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    肝膽外科患者術(shù)后切口感染的病原學(xué)調(diào)查和危險(xiǎn)因素分析

    2018-10-26 07:33:34何恒正
    中國(guó)免疫學(xué)雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:肝膽革蘭感染率

    何恒正

    (長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院肝膽外科,長(zhǎng)沙410005)

    肝膽手術(shù)主要包括肝切除、肝移植以及膽管切除等,在肝膽疾病手術(shù)治療過(guò)程中,多為開(kāi)腹手術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且患者出血量較多等因素造成手術(shù)切口常易發(fā)生感染[1]。手術(shù)切口感染不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)痛苦,影響患者術(shù)后身體康復(fù),嚴(yán)重者甚至有可能危及生命[2,3]。近年來(lái),隨著醫(yī)院感染中各種耐藥病菌的出現(xiàn),切口感染面臨更大挑戰(zhàn)[4]。筆者通過(guò)回顧性分析2011年3月~2017年1月在醫(yī)院治療的肝膽手術(shù)患者臨床資料,分析其病原學(xué)特點(diǎn),采用單因素χ2檢驗(yàn)和多因素Logisitic回歸分析肝膽手術(shù)患者切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料 選擇本院2011年3月~2017年1月接受治療的363例肝膽手術(shù)患者資料,男218例,女145例,年齡18~72歲、平均年齡(44.65±8.64)歲。手術(shù)后切口感染參考《醫(yī)院院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]:①手術(shù)切口部位出現(xiàn)炎性癥狀,如紅、腫、熱、痛等;②膿液能夠從深部切口引流或穿刺流出;③打開(kāi)切口或者切口自然開(kāi)裂,切口部位局部疼痛,有膿性分泌物或身體發(fā)熱≥38℃;④對(duì)切口的分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)呈陽(yáng)性;⑤對(duì)患者傷口進(jìn)行探查或組織病理學(xué)檢查找到相關(guān)感染證據(jù)。

    1.2方法 對(duì)感染患者的切口部位分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),鑒別細(xì)菌種類采用VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌分析儀,檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性采用K-B紙片擴(kuò)散法,當(dāng)K-B法不能確定細(xì)菌敏感性時(shí),再采用MIC實(shí)驗(yàn);采用回顧性調(diào)查363例肝膽外科手術(shù)住院患者的臨床資料、檢查結(jié)果等,對(duì)于切口感染患者的年齡、是否合并糖尿病、體重指數(shù)(BMI)等指標(biāo)進(jìn)行分析[6,7],采用Logisitic回歸分析患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)預(yù)防肝膽疾病患者術(shù)后感染提出措施。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1患者感染率和病原菌分布 363例肝膽外科患者,有17例術(shù)后發(fā)生切口感染,感染率為4.6%。共檢測(cè)出36株病原菌,以革蘭陰性菌為主,共20株,占55.5%,見(jiàn)表1 。

    2.2感染病原菌的耐藥性 在革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)慶大霉素、紅霉素的耐藥率較高,肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星、紅霉素、氧氟沙星的耐藥率較高,而大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均對(duì)阿米卡星、美羅培南、亞胺培南的耐藥率較低,見(jiàn)表2 ;在革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌和糞腸球菌均對(duì)青霉素G和氨芐西林的耐藥率較高,而金黃色葡萄球菌和糞腸球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率較低,見(jiàn)表3。

    2.3單因素分析及感染率 對(duì)肝膽外科患者術(shù)后切口感染單因素分析結(jié)果顯示:年齡≥60、合并糖尿病、體重指數(shù)≥30 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥3 h、切口分類為Ⅲ、術(shù)中出血量≥800 ml這些因素對(duì)切口感染有影響,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而切口感染率在手術(shù)類型、切口長(zhǎng)度間比較,差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 4。

    2.4肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 肝膽外科手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、切口分類、術(shù)中出血量及合并糖尿病是術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05 ),見(jiàn)表5。

    表1切口感染病原菌分布及構(gòu)成比(%)

    Tab.1Distributionandcompositionratioofpathogenicbacteriainincisionalinfection(%)

    PathogenicbacterianConstituentratio(%)Multidrug-resistant bacteria(%)Gram-negative bacteria2055.525.0 Escherichia coli92516.7 Pseudomonas aeruginosa25.50 Klebsiella pneumoniae513.88.3 Other38.30Gram-positive bacteria1438.819.4 Staphylococcus aureus616.611.1 Staphylococcus epidermi-dis38.30 Enterococcus faecalis411.18.3 Other12.70Fungus25.50 Candida albicans25.50

