優(yōu)化慢性便秘的診斷和處理

方秀才

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科(100730)

慢性便秘(chronic constipation)是一種常見病癥，在我國普通人群中患病率為3.6%～12.9%，老年人群患病率更高。引起慢性便秘的病因復雜，詳細了解患者的便秘癥狀和相關(guān)病史、全面的體格檢查、有針對性地對便秘的病因和可能的病理生理機制進行評估，在此基礎上制訂個體化的治療方案，是優(yōu)化慢性便秘診治的可行舉措。

一、全面評估癥狀、詳細體格檢查

1. 慢性便秘的診斷標準：慢性便秘最常見的癥狀是排便次數(shù)減少、糞便干硬和排便費力。對慢性便秘的判斷可以參考功能性便秘羅馬診斷標準(表1)[1]。

2. 病史采集要全面、詳細：對慢性便秘患者，應詳細詢問每周自發(fā)排便次數(shù)、糞便干硬程度(借鑒Bristol糞便性狀量表)以及排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便和排便不盡感的頻度和嚴重程度。自發(fā)排便是指在不服用補救性瀉劑或手法輔助情況下的自主排便，相對于羅馬Ⅲ診斷標準中的排便次數(shù)，自發(fā)排便次數(shù)更能體現(xiàn)便秘患者腸道功能的真實情況[1]。對長期服用瀉劑或依賴開塞露、灌腸輔助排便的患者，可酌情建議停藥后再評估癥狀嚴重程度。

表1 功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準*

*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標準

除上述6個便秘癥狀外，還應特別注意詢問患者的便意、糞便量以及是否存在排便費時、排出困難、空排現(xiàn)象(想排便而排不出)等。缺乏便意是慢性便秘患者常見的癥狀，提示直腸感覺功能減退，導致難以啟動有效的排便反射，糞便長時間存留在直腸內(nèi)，水分被過度吸收，糞便變得更加干硬。一些特殊的排便現(xiàn)象對便秘病因的判斷有提示作用，如需按壓下腹部或需將手指深入陰道向后壓迫直腸方可排出糞便，提示可能存在直腸前突。

除便秘癥狀外，還應仔細了解患者是否存在警報癥狀，如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、明顯腹痛等。警報癥狀是分析判斷患者是否需行進一步檢查排除器質(zhì)性疾病的主要線索。

患者的排便習慣和對排便的認知與便秘癥狀有密切聯(lián)系。如廁條件、排便時不專注(如看書、玩手機)會影響排便；盲目追求不留“宿便”而在沒有便意的情況下反復如廁、久蹲、用力排便，久而久之，可導致排便障礙。

對慢性便秘患者病史的了解還應包括患者的飲食習慣、運動、精神心理狀態(tài)和睡眠情況，重度、難治性便秘患者易合并焦慮、抑郁，甚至強迫癥狀。對以排便障礙為主要表現(xiàn)的患者，還需常規(guī)了解分娩史(女性患者)、有無性虐待史等。此外，還應常規(guī)了解患者的基礎疾病和相關(guān)藥物使用情況。詳細了解既往診療情況對分析難治性便秘患者治療無效的原因以及進一步優(yōu)化處理非常重要。

3. 體格檢查要全面、有重點：對慢性便秘患者的體格檢查強調(diào)全身檢查、重點檢查腹部和肛門直腸。通過常規(guī)肛門指診可獲得排除肛門直腸器質(zhì)性病變的第一手資料。肛門指診時要常規(guī)了解患者肛門括約肌的緊張度，囑患者做縮緊肛門的動作，此時括約肌的緊張度相當于肛門直腸測壓時的縮榨壓，肛門括約肌緊張度降低是患者合并大便失禁的原因，緊張度過高則導致排便障礙。存在肛門直腸疼痛的患者，向后牽拉恥骨直腸肌時出現(xiàn)觸痛，提示可能為肛提肌綜合征；有經(jīng)驗的醫(yī)師可通過觸診恥骨直腸肌、直腸前突的囊袋、直腸內(nèi)黏膜堆積等體征對引起便秘的形態(tài)結(jié)構(gòu)性疾病(恥骨直腸肌肥厚、直腸前突、直腸黏膜脫垂等)作出初步判斷[2]。肛門指診時囑患者做用力排便的動作，如指診的手指反而被夾緊，提示患者可能存在不協(xié)調(diào)性排便。對存在大便失禁、不協(xié)調(diào)性排便的患者，還可通過肛門指診指導患者訓練肛門直腸功能。對失禁患者，囑其重復做提肛動作使指診的手指能被夾緊，通過該動作的練習增強括約肌緊張度；對不協(xié)調(diào)性排便患者，囑其在力排時做“鼓腹”并放松肛門括約肌的動作以使指診手指不再被夾緊并被向外推。指導患者在掌握要點后回家堅持訓練，達到生物反饋訓練治療的目的。

