胰腺頭部粘液性囊性腫瘤4例報(bào)告

褚佳歡，鄂美慧，杜震宇，董吉峰，黃麗，劉東舉

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外腫瘤外科，遼寧 沈陽(yáng) 110036）

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，越來越多的胰腺疾病通過影像學(xué)技術(shù)得到診斷，胰腺腫瘤的診斷準(zhǔn)確率也逐步增加，同時(shí)對(duì)胰腺腫瘤的認(rèn)識(shí)也逐步提高。胰腺囊性腫瘤是由于腺泡或胰管上皮細(xì)胞增生，胰腺分泌物潴留導(dǎo)致的一類腫瘤性囊性病變。胰腺囊性腫瘤癥狀和體征不典型，臨床上比較少見，約占所有原發(fā)性胰腺腫瘤的10%～15%［1］。Compagno等［2］于1978年將胰腺囊性腫瘤分為漿液性囊性腫瘤（serous cystic neoplasm，SCN）與粘液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）。SCN被認(rèn)為是目前唯一良性的胰腺囊性腫瘤，然而MCN則具有惡變傾向，長(zhǎng)期隨訪已經(jīng)證實(shí)，MCN部分病例惡變?yōu)橐认僬骋盒阅蚁侔?］。而MCN多見于胰體尾部，頭部少見。本文對(duì)本院收治的4例胰腺頭部MCN患者診治進(jìn)行分析。

圖1 胰腺頭部MCN的CT表現(xiàn)

圖2 胰腺頭部MCN的MRCP表現(xiàn)

圖3 MRCP示膽道及胰管系統(tǒng)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2015年6月收治的3例胰腺頭部MCN及1例胰腺頭體部MCN，其中男2例，女2例，年齡45～56歲。既往身體健康，無明顯家族遺傳病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 3例患者表現(xiàn)為程度不等的上腹部不適、納差等消化系統(tǒng)癥狀，1例患者于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，查體均無明顯體征。

1.3 影像學(xué)檢查 患者行CT及MRCP檢查，3例腫瘤位于胰頭部，1例位于胰頭和胰體部。CT檢查：胰腺鉤突部見直徑約8 cm橢圓形液性密度影，內(nèi)見分隔及多個(gè)小囊腔，局部明顯外突，主胰管擴(kuò)張，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。MRCP檢查：胰頭部見不規(guī)則團(tuán)狀蜂房樣T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，主胰管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描分隔強(qiáng)化。見圖1～圖3。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 4例患者腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍內(nèi)；3例肝功能異常，1例正常；1例血紅蛋白110 g/L。

1.5 手術(shù)方法 患者均行手術(shù)治療。根據(jù)影像學(xué)檢查顯示的腫瘤位置、大小、與周圍組織的情況等，確定選擇胰十二指腸切除術(shù)。充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于全身麻醉下，行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染、抑制胃酸、胰液等營(yíng)養(yǎng)支持治療。手術(shù)切除標(biāo)本可見完整的胰腺頭部及十二直腸（圖4），及切開胰腺頭部（圖5），術(shù)后病理證實(shí)為胰腺M(fèi)CN。

2 結(jié)果

4例患者在圍手術(shù)期間均無感染、胰漏、膽漏、吻合口梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術(shù)后病理確診為胰腺頭部MCN。于術(shù)后36～72個(gè)月隨訪及復(fù)查，4例患者腫瘤系列及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖4 胰十二指腸切除術(shù)切除的胰腺頭部MCN標(biāo)本

圖5 胰十二指腸切除術(shù)切除的胰線頭部MCN的切開斷面

3 討論

胰腺囊性腫瘤中MCN是很常見的原發(fā)胰腺囊性腫瘤之一［4］，腫瘤多見于胰體尾部，女性占發(fā)病人群的絕大多數(shù)（＞95%），確診時(shí)平均年齡約為53歲［5］。胰腺頭部腫瘤相對(duì)少見，發(fā)生于胰腺頭部時(shí)則常提示有惡變傾向。有研究顯示腫瘤最大徑是惡性MCN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。當(dāng)腫瘤直徑＞8 cm時(shí)，可作為腫瘤惡變的一項(xiàng)指征［1］；鑒于胰腺M(fèi)CN具有潛在惡性的可能，故早期診斷和早期治療至關(guān)重要。

