完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管機制的相關(guān)分析

蔣茂敏

【摘 要】醫(yī)療保險制度改革目前仍是一項難題，其中醫(yī)療保險監(jiān)督管理中定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理是其較為薄弱的環(huán)節(jié)。因此在醫(yī)療保險制度改革中加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理具有重要意義。本文通過總結(jié)國內(nèi)調(diào)研數(shù)據(jù)，分析當前定點醫(yī)療機構(gòu)存在的主要問題、定點醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管的必要性、構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管體系的作用，制定完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制的主要方案。

【關(guān)鍵詞】定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療保險；綜合監(jiān)管機制；相關(guān)分析

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--01

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展與完善，國民的醫(yī)療保障水平不斷提高[1]。同時人們對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)保管理能力也提出更高的要求[2]。因此對醫(yī)療機構(gòu)實行科學有效的綜合監(jiān)督管理機制，以維護基金安全具有重要意義。本文就完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管機制進行相關(guān)性分析，具體如下。

1 當前定點醫(yī)療機構(gòu)存在的主要問題

1.1 對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管機制尚不完善①監(jiān)督體制缺乏合理性。在衛(wèi)生行政部門在實際工作中相當于醫(yī)院總院長，與各級醫(yī)院存在行政隸屬關(guān)系，一般代表的是醫(yī)院利益。因此醫(yī)療保險部門對醫(yī)院的監(jiān)督力度有限。②監(jiān)督管理方法較為落后。目前在醫(yī)院的監(jiān)督檢查模式中主要是通過對醫(yī)院的門診收據(jù)、住院病史、處方、賬單等進行人工審核。審核過程工作量較大、審核范圍小，多數(shù)問題不能被全面發(fā)現(xiàn)。③尚未完善社會監(jiān)督機制。在社會監(jiān)管機制中，第三方、群眾的監(jiān)管及同業(yè)自律等環(huán)節(jié)較為薄弱。④監(jiān)管力度不夠。在違規(guī)執(zhí)行標準中，定點醫(yī)療機構(gòu)多為公立，因此難以取其消定點資格，并終止結(jié)算關(guān)系。一般懲處方式主要包括追款、罰款，并且實際實行過程中追款金額扣出較少，監(jiān)督處罰方法的效果不明顯。同時在執(zhí)行罰款過程中，由于力度較弱，逆向選擇行為和道德風險不能被有效遏制。

1.2 對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理缺乏激勵效應(yīng) 在我國基本醫(yī)療保險管理機制總體制下，醫(yī)療保險過程的經(jīng)辦機構(gòu)一般屬于醫(yī)療費用支付第三方，并且其對定點醫(yī)療機構(gòu)的綜合監(jiān)督管理“罰多將少”，嚴重缺乏激勵效應(yīng)，不能有效發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)中的積極性和有效性。

2 對定點醫(yī)療機構(gòu)加強綜合監(jiān)管的必要性

2.1 醫(yī)療保險中定點醫(yī)療機構(gòu)的地位獨特 在醫(yī)療市場中，定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)費用及服務(wù)質(zhì)量的直接操控者，其對醫(yī)保基金開支的多少有直接影響。在疾病的診療、藥物收費標準既定情況下，醫(yī)療費用的高低主要取決于醫(yī)生在對患者的臨床檢查、常規(guī)用藥、治療以及收費是否合理。由于醫(yī)療保險中定點醫(yī)療機構(gòu)的獨特性地位，要求加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人等的監(jiān)督管理。通過加強對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與控制，全面落醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)的落實情況，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)與道德風險，從而保障參保者的合法權(quán)益。

2.2 醫(yī)療保險市場的特殊性 有國內(nèi)外文獻報道，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的供給者、消費者間多伴有“信息不對稱性”關(guān)系，導致醫(yī)療市場中形成了以醫(yī)院為主導的醫(yī)療市場[3]。部分臨床醫(yī)師受到利益誘惑導致不良醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生。此外，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是參保人和醫(yī)療服務(wù)的利益的代表，通過加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與管理，使其較好的完成職責，達成協(xié)議要求。同時加強醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督與管理，可有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，通過落實醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，有助于及時糾正醫(yī)療服務(wù)不良供給行為，提高定點醫(yī)療機構(gòu)績效管理[4]。

