皖南地區(qū)尿培養(yǎng)病原菌種類分布與耐藥性分析

王治國，章靜，李茂林，李亞偉，卓棟

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001）

泌尿系感染即尿路感染，是指尿路受到病原微生物侵襲而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，是患者較為常見的感染，僅次于呼吸道感染。全球每年約有1．5億例的尿路感染患者，消耗約60億美元的醫(yī)療費用［1］，而不合理的應(yīng)用抗菌藥物，則會加重醫(yī)療負擔(dān)。由于臨床應(yīng)用抗菌藥物存在地域差異及年代變遷，使得各地區(qū)或同地區(qū)不同年代的尿培養(yǎng)病原菌及耐藥性在不斷發(fā)生變化，所以針對地方性尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性的研究，已受到越來越多的關(guān)注。皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院的患者主要來自蕪湖市及周邊縣，同時尚有超過30%患者來自宣城、馬鞍山等市及其下轄縣，覆蓋皖南地區(qū)，本研究選取皖南地區(qū)2013年1月至2016年12月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院住院患者的中段尿細菌培養(yǎng)陽性標本，對其病原菌和藥敏結(jié)果進行病原菌的種類分布及耐藥性調(diào)查分析，旨在為皖南地區(qū)尿路感染患者指導(dǎo)經(jīng)驗性合理用藥提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 材料 菌株來源：收集2013年1月至2016年12月我院住院患者送檢的6 480份中段尿標本進行培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏分析，剔除同一患者所獲重復(fù)菌株。儀器與試劑：細菌或假絲酵母的鑒定采用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀及配套的GP卡、GN卡和YST卡（法國梅里埃公司），藥敏采用儀器配套的GP65和GN13藥敏卡片。酵母樣真菌藥敏采用的是法國梅里埃公司的ATB FUNGUS真菌藥敏試劑條。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 29522，銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、糞腸球菌ATCC 29212、白色念珠菌ATCC 14053由安徽省臨床檢驗中心提供。

1．2 方法

1．2．1 標本的采集 按照全國臨床檢驗操作規(guī)程［2］留取患者的中段尿。

1．2．2 菌種鑒定與藥敏試驗 參考全國臨床檢驗操作規(guī)程［2］，細菌經(jīng)革蘭染色后，菌落計數(shù)革蘭陰性菌＞105CFU/ml、革蘭陽性菌＞104CFU/ml可診斷為尿路感染的細菌尿，用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀進行菌種鑒定和藥敏試驗，藥敏結(jié)果參考美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2013年版的判斷標準。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET 5．3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2．1 菌株種類及分布 4年內(nèi)共檢測中段尿培養(yǎng)標本6 480份，其中陽性標本1 676份，陽性率為25．86%，檢出病原菌1 762株，細菌以革蘭陰性菌為主，共963株（54．65%），排名前6位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌；其次為革蘭陽性菌643株（36．49%），排名前6位分別是糞腸球菌、溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌；真菌156株（8．85%），其中以白色假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌最為多見。見表1。大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌檢出率為 57．55%（324/563）；而產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率為24．49%（24/98）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為28．57%（6/21）。

表1 1 762株病原菌的分布構(gòu)成

2．2 常見革蘭陰性菌的耐藥性 大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、氨芐西林舒巴坦、左氧氟沙星等藥物的耐藥率＞60%，對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素耐藥性較低。肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑林耐藥率＞50%，對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類抗生素敏感性較好。銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢菌素類耐藥率均＞90%，對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及氨基糖苷類抗生素敏感性尚可。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率＞70%。見表2。

2．3 常見革蘭陽性菌的耐藥性 所有常見革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥率都在5%以下；除屎腸球菌外，其他球菌對呋喃妥因的耐藥率也低于5%；溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率均＞80%，溶血性葡萄球菌、屎腸球菌對喹諾酮類藥物耐藥率＞60%。見表3。

2．4 常見真菌的耐藥性 常見真菌對多種抗真菌藥物敏感，未見明顯耐藥。見表4。

表2 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 常見真菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

2013年1月至2016年12月送檢的6 480份中段尿標本中，陽性標本為1 686份，陽性率為26．09%，低于文獻報道的 33．38%（450/1 348）［3］，共檢出病原菌1 762株，其中以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌，真菌也有一定的比率。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌最為常見，除大腸埃希菌外，其他病原菌構(gòu)成比與文獻報道［3-5］有一定差異，主要是因為不同時期，細菌的分布出現(xiàn)了變遷，且與各地方用藥的種類、程度不同有關(guān)。

