改良淺層吸痰法在氣管切開患者氣道護(hù)理中的應(yīng)用研究

朱婷婷，何彬，陳嫣紅（.杭州市老年病醫(yī)院，浙江000；.深圳市第三人民醫(yī)院ICU，廣東58000；.浙江康復(fù)醫(yī)療中心神經(jīng)康復(fù)中心，浙江杭州000）

氣管切開是將導(dǎo)管通過切口放入氣道所建立的氣體通道，臨床上應(yīng)用于搶救急危重癥，改善患者的呼吸困難，以及長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴的危重病患者[1]。嚴(yán)格有效的氣道管理，可以降低呼吸道感染發(fā)生率。吸痰是通過負(fù)壓原理，清理氣道分泌物，是保持氣道通暢最重要、最常用的護(hù)理操作，可以預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。但是臨床上因?yàn)槲邓鶐淼牟l(fā)癥，如氣道黏膜損傷、氣道出血、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)改變、低氧血癥、人工氣道阻塞等不容忽視，且對(duì)于留置氣管切開套管的清醒患者，吸痰帶來的不舒適體驗(yàn)也增加了患者的痛苦[2?3]。杭州市老年病醫(yī)院自2017年1月開始改良吸痰方法，采用淺層吸痰法效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月于杭州市老年病醫(yī)院行氣管切開需進(jìn)行吸痰操作的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）留置氣管切開套管，時(shí)間大于 24 h；（2）氣管切開前無氣道出血；（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；（4）患者或家屬自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）基礎(chǔ)疾病過于嚴(yán)重可能直接導(dǎo)致患者死亡。共納入180例，其中男109例，女 71例；年齡 56～92歲，平均（69.34±9.32）歲；重癥肺炎62例，呼吸衰竭48例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）28例，腦梗死22例，重癥肌無力20例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況和評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（19.32±4.25）分。按照隨機(jī)數(shù)字生成表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各90例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 所有患者均行氣管切開，留置氣管切開套管。參考美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）2010年關(guān)于氣道吸痰指南[4]，2組患者的吸痰操作者為經(jīng)操作培訓(xùn)考核合格的ICU工作1年、N1級(jí)以上護(hù)士；吸痰操作時(shí)，護(hù)士的評(píng)估、準(zhǔn)備、吸痰管選擇、吸引壓力、吸引時(shí)間及觀察指標(biāo)均相同。每次吸痰時(shí)間小于或等于l 5 s，2次連續(xù)吸痰操作大于或等于3 min。吸痰指征：（1）可聞及明顯的痰鳴音或肺部聽診有濕啰音；（2）清醒患者頻繁咳嗽或嗆咳，或者自述憋氣要求吸痰；（3）心電監(jiān)護(hù)儀顯示患者血氧飽和度下降；（4）呼吸機(jī)氣道峰壓過高報(bào)警[5]。對(duì)照組按照《浙江省臨床護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范》采用常規(guī)吸痰方法，吸痰前給予患者純氧吸入2 min，密閉式吸痰管連接吸引管，無負(fù)壓狀態(tài)下插入氣道內(nèi)感覺遇到阻力（觸及隆突，插入深度25～30 cm）向上旋轉(zhuǎn)提升1～2 m進(jìn)行吸引[6]。觀察組采用改良淺層吸痰法，使用和對(duì)照組同樣品牌和型號(hào)的密閉式吸痰管，連接吸引管，帶負(fù)壓狀態(tài)下邊吸引邊插管的方式，先將靠近氣管切開口分泌物吸除，再逐步將吸痰管插入至氣道內(nèi)20～25 cm，確保吸痰管沒有觸及隆突，進(jìn)行吸痰；清醒患者鼓勵(lì)其有效咳嗽，將痰液盡可能地咳出至氣管切開口，再進(jìn)行吸引。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者吸痰前后2 min的心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、血壓、呼吸機(jī)氣道阻力變化。（2）記錄吸痰時(shí)患者有無出現(xiàn)嗆咳、氣道出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組吸痰前后2 minHR、SPO2、血壓、呼吸機(jī)氣道阻力差值比較 觀察組吸痰前后2 minHR、血壓各項(xiàng)指標(biāo)的變化幅度較對(duì)照組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而吸痰前后SPO2、氣道阻力變化幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 2組患者吸痰前后2 minHR、SPO2、血壓、呼吸機(jī)氣道阻力差值比較（±s）

表1 2組患者吸痰前后2 minHR、SPO2、血壓、呼吸機(jī)氣道阻力差值比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

時(shí)間及項(xiàng)目吸痰前n 組別對(duì)照組觀察組90 90 t P吸痰后 對(duì)照組觀察組- - 9 0 90 t P吸痰前后差值 對(duì)照組觀察組- - 9 0 90 t P氣道阻力（cm H2O）34.21±3.24 34.42±1.89 0.341＞0.05 24.21±3.24 23.98±1.89 0.341＞0.05 9.56±3.89 11.56±2.21 2.688＞0.05- -2 minHR（次∕分）78.23±7.92 79.98±7.87 0.095＞0.05 88.23±7.92 80.98±7.87 0.936＜0.05 9.56±1.89 1.76±0.45 8.067＜0.05 SPO2（％）93.67±0.67 93.45±0.64 1.909＞0.05 95.67±0.67 96.45±0.64 1.909＞0.05 1.67±0.45 3.14±1.89 4.899＞0.05收縮壓（mm Hg）123.45±3.56 124.56±4.21 1.699＞0.05 136.45±3.56 126.56±4.21 1.699＜0.05 12.87±3.98 2.09±0.67 3.678＜0.05舒張壓（mm Hg）68.56±7.34 67.09±5.21 1.235＞0.05 74.56±7.34 67.23±5.21 1.235＜0.05 6.67±0.21 1.34±0.59 2.765＜0.05

