溫經(jīng)通阻方保留灌腸對寒凝血瘀型EMs患者子宮內(nèi)膜整合素αvβ3水平影響的觀察研究

曾莉 ，王歆昕 ，劉婧婧 ，劉小古 ，游方 ，程力

1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科，貴州貴陽 550001；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽 550001；3.貴陽中醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州貴陽 550001

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是指有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔黏膜覆蓋之外的部位的一種疾病，簡稱內(nèi)異癥[1]。EMs是育齡期婦女中最常見的雌激素依賴性疾病，EMs臨床表現(xiàn)較為多樣化，最典型常見的表現(xiàn)包括痛經(jīng)、不孕等癥。內(nèi)異癥相關(guān)并發(fā)癥尤其是內(nèi)異癥合并不孕癥不僅給廣大患者帶來了身體的痛苦，同時(shí)對其家庭健康亦產(chǎn)生了不良影響。有報(bào)道表明30%～58%不孕婦女合并內(nèi)異癥，患內(nèi)異癥的婦女中不孕癥概率為30%～50%[2]，并且不孕概率逐漸升高[3-4]。EMs對生育功能的影響是不能忽視的。而在導(dǎo)致不孕的眾多因素里，一直被忽視的一個(gè)因素便是子宮內(nèi)膜容受性的下降。腔內(nèi)上皮有利于胚胎黏附作為第一步時(shí)的一段有限時(shí)間及內(nèi)膜狀態(tài)為著床窗口期，胚胎將被接受與否取決于這一時(shí)期，而這此時(shí)子宮內(nèi)膜容受性最高[5]。因此從胚胎著床機(jī)制分析，除胚胎質(zhì)量的影響外，子宮內(nèi)膜容受性是導(dǎo)致著床失敗發(fā)生的另一關(guān)鍵因素[6]。該研究以“何成瑤全國名老中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目”為依托，通過研究在臨床上治療寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著的溫經(jīng)通阻方，科學(xué)觀察并精確評估溫經(jīng)通阻方的臨床療效以及可能的藥物作用機(jī)制，為傳承推廣全國名中醫(yī)何成瑤教授之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)提供科學(xué)的理論依據(jù)，以2016年2月—2017年9月該院收治的60例寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于該院收治的寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照謝幸主編衛(wèi)計(jì)委“十二五”規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》）為子宮內(nèi)膜異位癥者；符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)證候?yàn)楹鲂停荒挲g在20～45歲之間者；經(jīng)期在28～32 d之間者；3個(gè)月內(nèi)未使用過性激素治療者；自愿參加該研究，已經(jīng)簽署知情同意書者；能夠完成該實(shí)驗(yàn)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、肝、腎內(nèi)科系統(tǒng)及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病、繼發(fā)病甚至精神病患者;原發(fā)性痛經(jīng)，或其他原因?qū)е碌耐唇?jīng)、盆腔包塊或結(jié)節(jié)者；排卵障礙，輸卵管、卵巢因素及其他器質(zhì)性病變或男方原因引起的不孕患者;；已知或疑似患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患者;已知或疑似妊娠者;近期3個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物如避孕藥、促排卵藥、糖皮質(zhì)激素等治療者;未按規(guī)定服藥或?qū)Χ喾N藥物過敏者；有灌腸禁忌證者；不能配合隨訪或自動退出研究者。凡符合以上任意一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，均不能納入病例。

實(shí)驗(yàn)組與對照組各選取30例觀察對象。實(shí)驗(yàn)組年齡 20～45 歲平均年齡（31.87±6.98）歲，對照組年齡22～45歲平均年齡（29.6±5.64）歲，兩組觀察對象在年齡及病程時(shí)長等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組：溫經(jīng)通阻方，方藥如下。

