS支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床資料,探討其安全性和有效性。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組25例,男14例,女11例。年齡44~76歲,平均55.1歲。14例突發(fā)頭痛、嘔吐就診,其中3例伴意識(shí)模糊,病程6 h~3 d,行頭顱CT檢查,提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,再行頭頸CTA或全腦血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,按Hunt-Hess分級(jí)[8],Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)3例。未破裂動(dòng)脈瘤11例,均以頭痛、頭暈就診,其中2例上瞼下垂,行頭顱CT及CTA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。術(shù)前影像學(xué)資料均可明確動(dòng)脈瘤形態(tài)、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的解剖關(guān)系,術(shù)時(shí)再次行載瘤血管三維血管造影,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病部位:頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段7例,眼動(dòng)脈段3例,后交通段7例,前交通段3例,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈段1例,頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處1例,大腦前動(dòng)脈A1段1例,椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈段夾層動(dòng)脈瘤2例。瘤體大小2.3~14.5 mm,其中瘤體<3 mm的微小動(dòng)脈瘤1例,瘤體<5 mm小動(dòng)脈瘤4例。瘤頸2.4~6.5 mm。

    病例納入標(biāo)準(zhǔn):瘤頸>4 mm的絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤,或是頸體比>1/2的相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤[6,7]。

    1.2 方法

    1.2.1 主要器械 LVIS支架[MicroVention Terumo公司,美國(guó),國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3460867號(hào)],型號(hào)212517-CAS,212525-CAS,213015-CAS,213025-CAS;支架導(dǎo)管為Headway 21(MicroVention Terumo公司,美國(guó),國(guó)械注進(jìn)20173771841)或Prowler Select Plus[Codman & Shurtleff公司,美國(guó),國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3774651號(hào)];Echelon-10微導(dǎo)管[Medtronic公司,美國(guó),國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3770904號(hào)];微導(dǎo)絲為T(mén)raxcess 14(MicroVention Terumo公司,美國(guó),國(guó)械注進(jìn)20153771033)或Synchro[Stryker Neurovascular公司,美國(guó),國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3774714號(hào)];Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(Codman & Shurtleff公司,美國(guó),國(guó)械注進(jìn)20163771080)。

    1.2.2 手術(shù)方法 均在全麻下行LVIS支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),其中23例擇期手術(shù),2例急診手術(shù)。11例未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前3天開(kāi)始口服雙抗血小板藥物,阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,每日1次;14例破裂動(dòng)脈瘤(12例擇期手術(shù)+2例急診手術(shù))術(shù)前一次性口服負(fù)荷量雙抗血小板藥物,阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤的瘤頸及載瘤動(dòng)脈管徑選擇合適型號(hào)的LVIS支架,使用支架“半釋放”技術(shù)[9],瘤內(nèi)放置彈簧圈,血管造影動(dòng)脈瘤不再顯影后,完全釋放支架。在釋放支架過(guò)程中,當(dāng)載瘤血管較為平坦或與分支血管成鈍角時(shí),可以適當(dāng)推擠支架,即在支架頭端固定后適當(dāng)推支架導(dǎo)管,讓支架導(dǎo)管帶上一定的張力,同時(shí)推支架推送桿使支架在瘤頸口處壓縮,達(dá)到更密的瘤頸金屬覆蓋率(圖1);在載瘤血管相對(duì)轉(zhuǎn)角較急或與分支血管成銳角時(shí),在釋放支架時(shí),支架頭端固定后適當(dāng)?shù)乩Ъ軐?dǎo)管,卸去張力,可以讓支架更好地貼壁及打開(kāi)。

    1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤,術(shù)后拔鞘后即刻皮下注射低分子肝素鈣4000 IU,一天2次,術(shù)后第1天起口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,每日1次,3個(gè)月后停用氯吡格雷,阿司匹林終身服用,皮下注射藥物與口服雙抗藥物有6小時(shí)重疊后,停用低分子肝素鈣。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤,術(shù)后不使用低分子肝素,僅口服雙抗,服藥方案同破裂動(dòng)脈瘤。患者神志清楚,無(wú)明顯頭痛可以出院,出院后3~6個(gè)月復(fù)查腦血管造影。

    1.2.4 療效評(píng)價(jià) 由2位神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)Raymond分級(jí)[10]對(duì)術(shù)后即時(shí)腦血管造影及術(shù)后隨訪的腦血管造影的栓塞效果進(jìn)行評(píng)價(jià),要求術(shù)中栓塞后即時(shí)腦血管造影盡可能達(dá)到Raymond Ⅰ 級(jí)或 Ⅱ 級(jí)。

    2 結(jié)果

    9例釋放支架時(shí)適當(dāng)推擠,16例正常釋放支架。按Raymond分級(jí)評(píng)價(jià)栓塞效果,術(shù)后即時(shí)造影23例達(dá)到Raymond Ⅰ級(jí)(1例右椎動(dòng)脈破裂夾層動(dòng)脈瘤術(shù)中單支架置入后,即時(shí)造影動(dòng)脈瘤仍有顯影,雙LVIS支架置入后,術(shù)后即時(shí)造影為Raymond Ⅰ級(jí));1例左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為Raymond Ⅱ級(jí)(圖2);1例破裂前交通動(dòng)脈瘤因術(shù)中載瘤血管痙攣致大腦前動(dòng)脈A2段不顯影,應(yīng)用罌粟堿、法舒地爾等藥物好轉(zhuǎn),未強(qiáng)調(diào)栓塞的致密性,即時(shí)造影為Raymond Ⅲ級(jí)。栓塞有效(Raymond Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))率為96.0%(24/25)。25例出院時(shí)及1個(gè)月后電話隨訪,均恢復(fù)良好,格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale,GOS)5分。17例半年后復(fù)查腦血管造影,均無(wú)動(dòng)脈瘤顯影,1例雙支架置入的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈閉塞,患者無(wú)不適癥狀。

