計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)Wiltse入路釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效觀察

張亞峰王建偉*陳文錦華臻龔達(dá)人蔡偉

椎弓根釘棒內(nèi)固定技術(shù)是目前治療胸腰段椎體骨折最常用的方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢、易殘留腰背疼痛等不足，術(shù)中置釘誤差也可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效、復(fù)位丟失等并發(fā)癥。如今微創(chuàng)脊柱外科和精準(zhǔn)治療理念日益受到重視，我科在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航（Medtronic，美國(guó)）輔助下采用肌間隙入路（Wiltse入路）椎弓根釘棒內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折，獲得了良好的療效。本研究回顧性分析了2015年7月至2017年6月期間我科收治的53例單節(jié)段胸腰段椎體骨折患者，探討計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下Wiltse入路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)的臨床療效及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月至2017年6月，我科收治的53例胸腰椎骨折患者，均行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段胸腰段（T11-L2）椎體壓縮或爆裂性骨折；患者癥狀及影像學(xué)評(píng)估證實(shí)不需行椎管減壓者；患者無(wú)髓神經(jīng)受壓癥狀：病例資料完整（包括術(shù)前X線片、CT重建及MRI檢查，術(shù)后X線片、CT，隨訪X線片，隨訪至少3月）；所有手術(shù)均由同一專科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。依據(jù)手術(shù)方式不同分為A、B兩組，A組（29例）采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下Wiltse入路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)；B組（24例）采用后正中入路開放手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

A組患者術(shù)前均以術(shù)中姿勢(shì)對(duì)手術(shù)節(jié)段行三維CT掃描，將所采集的dicom格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入影像工作站，利用synergy Spine軟件三維重建虛擬手術(shù)椎體并制定手術(shù)計(jì)劃，采用點(diǎn)注冊(cè)方式，在虛擬手術(shù)椎體后柱表面選取6～9匹配點(diǎn)予術(shù)中點(diǎn)注冊(cè)。手術(shù)時(shí)患者氣管插管全麻，取俯臥位，墊高胸部及髂棘部使腹部懸空，透視定位目標(biāo)節(jié)段；取后正中切口，依次切開皮膚及皮下淺筋膜，棘突旁開2 cm縱行切開腰背筋膜；鈍性分離最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，顯露目標(biāo)椎體及上下相鄰椎體關(guān)節(jié)突、橫突基底部。在相鄰節(jié)段棘突上安裝參考架，注冊(cè)探針和其他導(dǎo)航器械；術(shù)者用探針在脊柱后柱骨性結(jié)構(gòu)上點(diǎn)出術(shù)前所選定的匹配點(diǎn)并逐一進(jìn)行匹配注冊(cè)，待導(dǎo)航工作站將所獲得的位置數(shù)據(jù)與術(shù)前CT數(shù)據(jù)融合后，依據(jù)其提供的三維立體區(qū)域解剖圖及最佳進(jìn)釘路線，在多視角圖像的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘；術(shù)中行 C臂透視確認(rèn)置釘角度及位置準(zhǔn)確。安裝預(yù)彎連接棒撐開矯正復(fù)位骨折椎體，止血沖洗后放置管引流，逐層縫合。

B組患者麻醉與體位同A組，C臂機(jī)透視定位目標(biāo)節(jié)段椎體，取后正中切口，切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜后，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露目標(biāo)椎體及上下相鄰椎椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，選擇合適椎弓根釘置釘點(diǎn)，C臂機(jī)透視下置入椎弓根釘，置釘后操作如A組。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理相同，應(yīng)用抗生素24 h預(yù)防感染，24～48 h拔除引流管后復(fù)查正側(cè)位X線及CT。術(shù)后第2天囑患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后1周在支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)，每月定期復(fù)查，3月內(nèi)佩戴腰圍活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等。

1.4.2 置釘準(zhǔn)確性

術(shù)后拔出引流管后置釘節(jié)段行CT掃描，根據(jù)Andrew椎弓根螺釘CT位置分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)置入椎弓根螺釘位置進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)：椎弓根螺釘未突破椎弓根皮質(zhì)，Ⅱ級(jí)：突破皮質(zhì)且≤2 mm，Ⅲ級(jí)：突破皮質(zhì)且＞2 mm。準(zhǔn)確率為Ⅰ級(jí)螺釘數(shù)量/椎弓根螺釘總數(shù)量（%）。

1.4.3 療效指標(biāo)

手術(shù)前、術(shù)后24h及術(shù)后3月椎體后凸Cobb角；手術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后3月VAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

53例患者中男性38例，女性15例；年齡22～62歲，平均37.3±6.37歲；受傷方式高處墜落46例，交通事故7例；損傷節(jié)段 T118例，T1219例，L116例，L210例；AO分型A型23例，B型25例，C型5例。兩組患者性別、年齡等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間相差無(wú)幾，A組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 置釘準(zhǔn)確性比較

A組患者共置釘116枚，置釘準(zhǔn)確率為99.1%；B組患者共置釘96枚，置釘準(zhǔn)確率為87.5%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者置釘準(zhǔn)確性比較

2.4 療效比較

術(shù)后24 h兩組患者傷椎后凸Cobb角均得到滿意矯正，術(shù)后3月兩組Cobb角均得到較好維持，且兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24hA組VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后三月兩組相差無(wú)幾，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者療效比較

2.5 典型病例

患者，男，42歲，高處墜落傷，L2椎體爆裂骨折，無(wú)神經(jīng)癥狀與體征，采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助經(jīng) Wiltse入路釘棒內(nèi)固定治療，術(shù)后內(nèi)固定在位，恢復(fù)良好（見圖1，2）。

