沙門菌感染性心內(nèi)膜炎1例病例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧

100039解放軍第302醫(yī)院ICU

沙門菌廣泛分布于自然界，是引起腸源性感染的常見(jiàn)細(xì)菌，也可侵入血液形成菌血癥，但引起感染性心內(nèi)膜炎的病例卻很罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外至今對(duì)沙門菌感染性心內(nèi)膜炎的研究仍非常有限，尤其國(guó)內(nèi)僅限于個(gè)案報(bào)道。本人在報(bào)道此項(xiàng)病例同時(shí)，檢索收集了我國(guó)近50年來(lái)公開(kāi)報(bào)告的13例沙門菌感染性心內(nèi)膜炎的患者，并進(jìn)行了初步分析，綜述如下。

病歷資料

患者，男，48歲，于2010年5月11日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，Tmax41℃，胸片示雙肺紋理增多，稍模糊。血常規(guī)：WBC 9.1 × 109/L，N 0.93，PLT 71×109/L。診斷：肺部感染，敗血癥。先后給予“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”及“頭孢米諾”治療，效果不佳，6月10日出現(xiàn)胸悶、胸痛，診斷急性心肌梗死(廣泛前壁)，給予“溶栓”治療后癥狀好轉(zhuǎn)。6月12日、16日、23日3次血培養(yǎng)“沙門菌”，先后給予注射用美羅培南+鹽酸莫西沙星片、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，頭孢曲松鈉治療，仍持續(xù)發(fā)熱。7月2日以“發(fā)熱待查”收入院，查血常規(guī)：WBC 7.16×109/L，N 0.7，PLT 106× 109/L， ESR 51 mm/hr。HBsAg陽(yáng)性；抗 HCV、TPHA、抗-HIV均陰性；出血熱抗體、抗CMV IgM、抗EBV IgM均陰性；布氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性；副傷寒沙門菌C 1:160；肺炎支原體、衣原體抗體均陰性；瘧原蟲(chóng)未找到；ASO 65.2 IU/mL，類風(fēng)濕因子43 IU/mL。肺CT：①雙肺病變，考慮感染性病變；②雙側(cè)胸腔積液；③雙下肺膨脹不全。心臟彩超：①主動(dòng)脈瓣脫垂；②左心擴(kuò)大；③左心室整體收縮功能減低；④左心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，局部反向運(yùn)動(dòng)；⑤主動(dòng)脈瓣反流，二尖瓣反流。先后給予“阿奇霉素、頭孢吡肟、替考拉寧”治療，仍高熱，咳嗽，咳血痰及出現(xiàn)心衰癥狀。再次心動(dòng)超聲檢查示感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣贅生物附著并主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。遂轉(zhuǎn)入心外科手術(shù)，清除主動(dòng)脈瓣贅生物，置換人工瓣膜。血培養(yǎng)及贅生物培養(yǎng)為豬霍亂沙門菌。術(shù)后患者體溫迅速恢復(fù)正常，病愈出院。

討 論

圖1 心動(dòng)超聲

圖2 心動(dòng)超聲

本病患者以“發(fā)熱待查”就診，多次經(jīng)血培養(yǎng)為“沙門菌”，但給予常用抗生素治療效果不佳，經(jīng)心動(dòng)超聲檢查診斷為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，手術(shù)切除贅生物后，體溫正常，治愈。贅生物培養(yǎng)為豬霍亂沙門菌。可明確診斷為豬霍亂沙門菌感染性心內(nèi)膜炎。

沙門菌屬于腸桿菌科，是一種具有鞭毛的革蘭陰性桿菌。主要分為傷寒型沙門菌和非傷寒型沙門菌兩大類。傷寒型沙門菌大類又包括傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌，主要經(jīng)污染的食物和水源傳播，可引起腹瀉癥狀相對(duì)輕微的全身性疾病。非傷寒型沙門菌包括腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、湯卜遜沙門菌和豬霍亂沙門菌等。也由污染的食物傳播，但易引起明顯的胃腸道癥狀。沙門菌引起的腸道感染大多可自愈。但是有10%的患者會(huì)出現(xiàn)短暫的菌血癥，從而出現(xiàn)引起全身其他臟器的感染的機(jī)會(huì)[1]。

沙門菌感染所致的心內(nèi)膜炎大多是伴隨于沙門菌感染性胃腸炎的發(fā)病過(guò)程或之后發(fā)生的?；疾∪巳阂话銥镠IV感染者或存在心臟疾病基礎(chǔ)患者，其中人工瓣膜15%，先天性心臟病5%[2]。

沙門菌感染所致的心內(nèi)膜炎在國(guó)外及國(guó)內(nèi)仍是一種少見(jiàn)疾病，在沙門菌感染的患者中發(fā)病率大約0.2%～0.4%。我國(guó)沙門菌感染性心內(nèi)膜炎病例自1969年至今，包括本文報(bào)道的病例，僅僅有13例報(bào)告，見(jiàn)表1。

