《傷寒論》中對消渴病的認(rèn)識

朱宇溪 李桂梅 周慢 趙興旺

【摘 要】消渴一證，古有上中下之分，有言起于中焦而及于上下，有言下虧于腎而涉及五臟。而“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”這一基本病機也為多數(shù)醫(yī)家所共識。所以滋已虛之陰，清浮現(xiàn)之熱亦為治療消渴病的基本準(zhǔn)則。然而疾病之端倪，千變?nèi)f化，并非一法而定之。故特引用傷寒雜病論論治消渴病為題，是想借仲景之大法，從四個方面來說明其中對于消渴病的治療更深、更廣的認(rèn)識，當(dāng)以靈活應(yīng)用，從而豐富臨床診療消渴病的方法。

【關(guān)鍵詞】傷寒論；金匱要略；消渴??；病脈證治

1 消渴病之提綱

要深入挖掘傷寒雜病論對消渴病的認(rèn)知與治療大法，應(yīng)先理解仲景對消渴病的概括性闡述。而對此論有提綱性描述的地方，在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第十三篇的開篇條文：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”，此條是在描述一種寒熱錯雜的病機本質(zhì)。從字面來分析，厥陰病有消渴表現(xiàn)者，始于肝藏血虛，不足以滋養(yǎng)所藏于肝之膽腑，血虛生風(fēng)燥，膽不濡則浮火易動，風(fēng)熱上擾，煎熬肺臟，故肺液耗傷，則引水自救，口渴多飲，而水能勝有形之火，不能勝無形之風(fēng)燥，故雖多飲而不得解渴。浮火上擾，則氣上沖心，心中疼熱。熱擾于胃，胃中有熱，故易饑，熱盛則食即吐。若熱傷胃陰，則雖饑而不欲食。若不欲食會誤以為實邪阻滯而下之，則利不止，亦揭露出脾虛之本質(zhì)，一派虛實寒熱錯雜之象，亦是很多消渴病久之身體情況。有陰血不足，生風(fēng)燥之本，有熱邪上擾之標(biāo)，亦有脾虛之兼證等。仲景只是用一條虛實寒熱混雜的條文來提示消渴病本身是一種深入厥陰的病癥，當(dāng)引起足夠重視，仔細(xì)辯證，因為其存在多種可能性及變化性，當(dāng)根據(jù)癥狀隨證治之，亦應(yīng)考慮標(biāo)本緩急，先入后入。而仲景在開篇亦指出了消渴的主要脈象和病機：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”。提出虛勞傷其營衛(wèi)，為消渴之原，燥熱傷其精液，為消谷之漸。胃熱滲于大腸，故大便堅，水飲并入三焦，故小便多，久之即為消渴。