    圖1 A.交通段動(dòng)脈瘤(粗箭頭),瘤頸口處可見(jiàn)后交通動(dòng)脈(細(xì)箭頭);B.術(shù)中壓縮支架;C.瘤頸口處可見(jiàn)球樣擴(kuò)張;D.術(shù)后可見(jiàn)后交通動(dòng)脈保存 圖2 A.術(shù)前3D血管造影示左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(粗箭頭),位于左小腦后下動(dòng)脈(細(xì)箭頭)開(kāi)口上方處;B.術(shù)前造影示椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;C.術(shù)后即刻造影可見(jiàn)夾層動(dòng)脈瘤Raymond Ⅱ級(jí);D.術(shù)后5個(gè)月復(fù)查可見(jiàn)左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不再顯影

    3 討論

    在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤、梭形、夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中,存在彈簧圈易突入載瘤動(dòng)脈、栓塞不致密、易復(fù)發(fā)等情況。支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤使顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治愈率得到了極大提高。目前臨床上常用的支架按照金屬覆蓋率來(lái)分主要有3類(lèi):Neuroform或Enterprise支架,金屬覆蓋率在10%左右;LVIS支架,金屬覆蓋率23%;以Pipeline支架為代表的血管內(nèi)血流導(dǎo)向裝置,金屬覆蓋率可達(dá)35%[11]。

    在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中,LVIS支架和Neuroform或Enterprise[5]支架相比較,因其是編織支架,不僅能起到“柵欄”樣作用,防止動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈向載瘤動(dòng)脈的突出,而且可以在釋放時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐茢D,達(dá)到更多的瘤頸口處的金屬覆蓋,形成瘤頸口處“桶樣”擴(kuò)張[12],理論上可以減少?gòu)?fù)發(fā),保護(hù)瘤頸口處分叉血管;由于LVIS支架的網(wǎng)孔直徑0.9 mm,在微小、小動(dòng)脈瘤或頸體比>1/2的相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞過(guò)程中,降低了彈簧圈逃逸的可能。LVIS支架和Pipeline支架相比較,LVIS支架適用范圍更廣,不僅適用于前循環(huán)動(dòng)脈瘤,也適用于后循環(huán)動(dòng)脈瘤,且費(fèi)用較低。

    本組術(shù)中全部選擇支架“半釋放”技術(shù),彈簧圈置入動(dòng)脈瘤內(nèi)后會(huì)向載瘤動(dòng)脈頂微導(dǎo)管,適時(shí)調(diào)整微導(dǎo)管非常必要,由于LVIS支架的網(wǎng)孔直徑0.9 mm,決定了它在輔助彈簧圈栓塞過(guò)程中很難進(jìn)行微導(dǎo)管穿網(wǎng)孔操作,調(diào)整栓塞微導(dǎo)管,使用“半釋放”技術(shù),術(shù)中微導(dǎo)管不會(huì)緊貼血管壁使微導(dǎo)管得以適時(shí)調(diào)整。

    本組9例在釋放支架時(shí),對(duì)支架進(jìn)行了適當(dāng)?shù)耐茢D,通過(guò)推擠支架可以增加瘤頸處金屬覆蓋率,如后交通動(dòng)脈開(kāi)口在動(dòng)脈瘤頸處,通過(guò)壓頸試驗(yàn)驗(yàn)證后交通動(dòng)脈必須保留時(shí),有時(shí)可通過(guò)推擠支架使支架在瘤頸口處“桶樣”擴(kuò)張,使彈簧圈不會(huì)阻斷后交通動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈得以保留。要注意的是推擠支架會(huì)增加支架的短縮率,故治療時(shí)在考慮支架型號(hào)時(shí),不僅要考慮瘤頸口兩側(cè)要有7 mm的支架覆蓋,還要考慮到支架的短縮。陳驊等[13]在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療中,采用LVIS支架的“壓縮”釋放方式,使支架在瘤頸口處“桶樣”擴(kuò)張,后交通動(dòng)脈保留,并計(jì)算出此處瘤頸口處支架壓縮后金屬覆蓋率達(dá)(35.0±2.8)%。

    動(dòng)脈瘤栓塞已經(jīng)從單純的動(dòng)脈瘤填塞,向重建載瘤血管的觀念發(fā)展。Wang等[14]研究支架對(duì)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響,認(rèn)為單一LVIS支架導(dǎo)流效果好于雙Enterprise支架,但比單一Pipeline支架差。本組1例破裂的左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,術(shù)中置入1枚LVIS支架,瘤腔疏松填塞彈簧圈,瘤腔即刻造影Ⅱ級(jí),術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈瘤不再顯影,可能是血管的金屬覆蓋率較高,內(nèi)皮細(xì)胞已經(jīng)沿支架爬行覆蓋夾層破口。本組1例破裂的右椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,術(shù)中置入1枚LVIS支架,瘤腔疏松填塞彈簧圈,即刻血管造影顯示動(dòng)脈瘤仍顯影,再置入1枚LVIS支架,術(shù)后即刻造影RaymondⅠ級(jí),術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雙抗血小板藥物,半年后復(fù)查血管造影,載瘤椎動(dòng)脈閉塞,對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈增粗,患者無(wú)任何癥狀,可能因支架損傷載瘤動(dòng)脈壁而導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生[15]。

    對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤,采用LVIS支架輔助栓塞治療,效果明確,安全可靠,但釋放有一定的技術(shù)要求,需要專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練,長(zhǎng)期效果仍缺乏大量隨訪資料。

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