重慶彭水：從“單兵”到“集團”

近年來，重慶市彭水縣在建立整合型基層醫(yī)療服務(wù)體系上做了有益的探索，針對過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自主管理、獨立運行、無序競爭、能力不足等問題，通過整合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理職能等一系列改革措施，將全縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高度整合為一個橫向的、緊密的聯(lián)合體，形成醫(yī)療集團，使全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理能力得到切實加強，財政投入得到有效保障，服務(wù)供給能力得到明顯提升，縣域內(nèi)就診率顯著提高，分級診療效果明顯，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診態(tài)勢基本形成，較好實現(xiàn)基層綜合醫(yī)改目標。

單獨設(shè)立農(nóng)村衛(wèi)生管理中心

彭水縣共有40家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，含36家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。改革前，40家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理水平參差不齊，目標定位準確性差，服務(wù)能力高低不一。自2009年新一輪醫(yī)改啟動后，該縣從管理體制上入手，推行集中統(tǒng)一的整合型管理模式，獨立設(shè)置農(nóng)村衛(wèi)生管理中心。在縣衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理，將全縣40家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從“單兵”變?yōu)椤凹瘓F”，實行人、財、物集中統(tǒng)一管理。

管理中心作為管理層，統(tǒng)籌規(guī)劃基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置與發(fā)展前景，并綜合管理成員單位的人、財、物和運行。同時，統(tǒng)一制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目標任務(wù)和績效考核評價體系并組織實施。在此基礎(chǔ)上，設(shè)立基本藥物采購聯(lián)合體和專門藥品會計對基本藥物采購進行監(jiān)管，并對服務(wù)能力弱、管理水平低的成員單位進行直接參與幫扶或管理，推行實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，制定村衛(wèi)生室考核評價體系。通過管理職能的整合，實現(xiàn)了資源共享，強化了整體效能。

構(gòu)筑統(tǒng)收統(tǒng)支“資金池”

改革前，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨立核算，部分條件較差的衛(wèi)生院效益差，形成惡性循環(huán)，發(fā)展極不平衡。為此，該縣構(gòu)筑“資金池”，增強統(tǒng)籌發(fā)展能力。

管理中心統(tǒng)一提取各成員單位業(yè)務(wù)收入的10%和醫(yī)療純收入的10%，整合閑散資金、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費及部分成員單位原有積累資金構(gòu)筑“資金池”。按成員單位年收入1%，提取醫(yī)療風險基金，統(tǒng)一購買醫(yī)療責任險。同時，統(tǒng)一收支預(yù)算管理，規(guī)范基層財務(wù)運行。各成員單位所有收入統(tǒng)一存入會計中心賬戶，日常開支由會計中心按預(yù)算和集團總部審核意見，每月統(tǒng)一核撥。建立了網(wǎng)絡(luò)會計核算系統(tǒng)，動態(tài)掌握成員單位及集團財務(wù)資金運行情況。

在此基礎(chǔ)上，統(tǒng)一決策審批，強化社會監(jiān)督。較大支出須集團總部審批后統(tǒng)一開支，重大事項需縣衛(wèi)生計生委集體研究同意后由集團總部統(tǒng)一實施。對成員單位財務(wù)收支，領(lǐng)導(dǎo)、職工績效考核等情況統(tǒng)一公開。此外，整合使用政府補助。該縣財政將基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助、重大公共衛(wèi)生專項補助、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等資金，按標準統(tǒng)一撥付給管理中心，由管理中心根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)完成情況和發(fā)展情況，打捆使用，提高了資金的使用效率。通過改革，該縣在管理中心設(shè)置會計核算中心，對全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)集中核算管理，統(tǒng)收統(tǒng)支，扶貧助弱，形成均衡發(fā)展的良好態(tài)勢。

用好綜合考核“指揮棒”

改革后，該縣探索建立了“突出崗位、淡化身份，突出業(yè)績、淡化資歷，拉開差距、有升有降和質(zhì)量至上、效率優(yōu)先”的績效考核分配新機制，將監(jiān)管職能高度整合，由管理中心使用，較好地發(fā)揮了綜合考核這一“指揮棒”作用，有效地調(diào)動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展動力和基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

為此，該縣調(diào)整績效考核指標，合理設(shè)置基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和其他指標權(quán)重。加大獎勵性績效分配比例，由40%提高到不低于70%。同時轉(zhuǎn)變績效考核方式。由管理中心統(tǒng)一管理核定各成員單位的績效工資總量，提高績效工資總額中基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和單位成本控制權(quán)重，提高管理人員工資中機構(gòu)考核結(jié)果權(quán)重，提高職工個人績效工資中服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、群眾滿意度等情況權(quán)重。按年初下發(fā)的考核目標，對各成員單位進行季度隨機考核和年終全面考核。單位考核結(jié)果分優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格4個等次。其結(jié)果不僅運用于績效總額的核定，還運用于院長績效工資發(fā)放和單位績效工資“托底”。

基層首診全面實現(xiàn)

彭水縣實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集團化管理，橫向聯(lián)合，抱團發(fā)展，形成了整合型的基層醫(yī)療服務(wù)體系。

該縣基礎(chǔ)條件大為改觀，服務(wù)能力日益增強。近年來，管理中心共投入2.5億元，新改擴建鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院40家，實現(xiàn)標準化全覆蓋。在重慶市大部分區(qū)縣基層醫(yī)療服務(wù)量呈連續(xù)下降的情況下，彭水縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診、出院人次量一直呈上升趨勢，2017年門急診、出院人次較上一年度同比增長14.3%、 16.2%。

該縣基層首診全面實現(xiàn)。醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，2017年，縣域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險報銷人次占縣域內(nèi)總報銷人次的86.3%，其中門急診人次占87.1%、出院人次占78.5% 。從衛(wèi)生直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)看，2017年，縣域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)總就診人次占全縣總就診人次為72.5%。

基層發(fā)展持續(xù)有力。通過綜合改革實現(xiàn)了資金滾動、統(tǒng)籌使用于各成員單位，彌補了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展資金不足，加快了基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及醫(yī)療設(shè)備配置投資進度，克服了原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不敢投、不愿投、無力投的困境局面，有效推進各成員單位統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、均衡、共同、全面發(fā)展。管理中心“資金池”中累計資金近3億元，已累計使用近2億元，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化及分院建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配置更新醫(yī)療設(shè)備、補繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)）職工“三險一金”等，較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。