圖1，患者術(shù)前CT（A冠狀位，B矢狀位，C橫斷位）。

圖2，患者術(shù)后影像學(xué)檢查（A正側(cè)位片，B橫斷位CT）。

3 討論

臨床實(shí)踐證明椎弓根釘棒內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折有效的方法，1942年Love教授提出的經(jīng)后正中切口經(jīng)棘突兩側(cè)剝離椎旁肌以暴露椎板及關(guān)節(jié)突一直是脊柱外科領(lǐng)域的經(jīng)典入路[1]。盡管后正中入路臨床使用甚久，但術(shù)中需剝離棘上棘間韌帶、多裂肌以及關(guān)節(jié)囊等軟組織，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后滲出多，無(wú)形中增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)研究表明，拉鉤反復(fù)牽拉刺激肌肉可導(dǎo)致椎旁肌萎縮及肌肉失神經(jīng)性損傷，術(shù)后遺留腰背部肌肉僵硬、疼痛等問題[2]。經(jīng)肌間隙入路由Wiltse最早在1968年提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙以減少軟組織損傷，隨后又改良手術(shù)切口為后正中切口直達(dá)腰背筋膜表面，兩側(cè)距正中線2 cm分離肌間隙，直接到達(dá)椎弓根螺釘置入點(diǎn)[3]。Wiltse入路鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，直接暴露關(guān)節(jié)突和橫突基底部，操作簡(jiǎn)便，與傳統(tǒng)的后正中入路相比，可以保護(hù)脊柱穩(wěn)定性，并且可有效保護(hù)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動(dòng)脈后支，且置釘所需的外展角與入路角度一致。研究顯示肌間隙入路患者術(shù)后CK-MB升高程度低于傳統(tǒng)后正中入路患者，這可能與肌間隙入路無(wú)需使用特殊拉鉤或撐開器，減少了為暴露手術(shù)視野牽拉損傷椎旁肌有關(guān)[4]。此外，分離肌間隙基本無(wú)死腔，可降低術(shù)中失血及術(shù)后血腫發(fā)生率，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均顯著低于B組，A組患者術(shù)后疼痛也顯著低于B組。王方等[5]對(duì)74例單節(jié)段胸腰椎骨折的患者實(shí)行后路椎弓根內(nèi)固定治療，其中肌間隙入路33例，后正中入路41例，結(jié)果顯示肌間隙入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)、術(shù)后ODI指數(shù)及VAS評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)入路組。胡錚等[6]通過微創(chuàng)經(jīng)皮入路治療20例胸腰椎骨折時(shí)采用跨傷椎萬(wàn)向椎弓根螺釘固定，在VAS評(píng)分、ODI評(píng)分等方面與肌間隙入路組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且術(shù)中需多次透視，同時(shí) Wiltse入路可以根據(jù)術(shù)中需要擴(kuò)大切口[7]。

后路手術(shù)操作對(duì)于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和解剖基礎(chǔ)要求較高，由于椎弓根毗鄰關(guān)系的復(fù)雜性以及個(gè)體化差異，術(shù)者穿刺及置釘時(shí)可能出現(xiàn)較大偏差，報(bào)道稱徒手置釘?shù)氖д`率可高達(dá)20%～40%[8,9]。嚴(yán)重的偏差可導(dǎo)螺釘誤穿入椎管或椎間隙，導(dǎo)致內(nèi)固定失效、硬膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷等。同時(shí)傳統(tǒng)后路手術(shù)有時(shí)需在透視下反復(fù)調(diào)整置釘位置，這不但增加了患者和醫(yī)務(wù)人員暴露輻射的時(shí)間，也增加了手術(shù)時(shí)間及感染機(jī)會(huì)[10]。隨著數(shù)字骨科學(xué)的發(fā)展，CT三維導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，與傳統(tǒng)置釘時(shí)需要反復(fù)透視相比，導(dǎo)航系統(tǒng)僅需在術(shù)前進(jìn)行一次性的圖像掃描，融合術(shù)中實(shí)時(shí)位置數(shù)據(jù)后即可在三維角度觀測(cè)到各種組織形態(tài)及其相對(duì)位置、手術(shù)器械的路徑等實(shí)時(shí)模擬圖像，該圖像清晰，三維立體化強(qiáng)，可視程度高，最大限度地規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少患者和術(shù)者的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間[11]。置釘穿刺在導(dǎo)航系統(tǒng)所具有的紅外線跟蹤功能下也變得更加簡(jiǎn)單，該系統(tǒng)能指導(dǎo)建立精準(zhǔn)的穿刺通道，特別對(duì)于椎弓根螺釘長(zhǎng)度及型號(hào)的選擇更具參考意義。田偉教授[12]認(rèn)為CT三維重建導(dǎo)航精度高，非常適用于椎弓根細(xì)小的頸、胸段脊椎手術(shù)。本研究中A組29例患者導(dǎo)航輔助置入椎弓根螺釘116枚，位置和深度均較為理想，I級(jí)置釘率達(dá)99.1%，顯著高于未使用導(dǎo)航組。但也有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)航系統(tǒng)并不能提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性，Kraus等[13]對(duì)2003例胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下置釘與徒手置釘準(zhǔn)確性相差不大，這可能與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及創(chuàng)傷分型等很多因素有關(guān)。

綜上所述，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下經(jīng) Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)的后正中入路比較手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，十分切合脊柱微創(chuàng)治療的理念；同時(shí)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下手術(shù)定位精準(zhǔn)性高，減少置釘?shù)氖д`率，使手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性得到提高，體現(xiàn)了精準(zhǔn)治療的理念。隨著研究和臨床探索的進(jìn)一步深入，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)必將在脊柱手術(shù)微創(chuàng)化，精確化，安全化方面發(fā)揮更加重要的作用，我們也將借助此開展其他脊柱外科手術(shù)的臨床研究。