胰腺囊性腫瘤病程發(fā)展較為緩慢，早期無特異性臨床表現(xiàn)及自覺癥狀，大多數(shù)患者因腫瘤體積增大到一定程度壓迫周圍組織時(shí)才會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化不良等消化系統(tǒng)癥狀，腫瘤增大到一定程度或位置較特殊可壓迫膽道系統(tǒng)和（或）堵塞胰管時(shí)，可出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、皮膚瘙癢、肝功能改變、胰腺炎等癥狀。本研究1例患者無明顯臨床癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

胰腺囊性腫瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腫瘤標(biāo)記物等檢測(cè)多在正常范圍內(nèi)。本研究4例患者腫瘤標(biāo)記物檢查均在正常范圍內(nèi)。高水平的腫瘤標(biāo)志物如CEA和CA199提示惡變可能性大（70%～100%）［7］，當(dāng)有膽管梗阻和（或）胰管梗阻的患者會(huì)出現(xiàn)肝功能和淀粉酶等改變。

術(shù)前的影像學(xué)檢查可明確診斷，胰腺囊性腫瘤主要依靠超聲、CT、MRI/MRCP、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）等。超聲作為方便的檢查手段，可初級(jí)篩查胰腺的病變，但易受胃腸道內(nèi)氣體的干擾。CT是目前常用的影像學(xué)檢查方法，在診斷胰腺囊性腫瘤中具有重要地位，不僅能發(fā)現(xiàn)胰腺的病變，而且能顯示囊壁及囊腔的影像學(xué)特征。典型的黏液性囊腺瘤CT特征為大囊，囊壁環(huán)狀鈣化、囊內(nèi)見纖維分隔；而囊腺癌表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，有乳頭狀突起或向周圍浸潤(rùn)征象，當(dāng)影像缺少特異性診斷時(shí)，診斷仍很困難。MRI/MRCP顯示鈣化的能力較CT有明顯的不足，但組織對(duì)比度較CT好，能夠很好地評(píng)估胰膽管系統(tǒng)的圖像質(zhì)量、顯示囊內(nèi)的間隔、壁結(jié)節(jié)及胰管交通情況，對(duì)多病灶病變檢出率高。而SCN的MRI/MRCP圖像顯示為邊緣分葉狀，囊腔不與胰管相通，寡囊型無分隔，無中央瘢痕；微囊型分隔強(qiáng)化明顯，無壁結(jié)節(jié)，可見中央瘢痕［8］。研究表明MRI/MRCP對(duì)胰腺腫瘤的胰管交通檢出率為73%，而CT僅為 18%［9］。ERCP有助于辨別平常難以準(zhǔn)確診斷的胰腺癌壞死囊變和假性胰腺囊腫，但對(duì)造影劑過敏者禁用。胰腺癌壞死囊變?cè)贓RCP下?？梢娨认俟苁芮肿冃?、狹窄甚至阻塞，但胰管和囊腫仍相通［10］。既往研究表明，在超聲、CT、ERCP診斷胰腺囊性疾病的準(zhǔn)確率比較中，CT的診斷準(zhǔn)確率最高的［11］。

當(dāng)患者有一定臨床表現(xiàn)時(shí)，如上腹部不適、皮膚及鞏膜黃疸時(shí)就診，由于胰腺M(fèi)CN采用非手術(shù)治療方式效果不佳，所以手術(shù)切除胰腺M(fèi)CN是目前的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。胰腺的位置特殊導(dǎo)致解剖的難度相對(duì)較難，胰腺、膽道系統(tǒng)、十二指腸作為一個(gè)整體手術(shù)相對(duì)較為復(fù)雜，需要對(duì)膽道系統(tǒng)、胰腺系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)進(jìn)行重建。所以術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤所在的位置、大小、浸潤(rùn)程度、與周圍組織的情況等顯得尤為重要，為確定手術(shù)方案提供依據(jù)。手術(shù)方案目前通常采用胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰腺腫瘤剜除術(shù)等，無論選擇何種術(shù)式都要確保R0切除（即切緣無腫瘤殘留），防止術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于胰腺粘液性腫瘤的患者雖有惡變傾向，但通過手術(shù)切除可獲得治愈。本研究4例胰腺頭部囊性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術(shù)后病理確診為胰腺M(fèi)CN。隨診36～72個(gè)月，復(fù)查腫瘤系列及影像學(xué)檢查無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)胰腺疾病及胰腺生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)不斷提高，對(duì)胰腺腫瘤的治療具有多樣性。但胰腺M(fèi)CN仍是一種比較少見的疾病，而胰腺頭部MCN更為少見，胰腺頭部MCN具有惡變傾向的，主張手術(shù)切除。臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確把控好手術(shù)指征，為患者選擇最優(yōu)的治療方案，改善生活質(zhì)量，提高生存率。