2 消渴病之分類

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第十三篇中也可以看出，仲景對通過三消對消渴病進行分類?！翱视嬎?，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，表明上焦氣陰兩虛之燥熱，或陽明熱甚，胃陰受傷，故渴欲飲水；津液不生，水入即消，故口干舌燥。白虎加人參湯以偏上消、中消為主，以渴與口干為主要表現(xiàn)，而白虎加人參湯亦是消渴常用加減之方，辨證屬上、中兩焦氣陰兩虛而生燥熱者皆可用之。“趺陽脈浮，胃中有熱，即消谷飲食，大便必堅，小便頻數(shù)”，提出中消的基本病機是胃中有熱，而陽明之脈診亦當(dāng)候趺陽之脈。胃中浮火熾盛，熱結(jié)于內(nèi)，煎灼津液，則見消谷善饑，中焦氣結(jié)濕阻，水津不得四布以澆灌四旁營養(yǎng)氣血，則見形容枯槁，肌肉消瘦，多食與消瘦同見。胃腸燥熱，脾約不得布津而直趨膀胱，則小便頻數(shù)。清胃熱同時兼顧陰虛之本，?？蛇x用玉女煎、甘露飲等。而大便堅者，亦可酌情選用調(diào)胃承氣湯之類。仲景對于下消的描述主要有兩條：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，“小便不利者，有水氣，其人苦渴，用栝樓瞿麥丸主之”。一者為小便多，另外為小便不利，但均為腎氣不足，失于開闔之表現(xiàn)。消渴病為一種慢性消耗疾病，即飲食不節(jié)、勞累、縱欲等造成陰損及陽，飲入之水得不到氣化，入膀胱之后則變?yōu)樾”愣懦?，甚至飲一溲一；水液得不到膀胱氣化，津液不能上承而口渴，故腎氣不足為病機之根本?？诳屎托”惝惓Ｔ龆嗍瞧渲饕憩F(xiàn)，當(dāng)填補真陰之時用桂附少量來微微生火，使膀胱氣化功能得到改善。而栝樓瞿麥丸證，主要是口渴與小便不利并見，同樣是腎氣不足、膀胱開闔作用失調(diào)，小便不利，同時津不上承則口渴，用栝樓根潤肺而止渴，瞿麥、茯苓利小便，山藥滋補真陰，炮附子于陰中生火，茯苓亦可扶脾陽而抑心下水氣。此兩條皆為久病陰損及陽，且口渴較重。結(jié)合臨床，對部分陰陽俱虛或脾腎陽虛的消渴病患者，每采用溫陽益氣補腎之法治療，多獲良效。若不辯證一味滋陰清熱治療，不僅療效不佳，甚至出現(xiàn)納少、腹脹、腹瀉等脾胃受損的癥狀，反使病情加劇。本篇亦將五苓散證，豬苓湯證與之進行鑒別，兩證雖有小便不利，消渴，但多為新病，且多兼有脈浮，發(fā)熱，結(jié)合全身癥狀及病史當(dāng)不難鑒別。

3 消渴病之兼證

《傷寒論》、《金匱要略》之中很多條文對消渴病的多種兼證亦作出了臨床治療指導(dǎo)。而消渴表現(xiàn)最常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，但不可等同于糖尿病，而是其有消渴病表現(xiàn)方可參而用之。糖尿病之兼證者，亦可參考其相應(yīng)章節(jié)進行治療。如伴發(fā)末梢神經(jīng)炎，周圍神經(jīng)損傷，出現(xiàn)麻木，神經(jīng)痛，或神經(jīng)性肌營養(yǎng)不良等，可結(jié)合血痹篇，如黃芪桂枝五物湯等，再酌加活血通絡(luò)藥，根據(jù)血壓情況考慮黃芪用量，血壓正常者可加大用量，益氣通絡(luò)。如消渴日久，燥熱內(nèi)生，損傷肺絡(luò)，煎灼肺津，造成肺痿者，可參考肺痿篇，如麥門冬湯類。若肝腎陰虛日久，陰虛陽亢，煉液為痰，痰邪阻絡(luò)或上蒙清竅，伴發(fā)中風(fēng)者，可參考中風(fēng)篇。若日久耗傷津液，氣陰兩虛，燥熱內(nèi)結(jié)，蘊毒和淤血博結(jié)成膿，末梢血管損害嚴(yán)重，伴發(fā)瘡瘍，癰疽等，可參考瘡癰章節(jié)。若脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，伴發(fā)水腫者，可參考水氣病篇。如伴有脾虛，肝郁，同時有陰津不足者，又是柴胡桂枝干姜湯證等等。只要有符合仲景描述之脈證，即可用之。所以雖說仲景只列了消渴病篇，但不只是此篇可用于消渴治療，整個傷寒論與金匱要略，只要脈證相合，都可用于消渴病的治療過程當(dāng)中。

4 小結(jié)

綜上所述，通過對消渴病的概括、分類以及兼證這三個方面描述了筆者閱讀傷寒論后對消渴病的體會。從這些條文中，可以挖掘很多治療消渴的指導(dǎo)性方法，有是證用是方，一直是傷寒與金匱的精髓，只有用心揣摩并應(yīng)用于臨床，才可將其發(fā)揮到最大意義。