    表2主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)

    Tab.2ResistancerateofmajorGram-negativebacteria(%)

    Antiseptic drugsEscherichia coli(n=9)NumbersDrug resistance rateKlebsiella pneumoniae(n=5)NumbersDrug resistance rateOfloxacin666.6360Amikacin222.2120Sulfamethoxazole/Trimethoprim333.3360Gentamicin777.7440Erythromycin777.7360Meropenem111.1120Ciprofloxacin666.6480Imamipenem111.1120

    表3主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率(%)

    Tab.3ResistancerateofmajorGram-positivebacte-ria(%)

    AntisepticdrugsStaphylococcus aureus(n=6)NumbersDrug resistance rateEnterococcus faecalis(n=4)NumbersDrug resistance rateCiprofloxacin466.6375Penicillin G583.34100Ampicillin583.34100Gentamicin466.6375Vancomycin116.600Tetracycline350.0375Teicoplanin116.6125Linezolid116.600

    表4肝膽外科患者切口感染單因素分析及感染率

    Tab.4Singlefactoranalysisandinfectionrateofincisioninfectionindepartmentofhepatobiliarysurgery

    FactorsNumbersIncisional infection[n(%)]χ2PAge(year)4.11<0.05≥6014013(9.2)<60223 4(1.7)Combined with diabetes10.4<0.01Yes6711(16.4)No2966(2.0)BMI(kg/m2)4.54<0.05≥308214(17.0)<302813(1.0)Operation time(h)5.53<0.05<32104(1.9)≥315313(8.4)Classification of incisions3.74<0.05Ⅰ381(2.6)Ⅱ2356(2.5)Ⅲ9010(11.1)Incision length1.21>0.05<1024612(4.8)≥101175(4.2)Blood loss during operation(ml)7.21<0.05<8003115(1.6)≥8005212(23.0)Type of operation1.55>0.05Laparotomy30215(5.0)Laparoscopic surgery612(3.3)

    表5切口感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

    Tab.5Logisticregressionanalysisofriskfactorsofincisionalinfection

    Risk factorsχ2ORPOperation time4.5471.411<0.05Classification of incisions5.2261.496<0.05Blood loss during operation5.6771.803<0.05Combined with diabetes4.5022.511<0.05

    3 討論

    肝膽疾病手術(shù)后如發(fā)生傷口感染,則會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)雜,不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用,而且手術(shù)切口感染可能出現(xiàn)切口開(kāi)裂、切口疝等癥狀影響患者身體康復(fù)[8,9],甚至?xí)l(fā)一系列危及生命的并發(fā)癥[10,11]。近些年,市面上出現(xiàn)不少新型抗菌藥物,但是肝膽外科手術(shù)切口感染率并沒(méi)有下降[12]。研究結(jié)果顯示,363例肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后感染17例,感染率為4.6%,共檢出病原菌36株,其中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌分別為20、14、2株,各占55.5%、38.8%、5.5%。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主;革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌為主。在這些致病菌中,比例最高的是大腸埃希菌,占25%;這個(gè)比例和國(guó)內(nèi)有些報(bào)道比較相近。

    肝膽手術(shù)后切口感染的病原菌對(duì)許多常用藥物有較高耐藥率,為了提高治療的效果,應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定,然后進(jìn)行藥敏試驗(yàn),分析病原菌耐藥性,選擇耐藥率低的抗菌藥物進(jìn)行治療。在本次研究發(fā)現(xiàn),大腸埃希菌對(duì)慶大霉素(77.7%)、紅霉素(77.7%)等有較高的耐藥性,這幾種耐藥率較高的藥物多是使用很久的藥品,這表明長(zhǎng)期的濫用抗生素已使大腸埃希菌對(duì)其表現(xiàn)出較高的耐藥性,醫(yī)生在選擇預(yù)防和治療術(shù)后感染用藥時(shí)可以選用亞胺培南、美羅培南、阿米卡星等耐藥性較低的藥物。而相關(guān)研究表明,革蘭陰性菌對(duì)青霉素類抗菌藥物,如氨芐西林等耐藥性較強(qiáng),不建議作為一線藥物使用[13,14];相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn),金黃色葡萄球菌、糞腸球菌等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)環(huán)丙沙星、青霉素G、氨芐西林、慶大霉素、四環(huán)素等藥物有較高的耐藥性,在臨床上可以選用如利奈唑胺、替考拉寧等耐藥率較低的藥物。這些研究結(jié)果給未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的患者提供了一個(gè)藥物選擇的指導(dǎo)依據(jù)。

