聊城市角膜炎患者病原學及預后影響因素分析

李孝才

濱州醫(yī)學院，山東濱州 256603

角膜炎為常見感染性眼部疾病，多發(fā)于發(fā)展中國家，致盲率僅次于白內(nèi)障。受氣候、經(jīng)濟、衛(wèi)生等因素影響，不同地區(qū)角膜炎患者的發(fā)病規(guī)律與臨床特征有所不同。有證據(jù)顯示[1]，國內(nèi)角膜炎多發(fā)于東部及沿海地區(qū)，其中聊城市為高發(fā)區(qū)之一。角膜炎對患者視力和視功能有較大威脅，是我國主要致盲眼病。目前，該病的病原微生物主要包括病毒、細菌、真菌等。有報道指出[2]，該病治療不及時可引起眼內(nèi)炎、角膜穿孔等嚴重并發(fā)癥，導致視力大幅下降甚至失明。但目前有關聊城市角膜炎發(fā)病情況的相關研究還較為缺乏?；诖耍撗芯恳粤某鞘泄饷餮劭漆t(yī)院2017年1—12月收治的318例角膜炎患者為例，分析角膜炎發(fā)病年齡、性別、職業(yè)特點、致病菌種類、季節(jié)特點、危險因素、病原及耐藥性、臨床特征、預后情況，以補充該地區(qū)臨床資料，為該病的臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聊城市光明眼科醫(yī)院收治的318例角膜炎患者，出現(xiàn)癥狀到就診時間在3～9 d,平均(5.01±1.41)d。

1.2 病原學分析方法

通過角膜刮片、前房穿刺等采集患者患眼的結(jié)膜囊分泌物、角膜病灶刮取物及壞死組織，制成革蘭染色涂片、10%氫氧化鉀濕片進行直接涂片鏡檢及菌體培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果示病原體陽性者即支持診斷，對于刮片鏡檢或培養(yǎng)結(jié)果陰性者，可根據(jù)患者臨床癥狀及共焦鏡觀察進行鑒別診斷。

1.3 治療方法

318例患者均先予以藥物保守治療，238例(74.84%)治愈或好轉(zhuǎn)；其余80例(25.16%)患者保守治療后角膜病灶仍持續(xù)擴大及浸潤加深，或炎癥控制、病灶局限但無法修復，最終采取手術治療。手術方式選擇：20例患者藥物治療后病灶浸潤減輕，面積局限，角膜彈性良好但視功能差，采取結(jié)膜瓣遮蓋術；20例患者藥物治療后病灶仍擴大且浸潤加深，達深基質(zhì)層；角膜接近穿孔或已穿孔；瞳孔區(qū)被遮蓋且病灶持續(xù)不修復，采取穿透性角膜移植術；20例患者藥物治療病情未能控制，角膜潰瘍，視力極差或喪失，行羊膜移植；20例患者病灶浸潤累及基質(zhì)層，內(nèi)皮層及前房未見炎癥；病灶位于中央及旁中央?yún)^(qū)，視力＜0.1，藥物治療1周左右未見明顯好轉(zhuǎn)，采取深板層角膜移植術。

1.4 判定標準

1.4.1 細菌性角膜炎 患者多有外傷史及隱形眼鏡配帶史，角膜潰瘍面多呈浸潤型病灶，邊界為灰白色且較模糊，病程短，進展快，抗菌素治療有效。染色后鏡檢或細菌培養(yǎng)可見細菌生長。用消毒棉簽取瞼緣和結(jié)膜囊標本或從潰瘍底部和邊緣取材做涂片，細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

1.4.2 病毒性角膜炎 多于感冒后反復發(fā)作，角膜潰瘍呈地圖狀、樹枝狀，角膜基質(zhì)呈圓盤狀水腫，角膜上皮下浸潤，且抗病毒治療有效。取病變角膜與正常角膜交界處的上皮組織，染色后于光鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)多核巨細胞。