二、有針對性地選擇輔助檢查

1. 排查器質(zhì)性疾?。郝员忝氐牟∫虬üδ苄约膊?功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征、阿片引起的便秘)、動力性疾病(如假性腸梗阻、巨結(jié)腸)、形態(tài)結(jié)構(gòu)改變(如結(jié)腸冗長、直腸前突)、器質(zhì)性疾病(如腫瘤、炎癥性腸病)、藥物引起的便秘等，其中以功能性疾病最為常見。對癥狀較輕、無警報征象的患者，可根據(jù)羅馬Ⅳ標準作出功能性便秘的診斷，并治療隨診。對年齡>40歲的初診慢性便秘患者，特別是伴有警報征象或在隨診中出現(xiàn)警報征象的患者，需選擇輔助檢查以明確排除器質(zhì)性疾病[3]。警報征象包括：便血、糞便隱血試驗陽性、發(fā)熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血CEA升高、有結(jié)直腸腺瘤史或結(jié)直腸腫瘤家族史等。

在輔助檢查中，可將糞便常規(guī)和隱血試驗、血CEA作為初篩檢查，再根據(jù)患者具體情況選擇其他檢查項目。如對懷疑炎癥性腸病的患者選擇檢測ESR、CRP和相應抗體譜，對懷疑甲狀腺功能低下的患者增加甲狀腺功能檢查。在美國，單純便秘患者結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)較大息肉和可疑癌的風險并不高于常規(guī)接受結(jié)直腸癌篩查的人群，因此作者并不推薦單純便秘患者行結(jié)腸鏡檢查[4]?！吨袊员忝卦\治指南》充分考慮到我國的實際情況，提出對年齡>40歲和有警報征象者，需考慮進一步檢查[3]。對需檢查結(jié)直腸的患者，可參考表2建議選擇檢查手段以排除器質(zhì)性疾病，讀者可參閱“慢性便秘診治中輔助檢查優(yōu)化選擇流程圖”[5]。

表2 慢性便秘患者結(jié)直腸檢查的建議

+～+++表示推薦強度，+++為首選推薦

2. 評估結(jié)直腸形態(tài)和功能：對排除了器質(zhì)性疾病的慢性便秘患者，如臨床癥狀較重、常規(guī)治療效果不佳，需進一步了解其是否存在結(jié)直腸形態(tài)改變和結(jié)直腸功能異常。對多數(shù)患者而言，根據(jù)便秘癥狀本身難以區(qū)分是結(jié)直腸形態(tài)改變還是功能異常，抑或二者同時存在，也難以判斷形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能改變孰因孰果。醫(yī)師可根據(jù)患者的主要癥狀群判斷便秘可能的病理生理機制。以排便次數(shù)減少、糞便干硬為主要表現(xiàn)提示結(jié)腸傳輸延緩(慢傳輸型便秘)，以排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便等為主要表現(xiàn)的患者可能存在出口梗阻(包括形態(tài)改變和功能異常，后者即功能性排便障礙)。表3列出了對非器質(zhì)性慢性便秘患者選擇結(jié)直腸肛門形態(tài)和功能評估的建議。需指出的是，這些檢查并非慢性便秘患者必須進行的檢查，臨床上可根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的資源有針對性地選擇使用。對難治性便秘患者，特別是考慮手術(shù)治療者，應對其結(jié)直腸和肛門形態(tài)、功能進行全面、精細的評估(如有條件的單位可選擇磁共振排糞造影)，為外科選擇最佳手術(shù)方式提供參考。

