十二指腸球部潰瘍伴出血72例診療分析

趙培培，丁江濤，王富兵（南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇226002）

十二指腸球部潰瘍（DU）伴出血是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，是上消化道出血（UGIB）的原因之一，患者多有嘔血、黑便及貧血等癥狀，短時(shí)間內(nèi)大量出血可使出血周圍循環(huán)衰竭、休克，往往危及患者生命，需積極救治[1?2]。DU伴出血的原因復(fù)雜，由于胃酸過(guò)多激活胃蛋白酶原引起黏膜自身消化是其發(fā)病的基本病理機(jī)制。消化系統(tǒng)疾病主要與使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs)及糖皮質(zhì)激素、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染、應(yīng)激狀態(tài)及煙酒嗜好等不良生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)[3]。胃酸?胃蛋白酶的侵襲作用增強(qiáng)和（或）十二指腸黏膜防護(hù)作用的削弱是DU伴出血發(fā)病的基本因素，這二者關(guān)系的失衡是該病發(fā)病及復(fù)發(fā)的原因。本文分析了72例DU伴出血患者的臨床資料，并分析采用不同的治療方法在DU伴出血中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2015年1月至2017年12月診治的198例DU患者，其中72例DU伴出血患者為觀察組，126例單純DU患者為對(duì)照組。2組人員均經(jīng)胃鏡檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、食管胃十二指腸腫瘤出血、急性胃黏膜病變伴出血等非DU引起的出血患者；（2）患有精神性疾病無(wú)法完成內(nèi)鏡通訊檢查及治療的患者；（3）罹患尿毒癥、肝衰竭及呼吸衰竭的患者；（4）罹患惡性高血壓、心臟病、心力衰竭及腦卒中等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患者根據(jù)其意愿采用不同治療方法，分為常規(guī)治療組（n=36）和內(nèi)鏡治療組（n=36）。常規(guī)治療組：給予禁食、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、擴(kuò)容、止血，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞等支持治療。Hp感染者同時(shí)給予阿莫西林、鉍劑、克拉霉素根治Hp。內(nèi)鏡治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，患者入院后24 h內(nèi)給予胃鏡下治療，根據(jù)患者不同病情，采用藥物注射、鈦夾等止血方法。對(duì)照組患者采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸、黏膜保護(hù)劑及抗Hp治療（Hp陽(yáng)性患者）。

1.2.2 研究方法 比較、分析觀察組及對(duì)照組患者一般資料，包括年齡、性別、職業(yè)、病程、生活習(xí)慣、婚姻、家族史、NSAIDs用藥史、Hp感染情況和治療方法，探討DU伴出血的發(fā)生與以上指標(biāo)的關(guān)系。比較不同治療方法對(duì)DU伴出血的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組及對(duì)照組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、職業(yè)、病程、生活習(xí)慣占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而婚姻、家族史占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組及對(duì)照組患者一般資料比較

續(xù)表1 觀察組及對(duì)照組患者一般資料比較

2.2 影響DU伴出血發(fā)生的多因素分析 NSAIDs用藥史、年齡、Hp感染史、不良生活習(xí)慣（煙酒習(xí)慣）是DU伴出血的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響DU伴出血發(fā)生的多因素分析

2.3 不同治療方法治療DU伴出血療效比較 常規(guī)治療組止血成功率低于內(nèi)鏡治療組，再次出血率高于內(nèi)鏡治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而2組手術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同治療方法治療DU伴出血療效比較[n（％）]

3 討 論

UGIB是臨床常見(jiàn)的危重急癥，出血原因較為復(fù)雜，消化性潰瘍、食管癌、胃癌及食管胃底靜脈曲張是最常見(jiàn)的UGIB原因，其他如急性胃黏膜病變、膽道出血、卓?艾綜合征（ZES）、尿毒癥、白血病及血小板減少癥等較少見(jiàn)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，精神因素在消化性潰瘍的發(fā)生中也起到一定作用，此類患者焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、軀體化和其他的因素的影響高于健康人群，臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，當(dāng)出血達(dá)全身血量的30％～50％可產(chǎn)生失血性休克。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)氮質(zhì)血癥、貧血及白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。UGIB患者死亡率為8.0％～13.7％。對(duì)于罹患惡性腫瘤、肝腎肺等重要臟器功能障礙及高齡患者UGIB死亡率更高[4?5]。DU伴出血是消化性潰瘍的并發(fā)癥，在UGIB疾病譜中占較高比例。DU伴出血原因較為復(fù)雜，包括十二指腸球部黏膜防御機(jī)制受損、損害因素加重兩方面。分析并探討DU伴出血的高危因素及內(nèi)鏡止血方法，為臨床防治提供參考具有重要臨床價(jià)值。