1.4.3 真菌性角膜炎 角膜潰瘍面邊緣較粗糙，可見內(nèi)皮皺褶、偽足，或內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶等表現(xiàn)?；颊叨嘤兄参镄酝鈧?，或長期應用糖皮質(zhì)激素、抗生素，抗真菌治療有效。10%的氫氧化鉀濕片法檢查可見孢子或真菌菌絲。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 角膜炎發(fā)病特點分析

318例患者中共333眼感染，左眼158例、右眼145例、雙眼15例。發(fā)病特點：①性別分布：男182例、女 136 例；②年齡：20～79 歲，平均(46.20±10.02)歲；③職業(yè)特點：279例從事農(nóng)業(yè)勞動，39例不從事農(nóng)業(yè)勞動；④危險因素：28例有明確外傷史，71例合并眼表慢性反復發(fā)作性疾病、84例患者有角膜接觸鏡佩戴史；⑤季節(jié)特點：一季度發(fā)病率最高，達32.08%(102/318)；⑥病原分布：病毒性與細菌性角膜炎的占比較高，分別為 50.00%(159/318)、31.44%(100/318)，真菌性角膜炎及細菌合并病毒性角膜炎的占比較低，分別為 13.84%(44/318)、4.72%(15/318)。季節(jié)特點與病原分布情況，見表1。

表1 角膜炎患者的發(fā)病季節(jié)及病原分布情況[n（%）]

2.2 病原體種類分布

病毒性角膜炎的病原菌全部為單純皰疹病毒；細菌性角膜炎患者的菌種則以革蘭陰性桿菌與肺炎鏈球菌較常見，分別占59.13%與33.04%；真菌以鐮刀菌屬最常見，占47.73%。見表2。

2.3 不同治療方式的預后比較

238例患者采取藥物保守治療后治愈，角膜遺留斑翳，視力不同程度下降；手術患者術后未見復發(fā)，病情得到有效控制，視力也有所升高。保守治療患者的住院時間顯著短于手術治療患者(P＜0.05)；藥物治療患者與手術治療患者治療前視力差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；藥物治療患者治療后的視力顯著高于手術治療患者(P＜0.05)。 見表3。

表3 不同治療方式的預后比較(±s)

表3 不同治療方式的預后比較(±s)

治療方式 住院時間(d)藥物治療（n=238）手術治療（n=80）t值P值視力治療前 治療后6.54±3.04 24.30±8.11 22.848 0.000 0.13±0.06 0.15±0.08 2.353 0.019 0.61±0.20 0.51±0.16 4.898 0.000

2.4 不同病原體感染患者的預后比較

不同病原體感染患者治療前的視力差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后不同病原體感染患者的視力較治療前均獲得明顯提高(P＜0.05)。不同病原體感染患者治療后的視力均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。病毒性角膜炎患者住院時間最短，顯著短于細菌性、真菌性及細菌合并病毒性角膜炎患者(P＜0.05)。見表4。

表4 不同病原體感染患者的預后比較(±s)

表4 不同病原體感染患者的預后比較(±s)

注：*表示與病毒性角膜炎患者比較，P＜0.05；#表示與治療前比較，P＜0.05。

病原菌 住院時間（d）病毒（n=159）細菌（n=100）真菌（n=44）細菌合并病毒（n=15）F值P值視力治療前 治療后12.85±5.76（18.54±6.99）*（20.19±7.58）*（18.68±7.17）*32.816 0.000 0.11±0.10 0.13±0.09 0.14±0.11 0.12±0.12 1.458 0.226（0.52±0.18）#（0.57±0.20）#（0.53±0.21）#（0.56±0.22）#1.470 0.223