在我國(guó)報(bào)道的13例沙門菌感染性心內(nèi)膜炎患者中，發(fā)病年齡24～60歲，平均44歲；男11例，女2例。7例(53%)患者存在心臟疾病基礎(chǔ)，其中3例先天性心臟病，4例風(fēng)濕性心臟病。而Guerrero等報(bào)道沙門菌引起的感染性心內(nèi)膜炎患者平均年齡59歲[15]，有60%＞60歲。大多數(shù)(70%左右)患者的心臟瓣膜或心內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)異常。64%左右的患者存在≥1個(gè)易引起傷寒沙門菌感染的基礎(chǔ)疾病。如AIDS、長(zhǎng)期皮質(zhì)醇的應(yīng)用、糖尿病、結(jié)腸癌、慢性胃炎。有30%的患者發(fā)病前或同時(shí)伴隨有腹瀉癥狀。

Guerrero等還報(bào)道由沙門菌感染所致的自體瓣膜心內(nèi)膜炎主要累積二尖瓣(36.6%)，然后為主動(dòng)脈瓣(16.6%)。沙門菌感染所致的人工瓣膜的心內(nèi)膜炎數(shù)量已經(jīng)從1987年的7%上升到2004年的30%，也同樣主要累積二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。而我國(guó)的13例患者中，明確受累瓣膜的患者8例，其中二尖瓣受累5例(62.5%)，主動(dòng)脈瓣受累4例(50%)，無(wú)人工瓣膜患者。原因考慮為20世紀(jì)80年代以前，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，安裝人工瓣膜的患者數(shù)量增加，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率也會(huì)隨之升高，病患受累的瓣膜部位也會(huì)通過(guò)相關(guān)技術(shù)更加明確。

沙門菌感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)為新出現(xiàn)或出現(xiàn)變化的心臟雜音、心功能衰竭、外周體征(Osler小結(jié)、皮膚瘀點(diǎn))和相關(guān)臟器的動(dòng)脈栓塞征。我國(guó)報(bào)道的13例患者中，以發(fā)熱為主要癥狀，13例患者(100%)皆以“發(fā)熱”為就診原因。大多數(shù)以“發(fā)熱待查”入院給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效，病情進(jìn)展到出現(xiàn)心臟系統(tǒng)癥狀后，再經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查，或死亡后尸檢確診為“沙門菌感染性心內(nèi)膜炎”。其次有6例患者(46.1%)出現(xiàn)心臟聽(tīng)診的收縮期雜音。有消化道癥狀，包括腹痛、腹瀉的患者僅僅有2例(15.4%)。因此作為以消化系統(tǒng)感染為主要表現(xiàn)的沙門菌，臨床醫(yī)生還要警惕其發(fā)展為心臟系統(tǒng)損傷的少見(jiàn)病例。13例患者的血常規(guī)WBC升高＞10×109/L 8例(61.5%)，＞12×109/L 5例(38.4%)，中性粒細(xì)胞百分比升高10例(76.9%)。有10例患者記錄了并發(fā)癥，其中有3例出現(xiàn)心功能衰竭，在其他臟器動(dòng)脈栓塞的癥狀中，有2例冠狀動(dòng)脈栓塞，其中1例同時(shí)伴有視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，還有1例有腸系膜動(dòng)脈栓塞。Guerrero等報(bào)道沙門菌感染性心內(nèi)膜炎的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(100%)、心臟雜音(40%)、心衰(30%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞(13%)、心包炎(10%)和心肌梗死。在45%的病例中會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞增高，＞1.2×109/L。而且提出，菌血癥的突破和復(fù)發(fā)是診斷沙門菌感染性心內(nèi)膜炎的重要線索。

感染性心內(nèi)膜炎主要是需要通過(guò)超聲心動(dòng)圖來(lái)診斷的，其影像表現(xiàn)包括贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)和明顯的瓣膜反流等功能障礙。經(jīng)食管超聲(TEE)比經(jīng)胸腔超聲(TTE)在診斷此種病例中敏感性更高。TEE與TTE檢出心臟贅生物的總敏感性分別為85%～95%和60%～65%。而TEE與TTE在檢出人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的敏感性分別是82%～90%和＜50%[16]。我國(guó)13例患者中，可明確累及瓣膜的病例皆是通過(guò)TTE進(jìn)行診斷的，但都無(wú)進(jìn)行TEE檢查的記錄。本文報(bào)道的病例患者以“發(fā)熱待查”經(jīng)多家三級(jí)醫(yī)院診治，雖然進(jìn)行了大量的相關(guān)檢查，但因未及時(shí)進(jìn)行心動(dòng)超聲的檢查，無(wú)法進(jìn)行早期診斷，增加了患者的痛苦和也延誤了診治。因此對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)重視及時(shí)進(jìn)行心動(dòng)超聲的檢查，尤其是TEE檢查。這是決定臨床工作能否進(jìn)行早期診斷、早期治療，從而提高醫(yī)療質(zhì)量的先決條件。最新的英國(guó)指南要求所有懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者應(yīng)盡可能快地進(jìn)行心動(dòng)超聲檢查[17]，當(dāng)進(jìn)行TTE檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如果仍懷疑心內(nèi)膜炎，應(yīng)進(jìn)行TEE檢查或7～10 d后重復(fù)TTE檢查，TTE還應(yīng)作為療效評(píng)估的重要依據(jù)。

