移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式在2型糖尿病患者規(guī)范性自我注射胰島素中的應(yīng)用

許 明，周 瓊，汪 婷（湖北省中醫(yī)院∕湖北省中醫(yī)藥研究院∕湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，武漢430061）

胰島素治療是糖尿病患者最常用的降糖手段，規(guī)范性的胰島素注射是治療的關(guān)鍵。自我注射胰島素的患者既要知曉糖尿病與胰島素的相關(guān)知識(shí)，也需要掌握一項(xiàng)專業(yè)的注射技術(shù)。胰島素注射方法的正確與否將直接影響糖尿病患者對(duì)胰島素的接受程度及治療效果[1]。移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式是通過使用移動(dòng)通信技術(shù)（如掌上電腦、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信等）向患者提供醫(yī)療服務(wù)信息[2]，患者可以不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，在醫(yī)院外環(huán)境下隨時(shí)地監(jiān)測(cè)生理狀況，可提高藥物治療依從性?；颊咴卺t(yī)療衛(wèi)生保健人員的指導(dǎo)下進(jìn)行有效的自我管理，從而促進(jìn)疾病的早診斷、早治療和早康復(fù)。作者通過對(duì)在本院住院部或門診接受胰島素自我注射治療的2型糖尿病患者102例進(jìn)行移動(dòng)醫(yī)療管理模式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選擇2016年1—12月本院住院或門診接受胰島素治療的102例2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡大于或等于14歲；（3）患2型糖尿病1年以上，正在使用胰島素自我注射治療；（4）意識(shí)清楚，具有良好的溝通能力，能正確應(yīng)答并能定期參與隨訪互動(dòng)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病患者；（2）有其他嚴(yán)重臟器病變?nèi)鐕?yán)重心、腎、肝功能衰竭等已不適合管理的患者；（3）精神障礙患者。入選102例患者中男 60例，女 42例；平均年齡（51.3±12.1）歲；平均病程（7.6±6.4）年；來自門診 65例（63.7％），出院帶藥患者37例（36.3％）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 管理方法 所有患者的藥物治療均按《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]《中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范》原則進(jìn)行選擇。管理方法：（1）移動(dòng)醫(yī)療患者管理軟件系統(tǒng)包括數(shù)據(jù)庫、3G版和電話功能的平板電腦（PAD），由專職人員錄入患者信息，跟進(jìn)記錄和隨訪管理；每例患者均配有血糖監(jiān)測(cè)儀和移動(dòng)終端設(shè)備。（2）在門診就診或住院期間抽血檢測(cè)空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白；測(cè)量體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）值；并指導(dǎo)患者填寫胰島素注射操作考評(píng)表。以《中國糖尿病藥物注射液技術(shù)指南2015版》為依據(jù)，?？谱o(hù)士使用移動(dòng)首日教育終端對(duì)入組患者進(jìn)行面對(duì)面教育[5]，通過視頻、圖像等教學(xué)形式為患者講解如何正確使用胰島素及注射方法（如“走近胰島素”“跟我學(xué)注射”），及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（如“血糖管理”）等內(nèi)容。（3）組織本院患者參加每月1次的面對(duì)面患者教育會(huì)，普及糖尿病日常護(hù)理和基本用藥知識(shí)，回答患者治療過程中的疑問。在隨訪的關(guān)鍵周（第1、2、4、8、12周），通過短信自動(dòng)提醒患者提交FPG值和胰島素使用劑量報(bào)告，同時(shí)?？谱o(hù)士利用移動(dòng)護(hù)士端撥打電話，主動(dòng)采集患者的FPG值和胰島素劑量并錄入系統(tǒng)。（4）患者及家屬可以通過移動(dòng)醫(yī)療患者管理軟件了解血糖變化情況及有關(guān)健康知識(shí)；遇到異常數(shù)據(jù)時(shí)向監(jiān)護(hù)醫(yī)生或護(hù)士咨詢，請(qǐng)求專業(yè)幫助。（5）?？漆t(yī)生根據(jù)健康監(jiān)護(hù)平臺(tái)數(shù)據(jù)，分析患者血糖波動(dòng)曲線，將臨床用藥與平臺(tái)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)觀察藥物療效，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)患者改善飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整生活方式和回院復(fù)診等，及時(shí)優(yōu)化患者的治療方案。（6）復(fù)查：實(shí)施隨訪12周后再次抽血檢測(cè)FPG、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白，測(cè)量體重，計(jì)算BMI。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 比較移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式實(shí)施前后患者的FPG、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、體重、BMI值。

