腦卒中康復治療的臨床研究進展

周 峰

（上海市黃浦區(qū)南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200003）

腦卒中康復治療的臨床研究進展

周 峰

（上海市黃浦區(qū)南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200003）

腦卒中；臨床研究；康復治療

腦卒中是常見的心腦血管病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點，目前是世界第三大死因，在中低收入國家，腦卒中病死率尤為嚴重[1]。因此，采取正規(guī)治療促進患者各項功能的盡快恢復，減少功能障礙，提高其生存質(zhì)量，是廣大醫(yī)務工作者關(guān)注的重點問題。本文將腦卒中肢體運動功能康復進展作一綜述。

1 國外研究現(xiàn)狀

1.1 卒中單元治療模式：2003年美國和歐洲的卒中指南都明確指出，卒中患者應該在卒中單元里接受治療，卒中單元是今后卒中治療的方向。世界各國都把對卒中的治療寄希望于卒中單元，有條件的國家和地區(qū)相繼構(gòu)建了卒中單元，并有逐年增多的趨勢。卒中單元可能是近年來在卒中治療方面最重要的進展，其概念的提出和完善為卒中患者的管理和治療提供了全新的治療模式。一旦發(fā)生腦血管意外后，首先由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行診斷和藥物治療，主要是以搶救生命為主。病情往往有兩種發(fā)展趨勢，一種是惡化：那么繼續(xù)由神經(jīng)內(nèi)科及相關(guān)臨床科室進行對癥處理，另外一種是好轉(zhuǎn)：這類患者在生命體征平穩(wěn)的前提下，在神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)藥物治療的同時由康復醫(yī)學科的醫(yī)師進行肢體功能障礙康復訓練。

1.2 康復訓練：大量的臨床及隨機對照研究證明，對腦血管疾病患者早期即介入康復治療，能夠改善患者生活質(zhì)量，提高患者生活自理能力[2]。康復訓練之前先由康復醫(yī)師進行康復評價，評價的內(nèi)容包括：肢體運動功能評價，腦功能評價，語言功能評價，功能恢復預測，然后根據(jù)評價的結(jié)果確定目前患者處于恢復的什么階段，根據(jù)原則制定偏癱康復的近期和遠期目標，再由康復治療師執(zhí)行康復訓練，基本上每隔一段時間就要進行一次評價，并且開評價會議，由康復醫(yī)師、治療師共同商討患者下一步的康復治療措施。

Brunnstrom根據(jù)對偏癱患者運動功能恢復的詳細觀察，提出了著名的偏癱恢復六階段理論。此理論認為，卒中后偏癱肢體的功能恢復不同于周圍神經(jīng)損傷的直線恢復過程，而是一個曲線恢復的過程，揭示了中樞性癱和周圍性癱的本質(zhì)區(qū)別[3]。根據(jù)此理論在不同的階段采用不同的康復方法和程序。運動再學習，由于中樞神經(jīng)細胞損傷不能再生、某些神經(jīng)通路中斷不能再接通，此時肢體運動功能的恢復就有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，肢體運動功能的代償一般不會自動發(fā)展，而有賴于學習和訓練[4]?？茖W的運動再學習和訓練就是實行有效的物理療法（physical therapy，PT）和作業(yè)療法（occupational therapy，OT）?？祻颓捌谝晕锢懑煼橹鳎笾饾u以作業(yè)療法為主[5]。PT療法包括臥位和坐位抗痙攣姿位的擺放；患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運動，包括肩胛帶的活動，活動度應該從小到大，以不引起患者疼痛為宜；健側(cè)、患側(cè)翻身練習；搭橋練習；腕關(guān)節(jié)背伸及踝關(guān)節(jié)背伸的牽張練習；囑其在非治療時間坐位訓練，床頭搖高30°坐位，患者能承受最長時間超過30 min后，隔天床頭增高10°訓練，直至能維持90°超過30 min后開始訓練床邊健側(cè)、患側(cè)起坐練習；床邊坐位平衡訓練；坐站訓練；站立平衡訓練；步行訓練等[6]。OT療法包括衣、食、住、行的日常生活、職業(yè)勞動及工藝勞動訓練等，目的是讓患者逐漸適應個人生活、家庭生活、社會生活的種種需要。主要依據(jù)患者各階段的實際功能情況，對患者進行相應的進食、梳洗、穿衣、從床上到輪椅的相互轉(zhuǎn)換等日常生活活動，以及木工、紡織等的手工模擬操作和套環(huán)、拼圖等文體娛樂方面的訓練[7]。