3 討論

目前認為[3]，大部分地區(qū)，細菌仍是引起化膿性角膜炎最常見的致病菌。但真菌性角膜潰瘍發(fā)病率在不斷升高，部分地區(qū)如山東省的真菌陽性率已達90%，超過細菌，可能與抗生素、糖皮質(zhì)激素濫用有關[4]。劉素媛等[5]對唐山地區(qū)的感染性角膜炎進行病原菌分析，結(jié)果顯示真菌性角膜炎的占比最高，達62.6%。該研究則以病毒性角膜炎患者最多，占50.00%，在發(fā)病季節(jié)方面，一季度發(fā)病率為32.08%，在四個季度中最高，提示該病的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。也有研究指出[6]，真菌性角膜炎的季節(jié)性更明顯，如北方地區(qū)的真菌性角膜炎主要集中在夏季與秋季，原因可能與夏、秋季氣候溫暖濕潤，利于真菌繁殖，加之秋季為收獲的季節(jié)，說明農(nóng)忙之時，更易發(fā)生外傷，感染風險更大。

病原菌種類分析結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌(主要為銅綠假單胞菌)為最常見的細菌菌種，在細菌性角膜炎患者中占比達59.13%。鐵屑異物剔除術患者是銅綠假單胞菌感染的主要人群。該研究中，28例患者存在眼外傷史，也進一步表明眼外傷可能對角膜炎的發(fā)病有一定影響。鮮依鲆[7]的研究證實，眼外傷為角膜炎的危險因素之一，原因在于眼外傷可造成機械損傷破壞眼表防御，致使傷物所攜帶的病原菌造成感染。病毒性角膜炎多由單純皰疹病毒引起，感染后病毒在三叉神經(jīng)節(jié)細胞核內(nèi)潛伏，減低或破壞機體細胞免疫功能[8]。在熬夜、感冒、過度疲勞等誘因下激活病毒而發(fā)病[9]。因此，病毒性角膜炎的治療關鍵在于及時殺滅病毒并增強機體細胞免疫功能。該研究中真菌性角膜炎較少，主要以鐮刀菌屬為主。有研究發(fā)現(xiàn)，前房積膿和角膜穿孔患者多可檢出真菌。王蕊[10]對糖尿病真菌性角膜炎及非糖尿病真菌性角膜炎患者進行分析，結(jié)果顯示在非糖尿病真菌性角膜炎患者中，鐮刀菌屬為主，占比41.7%，與該研究基本相符。

表2 角膜炎患者的病原體種類分布情況[n（%）]

盡管抗生素治療感染性角膜炎的療效會有所提高，但對難治性感染性角膜炎，當病情加重或藥物治療無效時，應采取手術控制感染、挽救視力。該研究中238例經(jīng)藥物保守治療后治愈或好轉(zhuǎn)，僅80例患者采取手術治療，藥物治療的治愈率高于有關報道的結(jié)果，可能與患者病程短、就醫(yī)及時有關。手術方式包括結(jié)膜瓣遮蓋術、穿透性角膜移植術、羊膜移植、深板層角膜移植術。藥物治療患者的住院時間為(6.54±3.04)d，顯著短于手術患者，且術后視力回復更好，可能與藥物治療患者的病情普遍較輕有關。也提示藥物治療仍為角膜炎的臨床治療首選，病情無好轉(zhuǎn)時再考慮手術。值得注意的是，藥物治療需做到個體化，結(jié)合患者病原類型和藥敏結(jié)果應用抗生素。作為難治性角膜炎患者最后的希望，手術干預仍是一種有力的治療手段，如結(jié)膜瓣遮蓋術可促進潰瘍愈合，保住患者眼球；角膜移植術可有效控制感染，部分患者視力、視功能可獲得明顯改善。該研究還觀察了不同致病原對預后的影響，發(fā)現(xiàn)病毒性角膜炎患者的住院時間最短，真菌患者的住院時間最長。該研究認為，真菌起病不如細菌與病毒性角膜炎患者急，患者多存在延誤就醫(yī)的情況，加之缺乏有效抗真菌藥物，故治療及預后相對較差。此外，鐮刀菌屬及肺炎鏈球菌的住院時間較其他病原菌患者長，需引起重視。

綜上所述，角膜炎為重要的致盲眼病，眼科醫(yī)生應加強角膜炎的臨床病例研究，掌握區(qū)域化角膜炎的發(fā)病特點，在高發(fā)季節(jié)做好預防工作，并結(jié)合該病的地域特點采取治療，把握好手術適應證。