本研究logistic多元線性回歸分析結(jié)果表明，NSAIDs用藥史、高齡、Hp感染、不良生活習(xí)慣（煙酒嗜好）是DU伴出血主要危險(xiǎn)因素。NSAIDs廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)肌肉疼痛和心腦血管疾病患者，研究發(fā)現(xiàn)，服用NSAIDs類藥物患者約20％以上發(fā)生消化性潰瘍或急性胃黏膜病變[6]。本研究結(jié)果中，26.56％的患者因服用NSAIDs類藥物患DU伴出血，高齡患者同時(shí)服用NSAIDs類藥物發(fā)生十二指腸出血的死亡率危險(xiǎn)顯著升高。有研究顯示，60％的潰瘍并發(fā)癥如出血和穿孔的患者是在服用NSAIDs后，服用NSAIDs是導(dǎo)致DU伴出血的重要原因[7?8]。動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于高血脂、高血壓、糖尿病等慢性疾病患者中，多數(shù)患者表現(xiàn)為心腦血管疾病，隨著動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，患者胃十二指腸上、下動(dòng)脈也發(fā)生粥樣硬化，胃十二指腸黏膜血流灌注量隨之降低，患者的黏膜易損性上升，在這種狀態(tài)下，DU患者受損組織的修復(fù)能力下降，容易發(fā)生出血。杯狀細(xì)胞是胃黏膜屏障的主要功能細(xì)胞，其中富含黏蛋白和碳酸氫鹽，隨著年齡的增長(zhǎng)，人的胃黏膜逐漸萎縮，杯狀細(xì)胞產(chǎn)生的黏液顯著減少，對(duì)抗胃酸的損害功能降低，胃酸和胃蛋白酶直接損害黏膜，誘發(fā)和加重潰瘍及出血。Hp感染與DU的發(fā)生關(guān)系密切，DU伴出血發(fā)病機(jī)制是由于Hp侵襲因素造成黏膜損害，同時(shí)和人體內(nèi)防御功能失調(diào)有關(guān)[9?10]。部分患者經(jīng)抗Hp治療效果欠佳，反復(fù)發(fā)生DU伴出血。煙酒嗜好是導(dǎo)致消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)因素，煙草中的尼古丁引起膽汁反流，增加胃酸分泌，損害胃腸黏膜的防御機(jī)制。酒精可直接損害胃十二指腸黏膜，明顯增加已發(fā)生潰瘍患者的出血機(jī)會(huì)。

藥物治療是控制DU伴出血病情預(yù)防復(fù)發(fā)的基本方法。Hp感染患者可采用有效藥物根治Hp，抗Hp的治療原則包括：（1）選擇用聯(lián)合用藥；（2）藥物Hp根除率90％以上（含鉍劑藥物可有效提高Hp根治率）；（3）藥物不良反應(yīng)小，患者耐受良好。治療結(jié)束后采用細(xì)菌學(xué)、病理組織學(xué)等方法確保無(wú)Hp生長(zhǎng)。有煙酒嗜好患者應(yīng)采取積極健康的生活方式，杜絕不良生活方式的影響。服用NSAIDs的患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用低劑量高效的藥物減少其不良反應(yīng)，必要時(shí)可同時(shí)服用PPI及增加胃十二指腸黏膜血流的藥物（如膜固思達(dá)、米索前列醇等）減少其不良反應(yīng)。此外，谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞代謝必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)維持腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性起著十分重要的作用，對(duì)于DU患者使用富含谷氨酰胺的藥物可加速黏膜上皮細(xì)胞增生、修復(fù)。對(duì)于少部分存在精神因素的DU患者，給予心理疏導(dǎo)、干預(yù)，必要時(shí)使用調(diào)節(jié)心理功能障礙的藥物，在治療和預(yù)防消化性潰瘍方面可發(fā)揮一定作用。

DU伴出血活動(dòng)期的治療藥物包括PPI，口服去甲腎上腺素及血凝酶等。其中PPI止血是快速有效的治療手段。內(nèi)鏡治療包括藥物噴灑、藥物注射及鈦夾封閉出血點(diǎn)，臨床療效較好。鈦夾常用于血管殘端封閉和活動(dòng)性出血，對(duì)出血部位直接封閉，不損傷黏膜組織，療效可靠[11?13]。本研究中，常規(guī)治療組止血成功率低于內(nèi)鏡治療組，再次出血率高于內(nèi)鏡治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明內(nèi)鏡注射及鈦夾治療DU伴出血療效確切，具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，DU伴出血患者具有多項(xiàng)高危因素，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者不同病史特點(diǎn)，采取個(gè)體化診療方案，針對(duì)性地消除相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高療效。內(nèi)鏡治療可有效止血，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。