1.3 肌電生物反饋治療：肌電生物反饋治療是近年來根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論發(fā)展起來的一種新的治療方法，通過反復學習與訓練，學會有意識地控制、調(diào)整自身的生理、心理活動，改變不良的生理、心理模式，起到調(diào)節(jié)機體功能，緩解緊張情緒，提高應激能力等[8]。采用電子儀器準確測定神經(jīng)肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常和異?；顒訝顩r，并把這些信息有選擇地放大成視覺和聽覺信號，然后反饋給受試者。通過反饋儀的信息反饋，獲得機體對自身內(nèi)臟活動的信息感知，以自身的主觀努力去改變內(nèi)臟活動信息。經(jīng)過正確指導和訓練，使患者逐漸達到控制特異生理反射的訓練技術(shù)。治療師通過一系列的訓練和治療步驟，幫助受試者逐步了解原來并不為他所感知的機體狀況的變化過程，通過學習與控制儀器所提供的反饋信號，從而學會自我調(diào)節(jié)內(nèi)部心理生理變化，加強對患側(cè)肢體認識刺激，達到改善被忽略的空間注意力的目的。目前國外肌電生物反饋治療應用廣泛，其中很多國外學者報道肌電生物反饋治療對腦卒中患者的肌力及運動功能恢復有較好的療效，尤其是對改善下肢功能障礙的恢復上有很好的效果。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2.1 康復治療：我國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬，每年新發(fā)生的卒中患者為195萬人，其中有80%為急性腦梗死患者[9]。新發(fā)患者中有150萬人死于腦卒中及其并發(fā)癥，幸存的腦卒中患者中約有75%的患者有不同程度殘疾，約1/3的患者嚴重殘疾而影響生活自理，給患者個人、給社會和家庭帶來了沉重負擔。腦卒中偏癱患者的康復治療，目前國內(nèi)大多數(shù)學者認為，在生命體征平穩(wěn)、意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h、意識障礙Glasgow昏迷量表中的評分＞8的狀況下就可進行[10]。資料表明，腦卒中大約有85%患者伴有肢體功能障礙，他們中的55%～75%在發(fā)病3～6個月仍有肢體功能障礙，由于肢體功能尤其是腳的動作在日常生活活動中至關(guān)重要，尤其恢復難度大，且所需時間長，腦卒中不僅給患者個人、給社會和家庭帶來了沉重負擔。

2.2 肌電生物反饋治療：國內(nèi)學者也有報道，肌電生物反饋治療能較好地改善患者的肌力及日常生活活動能力等。我中心于2010年12月至2011年12月對腦卒中患者進行了病后4周內(nèi)采用Biomove3000神經(jīng)和肌肉刺激器治療，觀察其在改善卒中患者患側(cè)下肢運動和功能方面的臨床應用。治療組和對照組各30例，治療組除基礎治療和康復運動治療外，應用Biomove3000神經(jīng)和肌肉刺激器，對偏癱肢體進行每天20min肌電觸發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激來觀察肌電生物反饋技術(shù)對腦卒中患者下肢功能障礙的治療效果。對照組采用基礎治療和康復運動治療。結(jié)果顯示治療前后60例所有患者肌力均有改善，但治療組明顯優(yōu)于對照組，肌電生物反饋治療聯(lián)合康復運動療法，其療效較單純康復運動療法有明顯提高，差異有顯著性。通過該課題研究使生物反饋儀在臨床實踐中靈活應用，且開辟一種便于患者進行自我矯正步態(tài)的訓練方法。從而大大提高患者的訓練積極性和參與性，以進一步促進康復，早日回歸家庭和社會。該項研究成果榮獲2012年上海市康復醫(yī)學科技進步獎。