1.2.2.2 胰島素注射操作考試知識(shí)問卷 實(shí)施移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式前后，采用同一份自行設(shè)計(jì)的胰島素注射操作考試知識(shí)問卷進(jìn)行調(diào)查。該問卷參考《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2015版》，在咨詢相關(guān)臨床專家，查閱大量文獻(xiàn)后制定。該問卷包括一般資料和注射胰島素操作考評(píng)共20項(xiàng)，專職護(hù)士對(duì)患者自行注射胰島素進(jìn)行考評(píng)計(jì)分。一共發(fā)放問卷102份，均有效收回，有效回收率為100.0％。

1.2.2.3 患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療管理模式的滿意度 實(shí)施移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式后，采用封閉式提問“請(qǐng)您對(duì)移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式服務(wù)評(píng)分”，應(yīng)答選擇“非常滿意、比較滿意、一般、不滿意、非常不滿意”5個(gè)等級(jí)選項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 管理模式實(shí)施前后患者 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 實(shí)施移動(dòng)醫(yī)療管理模式前后，患者FPG、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、體重、BMI情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 管理模式實(shí)施前后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 管理模式實(shí)施前后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后t P體重（kg）64.49±9.65 61.72±10.58 4.112＜0.05 BMI（kg∕m2）23.97±2.79 23.22±2.24 4.411＜0.05糖化血紅蛋白（％）8.07±1.71 6.77±1.04 8.099＜0.05 FPG（mmol∕L）8.57±2.68 6.68±1.73 7.740＜0.05餐后2小時(shí)血糖（mmol∕L）13.99±3.01 12.01±1.40 6.218＜0.05

2.2 管理模式實(shí)施前后患者自我注射胰島素操作評(píng)分比較 移動(dòng)醫(yī)療管理模式實(shí)施前后，患者各項(xiàng)自我注射胰島素的操作評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），見表2。

表2 管理模式實(shí)施前后患者自我注射胰島素操作評(píng)分比較（±s，分）

表2 管理模式實(shí)施前后患者自我注射胰島素操作評(píng)分比較（±s，分）

評(píng)分項(xiàng)目注射胰島素目的評(píng)估注射部位皮膚狀況評(píng)估是否存在影響血糖因素及進(jìn)食狀況物品齊全、功能好、放置合理胰島素在注射前從冰箱中取出回溫30 min解釋配合選擇注射部位抽吸胰島素方法正確、無污染、無漏液、劑量準(zhǔn)確按照無菌操作原則抽吸藥液，排盡空氣正確選擇注射部位取合適體位，暴露注射部位消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射根據(jù)注射部位決定進(jìn)針角度推注藥液時(shí)觀察有無反應(yīng)拔針時(shí)有無滲液注射時(shí)勿緊張拔針后用棉球按壓5 min左右再次告知所注射的藥物及注意事項(xiàng)囑咐進(jìn)餐時(shí)間用物處理，按感染性廢物處理注射器及針頭洗手，記錄，是否按時(shí)進(jìn)餐實(shí)施前1.78±0.87 0.96±0.29 1.02±0.22 1.05±0.31 1.21±0.47 1.32±0.57 1.80±0.51實(shí)施后2.75±0.43 1.68±0.47 1.54±0.50 1.65±0.50 2.25±0.46 2.85±0.55 3.70±0.60 t P-10.689-11.653-7.857-8.987-14.557-17.755-21.387＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 1.80±0.46 2.06±0.56 1.16±0.40 1.02±0.22 2.23±1.14 1.77±0.51 1.11±0.52 1.91±0.28 1.15±0.42 1.12±0.37 1.23±0.43 0.99±0.19 3.57±0.81 3.91±0.45 5.36±1.22 2.02±1.02 2.14±1.02 5.44±1.18 2.04±0.19 2.35±0.50 2.01±0.11 2.31±0.54 1.60±0.49 1.96±0.19 1.58±0.50 6.10±0.78-30.042-23.373-10.798-9.535-19.398-4.461-14.891-0.961-15.376-7.296-13.103-10.275-25.045＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療管理模式滿意度分析 患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療管理模式的總滿意度為95.10％（97∕102），見表3。