桂枝 30 g、細(xì)辛 15 g、三棱 30 g、延胡索 30 g、乳香 15 g、劉寄奴 30 g、莪術(shù) 30 g、水蛭 15 g、沒藥 15 g、赤芍 30 g、麻黃 20 g、巴戟天 20 g、蛇床子 30 g、香附30 g、烏藥 30 g、澤蘭葉 30 g、茯苓 20 g、徐長卿 30 g、皂角刺30 g、山梔15 g、忍冬藤30 g、雞血藤 30 g、透骨草30 g。溫經(jīng)通阻方，1 000 mL水濃煎為100 mL，100 mL/袋，每袋生藥量約 51 g，1 袋/次，1 次/d，每晚睡前保留灌腸。月經(jīng)干凈后開始用藥，用至下次月經(jīng)來潮，經(jīng)期停用，共用藥治療3個(gè)月經(jīng)周期。操作方法：：受試者操作前需排空二便；側(cè)臥位，臀部墊高，屈髖屈膝，灌腸藥液溫度39～41°C，灌腸袋與導(dǎo)尿管相接，導(dǎo)尿管插入肛門20～25 cm，滴速維持30～50滴/min。藥液緩慢灌入灌完后囑患者平躺，臀部抬高20°左右，保留至少1 h?？芍妹迚|等于臀部下方，以防藥液流出。

對照組：皮下注射GnRH-a，3.75 mg/次，月經(jīng)第一日皮下注射后，隔28 d注射一次，連續(xù)注射3個(gè)月。

備注：兩組整個(gè)用藥治療周期需嚴(yán)格避孕（避孕方式：避孕套），治療結(jié)束停藥時(shí)方可嘗試受孕。整個(gè)治療周期嚴(yán)禁加用與治療本病有關(guān)的其他藥物或使用其他方法。

1.3 檢測指標(biāo)及方法

1.3.1 整合素αvβ3mRNA水平測定 分別于治療前及治療結(jié)束后行排卵監(jiān)測，于排卵后第7～10 d子宮內(nèi)膜抽吸取樣法取子宮內(nèi)膜送貴州省吉?jiǎng)?chuàng)生物有限公司進(jìn)行檢測，檢測方法采用Q-PCR熒光定量檢測法，檢測兩組治療前后子宮內(nèi)膜組織中整合素αvβ3mRNA表達(dá)。

1.3.2子宮內(nèi)膜RI、PI指數(shù) 分別于治療前及治療后行排卵監(jiān)測，于排卵后第7～10 d再次行超聲檢查，有性生活者行經(jīng)陰道B超檢查，無性生活者行經(jīng)直腸超聲檢查，測量并計(jì)算子宮內(nèi)膜血流搏動指數(shù) (PI)和阻力指數(shù) (RI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析及處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差做t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)(用（±s）表示)，年齡病程等計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 著床窗口期整合素αvβ3mRNA水平觀察

組內(nèi)比較：實(shí)驗(yàn)組及對照組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可上調(diào)子宮內(nèi)膜整合素αvβ3mRNA水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：實(shí)驗(yàn)組上調(diào)整合素αvβ3mRNA水平的療效與對照組相當(dāng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.42＞0.05）（見表 1）。

表 1 整合素 αvβ3 水平（±s）

表 1 整合素 αvβ3 水平（±s）

組別 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=30）對照組（n=30）1.31±0.36 1.44±0.42 2.24±0.76 2.10±0.53

2.2 著床窗口期子宮內(nèi)膜PI、RI水平觀察

組內(nèi)比較：實(shí)驗(yàn)組PI、RI數(shù)值的P值分別為0.02、0.007，均＜0.05，組內(nèi)比較治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組 PI、RI的 P 值分別為 0.47、0.49，均＞0.05，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組可下調(diào)子宮內(nèi)膜RI、PI值，而對照組用藥后對PI、RI數(shù)值無明顯改善，見表2。

組間比較：PI、RI比較，P 值分別為 0.03、0.04，均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組與對照組比較有差異。實(shí)驗(yàn)組對于下調(diào)子宮內(nèi)膜RI、PI療效優(yōu)于對照組。

表 2 PI、RI水平（±s）

表 2 PI、RI水平（±s）

組別 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=30）對照組（n=30）1.47±0.35/0.80±0.21 1.50±0.37/0.82±0.24 1.26±0.25/0.67±0.15 1.41±0.31/0.78±0.22