2.2 2組患者嗆咳、氣道出血發(fā)生情況比較 觀察組患者嗆咳、氣道出血并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.152，P＜0.01）。見表 2。

表2 2組患者吸痰時(shí)嗆咳、氣道出血并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（％）]

3 討 論

機(jī)械通氣指利用機(jī)械裝置，通過建立氣道口與肺泡間的壓力差，改善或維持通氣和換氣功能，糾正低氧血癥和高碳酸血癥的一種呼吸支持技術(shù)，一般包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、經(jīng)口氣管插管、留置氣管切開套管等。臨床上留置氣管切開套管的患者，除急診的氣管插管困難，一般大多數(shù)為長(zhǎng)期需要機(jī)械通氣的患者。為保持呼吸道通暢，必要時(shí)的吸痰每天需要重復(fù)多次，此操作所導(dǎo)致的嗆咳、氣管黏膜損傷、氣道出血等并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，甚至危及患者生命[7]。臨床普遍應(yīng)用的吸痰方法有傳統(tǒng)吸痰法及淺層吸痰法。傳統(tǒng)的吸痰方法為阻斷負(fù)壓，將吸痰管插入氣道內(nèi)遇到阻力（一般為達(dá)到隆嵴）外退1～2 cm后開始吸引。由于傳統(tǒng)吸痰方法吸痰管插入較深，易觸及支氣管分叉，刺激交感神經(jīng)興奮，從而引起外周血管收縮及血壓升高，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化幅度增大；同時(shí)由于插入過深，觸及隆突，患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，易出現(xiàn)嗆咳、煩躁等，氣管隆嵴處由于吸痰管的反復(fù)刺激，容易出現(xiàn)黏膜破損，使氣道分泌物增多，氣道出血。淺層吸痰法是對(duì)同樣型號(hào)和長(zhǎng)度的吸痰管插入氣道的深度進(jìn)行把握，淺層吸痰比常規(guī)吸痰的插入深度少3～5 cm，避免吸痰管觸及氣管黏膜及氣管隆嵴處，降低對(duì)患者及其氣管黏膜與氣管交叉處的刺激[8]。同時(shí)，先將淺表的分泌物吸除，不僅防止淺部的分泌物進(jìn)入深部，而且在一定程度上緩解了氣道阻塞，對(duì)于呼吸衰竭及COPD患者，其缺氧狀態(tài)有效改善，更容易配合操作[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者使用傳統(tǒng)吸痰法吸痰，前后2 minHR和血壓的變化幅度較大，影響患者血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察組使用改良淺層吸痰法基本不影響HR和血壓值，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，而2組氣道阻力、SPO2的差別較小，說明規(guī)范及時(shí)的吸痰可以提高患者的SPO2，降低患者的氣道阻力。觀察組患者吸痰過程中出現(xiàn)的劇烈嗆咳、氣道出血等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本次研究表明，淺層吸痰法可有效清除呼吸道分泌物，減少對(duì)患者人工氣道的刺激，保持患者生命體征穩(wěn)定，有效減少氣道損傷的發(fā)生，增加清醒患者的舒適度，具有較好的有效性和安全性，建議在臨床上普遍開展。

在此次淺層吸痰法應(yīng)用過程中，作者發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化聽診器肺部聽診方法和流程是提高吸痰有效性的良好途徑，通過培訓(xùn)聽診呼吸音、呼吸機(jī)波形識(shí)別來判斷吸痰時(shí)機(jī)[10]，使護(hù)士對(duì)吸痰時(shí)機(jī)的評(píng)估得到有效提高；當(dāng)患者痰液黏稠，不易吸出或自主咳出時(shí)，護(hù)士利用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，并遵醫(yī)囑給予患者霧化和適當(dāng)?shù)臐窕?，利于患者痰液排出；在科?nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士分享有效吸痰技巧，比如使用無菌液體石蠟代替生理鹽水潤(rùn)滑吸痰管利于吸痰管的順利插入，減少吸痰管與氣管壁的摩擦損傷；選用更大型號(hào)的12#吸痰管，不會(huì)影響患者的血氧變化，可提高吸痰的有效性，同時(shí)減少吸痰時(shí)間；在氣管切開患者的護(hù)理中，護(hù)士還應(yīng)關(guān)注病房的溫、濕度，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化容量管理，共同制定容量控制目標(biāo)，為防止因容量不足而導(dǎo)致的氣道干澀?？傊?，在臨床普遍的吸痰操作中，可以運(yùn)用更優(yōu)的方法給予患者更好的護(hù)理體驗(yàn)。