2.3 醫(yī)療保險市場存在的缺陷 醫(yī)療保險市場明確存在著“第三方付費”的情況，這導致參保者以及醫(yī)療保險供給方同樣不關(guān)心付費，造成過多醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)療服務(wù)需求的產(chǎn)生與浪費，同時增加了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者“道德風險”的產(chǎn)生。有臨床案例資料研究顯示，醫(yī)療“道德風險”可在醫(yī)療服務(wù)需求不確定，且醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督參保者行為不到位的情況下產(chǎn)生[5]。因此應(yīng)該加強對醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督與管理，進而平衡服務(wù)需求供應(yīng)方與需求方的經(jīng)濟利益，從而有效減少“道德風險”事件的發(fā)生[6]。

3 構(gòu)建醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管體系

3.1 建立分級管理機制 在定點醫(yī)療機構(gòu)實施分級管理，明確醫(yī)療機構(gòu)誠信等級評價和獎懲制度，建立動態(tài)分級管理機制，提高定點醫(yī)療機構(gòu)的自我管理與監(jiān)督意識。同時對定點醫(yī)療機構(gòu)進行分級評估，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范運作，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.2 建立第三方監(jiān)督機制 ①建立專家獨立評審監(jiān)管機制，通過建立醫(yī)療保險專家管理小組，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用進行定期審核，提高監(jiān)管的獨立性、公正性。②建立社會監(jiān)督員監(jiān)管機制。社會監(jiān)督員小組主要由有責任心的參保人員、專家、媒體組成。

3.3 建立多部門綜合監(jiān)督管理機制 醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管體制中納入財政、公安、審計、物價、衛(wèi)生、藥監(jiān)、人社等相關(guān)部門，建立長期的綜合監(jiān)督管理組織。通過充分發(fā)揮各部門的職能優(yōu)勢，共同管理參保人員、定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)的行為，改善監(jiān)督管理的現(xiàn)狀。

3.4 建立醫(yī)保醫(yī)師管理機制 ①做好所有人員均持證上崗，以確保參保人能夠得到醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)，所有醫(yī)務(wù)人員需通過醫(yī)保部門統(tǒng)一考試，成績合格者可獲得“醫(yī)保醫(yī)師上崗證”。②做到動態(tài)監(jiān)督管理，量化分析醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實行獎懲機制。將醫(yī)保監(jiān)管機制落實到個人，明確責任，進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，減少不合理的基金支出。

綜上所述，通過加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與管理，有利于優(yōu)化醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，對完善醫(yī)療保險機制具有重要的臨床意義。

參考文獻

馬曉靜， 魯麗靜. 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保相關(guān)違規(guī)行為監(jiān)管的國際經(jīng)驗與啟示[J]. 中國醫(yī)院管理， 2013， 33（7）：39-42.

吳昊， 張亞林， 楊笑冬，等. 2011年東莞市醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療服務(wù)利用研究[J]. 醫(yī)學與社會， 2013， 26（2）：63-66.

梁梓， 吳群紅， 郝艷華，等. 基于因子分析的醫(yī)保制度關(guān)鍵設(shè)計問題及影響因素解析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2016， 35（11）：25-28.

趙東輝， 汪早立， 宋大平. 我國三項基本醫(yī)療保障制度保障狀況分析[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2013， 33（5）：481-484.

梁超， 吳群紅， 郝艷華，等. 我國現(xiàn)行醫(yī)保制度問題診斷及影響因素分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2017， 36（10）：21-24.

張愛琴， 胡今良. 從醫(yī)保核減分析醫(yī)療行為監(jiān)管[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報， 2013， 12（3）：8-9.