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜下血流灌注狀態(tài)、子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)變化、以及各黏附因子表達(dá)情況均對胚胎著床子宮內(nèi)膜容受性有影響，從而在一定程度上影響了生育。綜合了多項(xiàng)研究的Meta分析顯示，內(nèi)異癥合并不孕患者與非內(nèi)異癥合并不孕患者比較，即使手術(shù)切除內(nèi)異癥病灶，體外受精與胚胎移植妊娠結(jié)局并未明顯改善[7-8]。這間接證明內(nèi)異癥引起的不孕原因與其對子宮內(nèi)膜容受性的影響有關(guān)。內(nèi)異癥可影響子宮內(nèi)膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能，使種植窗期子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能改變，引起多種細(xì)胞黏附因子表達(dá)缺失，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，從而使胚胎與內(nèi)膜之間的互動黏附受阻，種植失敗。治療上，目前西醫(yī)對于改善子宮內(nèi)膜異位癥主要針對其相關(guān)疾病予手術(shù)治療、藥物治療（非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、高效孕激素等）、介入治療、輔助生殖技術(shù)等。對于子宮內(nèi)膜容受性的治療主要有口服抗凝類藥物、子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷、宮腔灌注等治療[9]。有研究顯示，單純藥物治療及術(shù)后聯(lián)合藥物治療并不能增加停藥后自然受孕概率，且長期使用激素類藥物并不適于未生育的女性[10]。西藥治療對改善癥狀以及延長術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間有積極的作用，但因其抑制排卵，治療期間不能受孕，對有生育要求的婦女，不是最理想方案。因此，尋找一種有效并且不良反應(yīng)小的方法一直都是針對EMs相關(guān)不孕治療研究的熱點(diǎn)話題。

中醫(yī)藥對于改善EMs患者癥狀，尤其是痛癥，以及相關(guān)不孕療效肯定，副作用小，方法有口服中藥、針刺療法、中藥保留灌腸等。其中中藥保留灌腸相對于其他中醫(yī)療法，臨床療效肯定，藥物通過臨近器官作用于病灶，極大地提高了藥物利用率[11]。何教授經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對診治過的EMs患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)貴州地區(qū)多寒凝血瘀證型多見，針對此類型患者提出了“整體出發(fā)，緊抓疾病本質(zhì)，三因制宜，時(shí)空論治”的治療觀念，并且強(qiáng)調(diào)中藥灌腸方法的重要性。在此類型疾病的治療上，何成瑤教授根據(jù)內(nèi)異癥的證型特點(diǎn)與氣候、地理、患者之間的聯(lián)系性，以“溫經(jīng)散寒、祛瘀通絡(luò)”為擬方原則，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中當(dāng)歸四逆湯化裁，自擬溫經(jīng)通阻方，該方溫中寓散，通補(bǔ)結(jié)合，溫經(jīng)活血祛瘀藥中佐以清熱、助陽、理氣之藥物。寒凝血瘀型EMs為寒邪侵襲，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，加之寒凝日久，逐漸加重，屬實(shí)寒為主，然寒為陰邪，易傷陽氣，遂擬方中選用溫經(jīng)散寒藥為君，首先要散寒通絡(luò)，其次加用活血化瘀藥及溫陽藥為臣，活血化瘀助陽；再者氣為血之帥，氣行則血行，故選理氣之藥；“血不利則為水”，加用利水滲濕之藥品行血中之滯；又考慮本方偏用溫?zé)崴幬?，恐過而耗氣血，故加以清熱之藥，選方循序漸進(jìn)，標(biāo)實(shí)兼顧，成此經(jīng)驗(yàn)方，運(yùn)用于臨床。該方做到了溫中有散，散中寓補(bǔ)，散寒化瘀同時(shí)，兼以溫經(jīng)助陽，全方配伍有道，使邪祛而不傷正，以達(dá)瘀血除而血運(yùn)暢，寒邪祛而胞宮暖，如是則痛愈，經(jīng)調(diào)，子嗣。