表3 患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療管理模式滿意度分析（n=102）

3 討 論

3.1 移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式規(guī)范2型糖尿病患者自行注射胰島素的操作步驟 本研究中，由表2可見，實(shí)施移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式后，患者在消毒方法、注射方法、拔針后的處理、注射胰島素的重要性等方面較實(shí)施前均有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式可改善2型糖尿病患者自我注射胰島素步驟的相關(guān)認(rèn)知水平?；颊咦孕凶⑸涞牟僮髟u(píng)分過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對(duì)消毒知識(shí)匱乏，這是導(dǎo)致患者皮膚感染的一個(gè)隱患。本研究對(duì)患者進(jìn)行了消毒原則和方法一對(duì)一指導(dǎo)及集中講授，采用示范講解操作過程，并在示范演示和患者操作過程中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)消毒的重要性和方法，邊做邊講解。讓患者知曉消毒后要等消毒液自然晾干后再注射，否則消毒液會(huì)進(jìn)入皮膚，對(duì)皮下組織造成損傷，引起疼痛、注射部位變硬等。通過上述干預(yù)，患者的消毒知識(shí)得到明顯提升。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式改善糖尿病患者的治療效果 不規(guī)范的胰島素注射不利于胰島素的吸收，并成為影響血糖波動(dòng)的一個(gè)重要因素。本研究通過移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)患者自我注射胰島素的準(zhǔn)確性和規(guī)范性得到顯著提高。實(shí)施管理模式后患者的FPG、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、體重、BMI得到有效控制。大部分患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療患者管理表示滿意，有助于提高患者的依從性。移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式讓患者掌握移動(dòng)終端設(shè)備的使用功能，即使專業(yè)人員不在線，患者也能對(duì)設(shè)備內(nèi)相關(guān)視頻、語音、圖片等進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，隨時(shí)觀看，使患者掌握自我注射胰島素的操作技能，有利于疾病的治療及控制。通過預(yù)警系統(tǒng)語音和短信提醒，可使患者按時(shí)去醫(yī)院復(fù)查，避免治療中斷，提高患者遵醫(yī)行為；通過移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備發(fā)布專題知識(shí)講座、聯(lián)誼活動(dòng)等，使患者獲取知識(shí)或各種信息更加方便、簡潔。

3.3 移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式的特點(diǎn) 傳統(tǒng)的護(hù)理模式中，患者一旦出院就意味著護(hù)患關(guān)系結(jié)束，院內(nèi)護(hù)理的持續(xù)效果得不到保障。移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式通過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)終端以多種形式與患者進(jìn)行溝通，不受時(shí)間、地點(diǎn)、人物等限制，成為廣大患者獲取信息的重要途徑之一。肖玉葉等[6]證實(shí)，對(duì)糖尿病患者采用互聯(lián)網(wǎng)訪視能夠提高患者的疾病知識(shí)水平和依從性。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康教育是移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式中必不可少的部分。糖尿病的健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一，是連接衛(wèi)生知識(shí)與行為改變的橋梁，對(duì)臨床診療有增效作用[7]。我國糖尿病的教育及管理方面與發(fā)達(dá)國家有很大差距，無論是門診患者還是住院患者，積極性往往不能被充分調(diào)動(dòng)。一些患者在住院時(shí)接受胰島素治療，但出院后不會(huì)監(jiān)測(cè)血糖，也不能自行注射胰島素[8]。隨著《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》[9]的出臺(tái)和推廣，加強(qiáng)胰島素使用患者全面而規(guī)范的健康教育勢(shì)在必行，這也為移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式的規(guī)范、深入發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.4 移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式的不足之處及展望 移動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)方便醫(yī)患之間的溝通與交流，但考慮到糖尿病患者大多年齡大，文化程度不高，導(dǎo)致移動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用受到限制，另外移動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行、維護(hù)也需要資金。信息安全已經(jīng)成為網(wǎng)絡(luò)溝通交流的一個(gè)焦點(diǎn)問題，如何保證患者的隱私安全是移動(dòng)醫(yī)療社交網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的一個(gè)瓶頸[10]。我國移動(dòng)醫(yī)療的運(yùn)行在法律、政策、費(fèi)用收取等方面還存在一些亟待解決的問題，糖尿病患者移動(dòng)醫(yī)療管理模式還有待進(jìn)一步的研究發(fā)展和完善。