呼吸機相關性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對預后評估的價值分析

史躍杰，陳麗敏

(1、漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院兒科，河南 漯河462000；2、漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院骨二科，河南 漯河 462300)

隨著臨床科技的發(fā)展與現(xiàn)代新生兒重癥監(jiān)護水平的提高，采用機械輔助通氣可有效提高新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的成活率，在預防新生兒肺泡塌陷、改善通氣功能的同時也可能導致呼吸機相關性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP)和呼吸機所致肺損傷等一些并發(fā)癥[1]。經(jīng)濟學調查顯示，患有呼吸機相關性肺炎的新生兒住院時間增加，治療費用增加，并且給患兒帶來嚴重不良預后甚至死亡[2]。而患兒機體免疫調節(jié)紊亂是呼吸機相關性肺炎發(fā)生、發(fā)展的重要病理過程[3]?，F(xiàn)筆者通過分析不同預后的呼吸機相關性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子的變化，探究上述指標對預后評估的價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年5月我院收治需采用呼吸機輔助通氣并確診為醫(yī)院獲得性肺炎新生兒63例，檢測其血清及支氣管肺泡灌洗液 （BALF）中 IL-2、IL-6、IL-8 及 TNF-α 的水平，并按照其最終預后情況分為預后良好組 （n=41）與預后不良組（n=22），入選標準：⑴所有患兒均符合呼吸機相關性肺炎診斷標準，即機械通氣48h以上，聽診可聞肺部濕啰音，胸部影像學顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤性病灶，或體溫≥38℃、外周血白細胞＞10×109/L；⑵患兒臨床資料完整；⑶患兒家屬簽署知情同意書。其中預后良好組患兒男 24例，女 17例，平均孕周（33.85±4.28）周，出生（3.25±1.80）d，平均體質量（30.15.47±154.28）g，平均帶管時間（105.48±46.33）h；預后不良組患兒男 13 例，女 9 例，平均孕周（34.08±4.22）周，出生（3.10±1.12）d，平均體質量（3064.41±129.80）g，平均帶管時間（103.55±59.75）h，兩組患兒一般臨床資料經(jīng)基線比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本實驗經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 血清與支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本收集所有患兒均在確診為呼吸機相關肺炎后立即抽取股靜脈血1.5ml，高速離心后取上清液，置于-20℃環(huán)境保存，患兒在纖支鏡引導下行支氣管肺泡灌洗術并在無菌操作下通過氣管插管通入無菌生理鹽水1ml/kg，采用人工氣囊加壓抽吸患兒氣管分泌物于負壓管中，并使用0.5ml無菌生理鹽水將標本沖入試管中，高速離心后取上清液，置于-20℃環(huán)境保存。

1.2.2 血清與BALF中相關炎癥因子水平檢測 L-2、IL-6、IL-8及TNF-α的水平均采用ELISA法檢測，相關試劑盒均購自美國ESBlab公司。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子水平以均數(shù)±標準差形式表示，采用受試者操作特性曲線（ROC）分析呼吸機相關性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對預后的評估價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒血清炎癥因子水平比較 預后不良患兒血清IL-6、IL-8及TNF-α的水平明顯高于預后良好患兒的（P＜0.05），預后不良患兒血清IL-2水平明顯低于預后良好患兒的（P＜0.05），結果見表1。

2.2 兩組患兒BALF中炎癥因子水平比較 預后不良患兒BALF中除TNF-α水平與預后良好組患兒的比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），IL-6、IL-8 的水平均明顯高于預后良好患兒的（P＜0.05），預后不良患無IL-2水平明顯低于預后良好患兒的 （P＜0.05），結果見表 2。

2.3 呼吸機相關性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對預后評估的價值分析 進一步ROC曲線分析血清中IL-6預估患兒預后不良的敏感度與特異度最高，BALF中IL-2預估患兒預后不良的敏感度與特異度最高，結果見表3、圖1。

圖1 血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對呼吸機相關性肺炎新生兒預后評估的ROC曲線

3 討論

呼吸機相關性肺炎是指機械通氣≥48或在撤機拔管后48h內發(fā)生相關性肺部炎癥反應[4]，VAP是醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室常見的院內感染，調查顯示由于新生兒尤其是出生體質量極低的早產兒由于機體免疫功能不完善，極易受到感染，發(fā)展中國家新生兒重癥監(jiān)護室發(fā)生呼吸機相關性肺炎的幾率為42.8%，其中病死率為16.4%[5，6]。目前臨床上尚無VAP病情嚴重程度的監(jiān)測指標，通常通過標準的微生物培養(yǎng)技術動態(tài)監(jiān)測以確定其病情發(fā)生發(fā)展情況，但生物培養(yǎng)技術至少需要24才可獲得結果，嚴重延誤了臨床醫(yī)生對患兒病情以及預后情況的評估[7，8]?，F(xiàn)筆者通過分析不同預后的呼吸機相關性肺炎新生兒血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子的變化，探究上述指標對預后評估的價值。