在革蘭陰性菌中排名前6位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌。其中大腸埃希菌位于首位，可能是大腸埃希菌表面的菌毛可與尿路上皮細胞受體牢固結(jié)合，使輸尿管蠕動減弱并擴張，尿液不能沖走細菌有關(guān)。且大腸埃希菌表現(xiàn)為多藥耐藥性，對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、氨芐西林舒巴坦、左氧氟沙星等藥物的耐藥率均＞60%，說明本地區(qū)大腸埃希菌的耐藥性嚴重，與產(chǎn)ESBLs的細菌的出現(xiàn)有關(guān)，本研究大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs的細菌的檢出率為57．55%，而產(chǎn)ESBLs細菌可水解第三代頭孢菌素，所以建議臨床醫(yī)師應(yīng)慎用第三代頭孢菌素或依據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素，應(yīng)避免長期應(yīng)用第三代頭孢菌素或同類間頻繁更換。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢曲松、左氧氟沙星等藥物的耐藥率在30%～60%，但對亞胺培南的耐藥率＞15%，厄他培南的耐藥率也有13．75%，明顯高于文獻報道［4］，可能與碳青霉烯類抗生素應(yīng)用時間相對較長有關(guān)。因此要加強碳青霉烯類藥物的管理，限制該類藥物的使用。同時要重視抗碳青霉烯類腸桿菌屬（CRE）菌株的檢測和防控，避免CRE菌株引起的醫(yī)院感染及暴發(fā)流行。本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率相對較低，但對部分青霉素類、頭孢類抗生素耐藥嚴重，建議根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，使用氨基糖苷類抗生素時應(yīng)注意腎功能情況。有報道奇異變形桿菌感染與長期留置導(dǎo)尿管相關(guān)［6-7］，其對多數(shù)抗菌藥物耐藥性亦相對較低，而本研究發(fā)現(xiàn)其對呋喃妥因耐藥率為99．75%，應(yīng)與天然耐藥有關(guān)。陰溝腸桿菌為條件致病菌，在機體免疫力弱時可發(fā)生感染［8］，而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰溝腸桿菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥性較低，但對頭孢唑林、頭孢替坦耐藥率＞90%，這么高的耐藥率可能與天然耐藥相關(guān)，所以對于此類細菌感染應(yīng)避免使用這些藥物。鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較高，對亞胺培南的耐藥率＞70%，其耐藥機制具有多樣性［9］，由于其多重耐藥性，一旦感染，治療較為棘手，所以重在預(yù)防，有報道在住院患者皮膚、呼吸道、泌尿生殖道中，都可檢出鮑曼不動桿菌，同時亦可在病床、儀器、被褥等非生物體表面檢出，因此要嚴格規(guī)范診療操作及感染患者的隔離［10］，本研究發(fā)現(xiàn)其對阿米卡星、替加環(huán)素、米諾環(huán)素等耐藥率較低，可以使用，但應(yīng)注意藥物的毒副作用，尤其是替加環(huán)素，其常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、胰腺炎、肝臟衰竭、低血糖，以及血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶等水平升高，少見不良反應(yīng)有膽汁阻塞、黃疸、國際標準化比值（INR）升高、惡性大皰性多形紅斑［11］。

在革蘭陽性菌中排名前6位的分別是糞腸球菌、溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌，其構(gòu)成比與文獻報道有一定差異［3-5］，尤其是葡萄球菌感染率逐年上升，其可能與近幾年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，侵襲性操作如留置導(dǎo)尿管、手術(shù)、介入治療、各種植入裝置在臨床治療中越來越被廣泛使用有關(guān)［12-13］。從本研究藥敏結(jié)果來看，應(yīng)用萬古霉素可增加多重耐藥菌株，而且呋喃妥因價格低廉，在尿液中藥物濃度較高而更適合于治療泌尿系感染，因此呋喃妥因可作為經(jīng)驗用藥的首選［14］。

本研究中真菌檢出率為8．85%，低于相關(guān)文獻報道［3］。據(jù)報道，高齡伴有慢性病以及部分疾病治療需要使用激素會使患者的抵抗力降低［15］，從而增加真菌性尿路感染的機會。本研究檢出的真菌以白色假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌最為常見，并且對多種抗真菌藥物的敏感性較好，但在臨床日常感染監(jiān)控中仍不容忽視，并且在抗感染治療過程中應(yīng)注意提高患者免疫力，預(yù)防真菌的泌尿系感染。

綜上所述，對中段尿培養(yǎng)病原菌種類分布與耐藥性進行分析總結(jié)，尤其是對地方性尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性的研究具有重要意義，而本研究中患者廣泛來自于皖南地區(qū)，且以往也無對皖南地區(qū)的相關(guān)類似報道，這對控制地方性耐藥菌株傳播、指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物也具有十分重要的意義。