對(duì)沙門菌性心內(nèi)膜炎的治療包括藥物治療和(或)手術(shù)治療方法?？股氐闹委熓鞘孜坏?，20世紀(jì)90年代以來(lái)，臨床上分離出對(duì)氨芐西林、氯霉素、甲氧嘧啶-磺胺甲惡唑、鏈霉素和四環(huán)素類抗生素耐藥的沙門菌也越來(lái)越多，目前喹諾酮類和三代頭孢類抗生素已經(jīng)替代鏈霉素，成為傷寒沙門菌感染性心內(nèi)膜炎的首選抗生素[18]。頭孢噻肟和頭孢曲松對(duì)β-內(nèi)酰胺酶是穩(wěn)定的，在體外的抗菌活性是氨芐西林的400倍，因此可用于系統(tǒng)沙門菌病的治療[19，20]。氟喹諾酮在體外也表現(xiàn)了對(duì)沙門菌較高的抗菌活性。在心內(nèi)膜炎的試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，氧氟沙星?duì)氨芐西林耐藥的腸道沙門菌的作用與頭孢噻肟是相同的，同時(shí)喹諾酮類藥物還具有抗菌作用強(qiáng)、口服吸收率高、組織的分布廣及細(xì)胞內(nèi)的高滲透性的優(yōu)勢(shì)。多重耐藥的沙門菌株在歐洲和美國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)并播散[21]，2003年以來(lái)，在世界上的許多地方也出現(xiàn)對(duì)萘啶酸耐藥的菌株，其對(duì)氟喹諾酮類藥物的敏感性明顯下降[22]。所以阿奇霉素、氨曲南和亞胺培南可分別作為傷寒沙門菌感染的二線和三線選擇藥物[23]。對(duì)多重耐藥菌的感染，必須考慮抗菌藥物的聯(lián)合治療。非常重要的是，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的藥物治療療程應(yīng)保證≥6周，同時(shí)要達(dá)到殺菌的足夠劑量，從而避免菌血癥復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)。

對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)治療開(kāi)始于20世紀(jì)60年代，早期手術(shù)的適應(yīng)證包括嚴(yán)重的心衰、藥物無(wú)法控制的感染、出現(xiàn)感染性血栓、人工瓣膜的心內(nèi)膜炎、存在心內(nèi)起搏器與除顫器的心內(nèi)膜炎和出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。手術(shù)包括清除感染灶、重建瓣膜功能、瓣膜置換等。手術(shù)后抗菌治療仍應(yīng)持續(xù)≥2周，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染灶或瓣膜培養(yǎng)陽(yáng)性，應(yīng)繼續(xù)抗菌治療4～6周或更長(zhǎng)時(shí)間[24]。

表1 1969-2012年中國(guó)沙門菌感染性心內(nèi)膜炎病例

續(xù)表

我國(guó)13例患者中有9例對(duì)治療進(jìn)行的記錄，抗生素的應(yīng)用也涉及氨基糖苷類、青霉素類、頭孢一代、頭孢三代、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，同時(shí)聯(lián)合用藥的有4例，應(yīng)用氯霉素治療4例，皆為1998年之前的患者，進(jìn)行手術(shù)的有3例，皆發(fā)生于2001年之后，對(duì)預(yù)后進(jìn)行記錄的有10例，其中死亡2例，皆為1990年之前，治愈8例。本文報(bào)道的病例在手術(shù)前應(yīng)用了較強(qiáng)的抗生素治療，仍無(wú)法控制病情，而進(jìn)行手術(shù)切除感染灶后，體溫立刻恢復(fù)正常。國(guó)外也報(bào)道，1987年以前沙門菌感染相關(guān)的心內(nèi)膜炎的死亡率69%，在存活者中也普遍存在復(fù)發(fā)的情況。2003年以來(lái)，由于更先進(jìn)有效的診斷技術(shù)和手術(shù)治療的普及應(yīng)用，使沙門菌感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后有了極大的改善。

總之，作為一種發(fā)病率很低的疾病，沙門菌感染性心內(nèi)膜炎有其特有的疾病特征，從本文報(bào)道的病例總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱、反復(fù)血培養(yǎng)陽(yáng)性、應(yīng)用常用抗生素?zé)o效，尤其在出現(xiàn)心血管相關(guān)癥狀的患者，要考慮感染性心內(nèi)膜炎的可能，進(jìn)行TTE或TEE檢查是必要的手段；②警惕少見(jiàn)的沙門菌感染性心內(nèi)膜炎的存在，重視血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，這在抗生素的正確選擇上是有決定作用的；③感染性心內(nèi)膜炎的診斷確立后，藥物治療的同時(shí)一定要重視手術(shù)治療的作用。