表1 兩組患兒血清炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組患兒血清炎癥因子水平比較（±s）

注：治療后兩組血清炎癥因子 IL-2、IL-6、IL-8 水平比較，t=6.042、7.383、7.618、3.501，P＜0.05。

84.57±22.10 108.73±32.41組別預后良好組預后不良組例數(shù)41 22 IL-2（mg/L） IL-6（mg/L） IL-8（pg/ml） TNF-α(ng/L)3.08±0.79 1.94±0.54 258.63±35.19 336.94±48.16 4512.63±564.70 5588.62±471.39

表2 兩組患兒BALF中炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患兒BALF中炎癥因子水平比較（±s）

注：治療后，兩組 BALF 中 IL-2、IL-6、IL-8 水平比較，t=5.287、11.856、18.561，P＜0.05。

75.55±13.58 80.62±17.44組別預后良好組預后不良組例數(shù)41 22 IL-2（mg/L） IL-6（mg/L） IL-8（pg/ml） TNF-α(ng/L)2.31±0.35 1.74±0.50 176.30±34.25 294.74±43.77 3012.96±432.54 5246.17±495.69

表3 血清及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子對呼吸機相關性肺炎新生兒預后評估的價值分析

本研究發(fā)現(xiàn)預后不良患兒血清IL-6、IL-8及TNF-α的水平明顯高于預后良好患兒的，預后不良患兒血清IL-2水平明顯低于預后良好患兒的，BALF中IL-6、IL-8的水平均明顯高于預后良好患兒的，預后不良患兒IL-2水平明顯低于預后良好患兒的，說明預后不同患兒的血清和BALF中的相關炎癥因子水平是不同的，患兒機體免疫調節(jié)紊亂是呼吸機相關性肺炎發(fā)生、發(fā)展的重要病理過程，在整個肺部炎癥導致肺損傷的復雜過程中，肺組織以及相關外周循環(huán)中的炎癥細胞，而細胞因子包括白細胞介素、腫瘤壞死因子超家族、干擾素、趨化因子、生長因子等是由免疫細胞及組織細胞分泌通過調節(jié)細胞生長與調控免疫應答發(fā)揮免疫作用[9，10]。本實驗所選取的IL-8是由內皮細胞、單核細胞、肺泡巨噬細胞、上皮細胞等產生的前炎癥介質，當肺部發(fā)生感染時，肺泡巨噬細胞與支氣管上皮細胞受到刺激，大量產生IL-8，趨化和激活中性粒細胞于感染損傷部位，發(fā)揮免疫作用[11，12]。TNF-α在細胞膜內以糖蛋白的形式存在的由單核巨噬細胞產生的炎癥介質之一，具有殺傷腫瘤細胞、免疫調節(jié)、參與炎癥的發(fā)生等作用，濃度較低的TNF-α對炎癥細胞具有抑制殺傷的作用，但高濃度TNF-α具有刺激細胞因子的釋放，并介導全身性炎癥反應，在呼吸機相關肺炎發(fā)生時，可加重患兒肺部受損嚴重程度[13]，但在本實驗中預后不良患兒BALF中除TNF-α水平與預后良好組患兒的比較差異無統(tǒng)計學意義，故不再進行比較。

ROC曲線分析血清中IL-6預估患兒預后不良的敏感度與特異度最高，IL-6是由Th2細胞、單核巨噬細胞、血管內皮細胞等分泌的促炎因子，患兒肺部出現(xiàn)感染或發(fā)生損傷時，IL-6分泌增加，并啟動免疫應答，發(fā)生全身性炎癥反應[14，15]。實驗結果中BALF中IL-2預估患兒預后不良的敏感度與特異度最高。IL-2是T細胞免疫反應中的核心生長因子，具有促進細胞因子產生，增強各類免疫細胞活性的效用[16]。

綜上所述，干預前可通過檢測其血清及支氣管肺泡灌洗液中IL-2、IL-6、IL-8的水平對患兒預后情況進行預估，注意調整預估情況不佳患兒的治療方案，降低患兒病死率。