2.3 針灸、推拿方法在腦卒中康復治療中的作用

2.3.1 針灸治療：在我國，腦卒中的治療除了常規(guī)的西醫(yī)治療方法外，傳統(tǒng)中醫(yī)方法也是數(shù)千年來臨床證實有效的治療手段。中風病的針灸治療早在《內(nèi)經(jīng)》上就有許多論述，后世醫(yī)家在先人的基礎上，不斷拓展針灸治療中風病的理論與方法，如《針灸資生經(jīng)》治療中風病的七個驗穴是：風池、大椎、肩井、間使、曲池、足三里、百會；對神志不清的治療，《灸法密傳》：“卒然中倒，人事不知灸百會，尺澤”。對半身不遂的治療，《針灸大成?治癥總要》指出“中風不語，手足癱瘓者……，先針無病手足，后針有病手足”，后世多遵循這種肢體癱瘓的治療原則；對口角歪斜的治療，《針灸逢源》：“ 口眼歪斜，此由邪犯陽明少陽經(jīng)絡，水溝，承漿，頰車，地倉，聽會，客主人，合谷”。對偏身麻木的治療，《針灸大全》曰：“中風四肢麻痹不仁，肘髎，上廉，魚際，風市，膝關(guān)，三陰交，申脈”。

針灸與現(xiàn)代醫(yī)學的結(jié)合，為針灸治療中風病提供了新的理論依據(jù)，總結(jié)出了許多寶貴經(jīng)驗。李氏等[11]應用針灸聯(lián)合西藥治療大面積腦梗死術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)：采用頭針和體針配合西藥治療大面積腦梗死有協(xié)同作用，療效更好。熊氏等[12]研究結(jié)果表明 “ 醒腦開竅”針刺法針刺治療對不同病變時期的患者均有一定療效，尤其是超早期介入，更有助于提高臨床療效及促進腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復，其效果明顯。針灸治療腦卒中的介入時間問題，以往認為至少到穩(wěn)定期方可采用，而現(xiàn)在更多認為愈早愈好。

2.3.2 推拿治療：推拿治療是一種對機體進行良好刺激的生物物理療法，沒有藥物的不良反應，更是一種無創(chuàng)傷療法。推拿一可擴張血管，使血流加快，供血增多，代謝增快，營養(yǎng)改善；二可改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)，接觸腦血管痙攣，增加腦組織血氧供應，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓并改變腦電圖波形皮層及脊髓節(jié)段的生理反射，間接使腦神經(jīng)功能得到恢復[13]。早期介入起到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血的作用，可大大提高肢體的恢復，降低致殘率。

田氏等[14]報道取患者手三陽經(jīng)穴為主。配以疏密波脈沖電流20 min，針刺完畢，行點、按、揉等手法。手臂陽明經(jīng)穴推拿15 min，被動活動患側(cè)肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)約10 min。激發(fā)“肌泵”作用，促進靜脈回流。特別在肢體康復關(guān)鍵期，極大緩解了肩區(qū)疼痛癥狀。促使手部腫脹減輕。降低肩手綜合征的發(fā)生。中風后尿潴留、偏癱背部煩熱、中風后抑郁癥、中風癡呆等均有良好療效。孫氏等[15]臨床研究證明推拿對腦梗死患者偏癱肢體運動功能的恢復總有效率達100%。推拿對中風并發(fā)癥也有良好的臨床療效。朱氏[16]認為中風恢復期出現(xiàn)便秘，可繞臍周作環(huán)形按摩，一般按摩10～15 min。通過按摩可加強胃腸功能蠕動。推拿還能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制過程，促進新陳代謝，防止肌肉萎縮。推拿與現(xiàn)代康復醫(yī)學的物理療法、作業(yè)療法等同期進行是被動與主動結(jié)合的治療手段，可以改善卒中偏癱的運動功能和日常生活活動能力。

卒中患者遺留不同程度的肢體功能障礙，這些患者大多在家里或長期住在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)里。針灸、推拿等傳統(tǒng)方法可以有效的降低腦卒中后的致殘率、提高患者生活質(zhì)量。如何發(fā)揮將針灸、推拿等傳統(tǒng)方法在腦卒中康復治療中的優(yōu)勢。如何將針灸、推拿等傳統(tǒng)治療方法和肌電生物反饋技術(shù)結(jié)合，運用在腦卒中肢體運動功能障礙的康復治療中。如何在現(xiàn)有研究成果的基礎上形成一套操作簡便、符合國情、費用低廉、便于在基層、家庭病床推廣的腦卒中肢體運動功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復治療方案。如何在保證治療效果的同時降低治療費用。如何真正做到緩解“看病貴、看病難”的現(xiàn)象，真正提高腦卒中患者的功能生命質(zhì)量是擺在我們面前亟待解決的一個現(xiàn)實問題。

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