    肝膽外科患者術(shù)后切口感染單因素分析主要涉及患者自身情況和手術(shù)操作兩方面因素,患有合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、切口分類、手術(shù)中失血量<800 ml 等4個(gè)因素,為切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示,年齡≥60 歲患者有140例,發(fā)生術(shù)后切口感染13例,感染率 9.2%,年齡<60歲患者有223例,發(fā)生術(shù)后切口感染4例,感染率1.7%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng),老年患者手術(shù)切口部位容易發(fā)生感染,其原因可能是免疫功能下降所致,患者術(shù)后切口愈合慢,感染幾率增加??梢?jiàn),不同的年齡階段對(duì)術(shù)后切口部位感染率的影響差異巨大。國(guó)外也有一系列研究報(bào)道提示[13,14],17~65歲患者外科手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)每年增加1.1%(P=0 .002),而年齡≥65歲者,手術(shù)部位感染每年增加1.2%風(fēng)險(xiǎn)(P=0.008)。BMI≥30 kg/m2患者有82例,發(fā)生切口感染14例,感染率為17.0%,BMI<30 kg/m2患者有281例,發(fā)生切口感染3例,感染率為1.0%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15]。手術(shù)對(duì)肥胖患者T細(xì)胞的數(shù)量、種類和功能影響明顯,并且肥胖者切口部位縫合線增多,容易發(fā)生脂肪液化等情況,這些都可能增加傷口感染幾率。

    研究結(jié)果顯示,在67例合并糖尿病患者中發(fā)生切口感染11例,感染率為16.4%,與非糖尿病患者的切口感染率2.0%相比,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果也能夠看出,合并糖尿病患者發(fā)生切口感染率比非糖尿病患者高。這可能是因?yàn)楹喜⑻悄虿』颊叩捏w液免疫功能下降,氧化和抗氧化功能失衡,T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能紊亂,以及調(diào)理吞噬功能缺陷,使患者容易發(fā)生感染,且不易控制[16]。同時(shí),合并糖尿病患者體內(nèi)高血糖的環(huán)境有利于病原菌的滋生,因此首先要加強(qiáng)糖尿病患者血糖控制,同時(shí)在身體允許的情況下多進(jìn)行鍛煉,增強(qiáng)患者體質(zhì),這樣才能夠減少肝膽手術(shù)后切口感染率[17];手術(shù)時(shí)間≥3 h 是肝膽外科患者術(shù)后發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)已被公認(rèn)是增加切口感染率的主要因素,有文獻(xiàn)報(bào)道缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生切口感染率比較高[18],可能原因是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),切口暴露時(shí)間就越長(zhǎng),被病原微生物接觸幾率也就越大。同時(shí),手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也間接說(shuō)明手術(shù)的復(fù)雜性大,麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗病菌能力下降,長(zhǎng)時(shí)間牽拉會(huì)引起切口周圍組織損傷和缺氧,導(dǎo)致切口部位易發(fā)生感染。所以加強(qiáng)醫(yī)生手術(shù)操作技能,盡力縮短手術(shù)時(shí)間,是預(yù)防切口感染的重要手段之一;分析結(jié)果還顯示切口分類也是切口感染率的危險(xiǎn)因素。以手術(shù)切口的清潔度作為標(biāo)準(zhǔn),將切口分為3個(gè)等級(jí),分別是:Ⅰ 級(jí)(清潔切口)、Ⅱ 級(jí)(可能污染切口)、Ⅲ 級(jí)(污染切口)。手術(shù)的污染程度不斷提高決定了發(fā)生感染的概率也不斷增加,Ⅲ型切口在手術(shù)前切口部位已有細(xì)菌污染,術(shù)中病原菌不可避免地侵襲切口,不斷繁殖,發(fā)生感染;Logistic回歸分析結(jié)果顯示,手術(shù)中失血量較大,切口感染發(fā)生率升高。當(dāng)肝膽患者手術(shù)中出血量≥800 ml 時(shí),會(huì)降低機(jī)體有效循環(huán)血量,導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失,機(jī)體對(duì)抗病原菌感染能力下降,切口感染率上升[19]。

    綜上所述,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉切口感染的危險(xiǎn)因素和病原學(xué)特點(diǎn),在手術(shù)時(shí)加強(qiáng)手術(shù)部位消毒,對(duì)切口及周圍皮膚徹底清潔;提高手術(shù)醫(yī)生技能,縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)在手術(shù)前后合理使用抗菌藥物,采取這些措施可有效降低切口感染的發(fā)生率。

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