鋇灌腸、CT仿真結(jié)腸鏡可檢出結(jié)腸冗長，肛門直腸超聲檢查可檢出肛門括約肌缺損，未在表3中列出。現(xiàn)階段不推薦膠囊內(nèi)鏡作為慢性便秘患者評估結(jié)腸傳輸功能的常規(guī)檢查，主要是基于經(jīng)濟和膠囊嵌頓風險的考慮。結(jié)腸壓力測定是診斷結(jié)腸無力的有力佐證，是難治性便秘患者接受次全結(jié)腸切除術(shù)的指征，目前尚未作為常規(guī)檢查方法。

此外，在慢性便秘患者的評估中要特別注意對心理狀態(tài)的評估，必要時請心理精神?？漆t(yī)師會診。

三、個體化的綜合治療方案

對繼發(fā)性便秘患者的治療主要是積極治療原發(fā)病，同時采取有效藥物對癥處理便秘。對功能性便秘患者，治療目標是緩解癥狀，恢復正常腸道動力和排便生理功能。

1. 選擇治療方案的原則：在具體治療方案中，強調(diào)一般治療的重要性。幫助患者充分認識導致便秘的因素、去除誘因；推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維素攝入和飲水量，增加體力活動量；培養(yǎng)良好的排便習慣，調(diào)整精神心理狀態(tài)；合理選擇通便藥，避免濫用瀉劑；掌握生物反饋治療的指征；嚴格掌握手術(shù)適應證。

2. 藥物治療的優(yōu)化策略：藥物治療是慢性便秘患者的主要治療手段，常用藥物可分為膳食纖維制劑、容積性輕瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、促動力劑、促分泌劑和中成藥，每類藥物的主要作用機制不同，患者對每種藥物的反應可能有差異，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者便秘癥狀的嚴重程度、可能的病理生理機制、藥效、安全性、藥物依賴性以及價效比選擇通便藥，同時應考慮每位患者的特殊性[1,6]。

對以排便次數(shù)減少、糞便干硬為主要表現(xiàn)，GITT檢查提示存在結(jié)腸傳輸延緩的患者，首選膳食纖維制劑、容積性輕瀉劑、滲透性瀉劑，癥狀較重者合并使用促動力劑可提高療效、減少單藥加量帶來的不良反應。對以排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便為主要表現(xiàn)，ARM提示存在排便障礙(包括不協(xié)調(diào)性排便、直腸推進力不足)的患者，如糞便干硬，可選擇使用膳食纖維制劑、容積性輕瀉劑或滲透性瀉劑。

藥物治療中需注意幾種特殊情況[2]：①輕度便秘、老年患者首選膳食纖維制劑或容積性輕瀉劑或滲透性瀉劑，安全性好；從小劑量開始使用，逐漸加量，避免引起嚴重腹瀉等不良反應。②對有糞便嵌塞的患者，使用瀉劑和促動力劑前應有效解除嵌塞。③孕產(chǎn)婦、哺乳期患者首選膳食纖維制劑和乳果糖。④刺激性瀉劑限于短期使用；開塞露、灌腸等主要作為臨時性解救措施，但對長期臥床和終末期患者可作為主要治療手段。

近年上市的促動力劑普蘆卡必利是一種選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑，對以排便次數(shù)減少、糞便干硬為主要表現(xiàn)的女性患者有效，已有在老年慢性便秘患者中使用的報道[7-8]。選擇性2型氯離子通道激動劑魯比前列酮和鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動劑利那洛肽通過不同機制促進腸道分泌，對慢傳輸型便秘療效肯定[9-10]，其中魯比前列酮對嗎啡引起的難治性便秘有效。

表3 對非器質(zhì)性慢性便秘患者選擇結(jié)直腸肛門形態(tài)和功能評估的建議

+～+++表示推薦強度，+++為首選推薦

功能性便秘患者病程長，藥物治療療程要足夠。一般而言，重度患者藥物起效后至少需鞏固4周，然后逐漸減量至停用。對頑固性便秘、老年患者，維持治療和減量過程要適當延長，以減量后能維持正常的自發(fā)排便為原則；對于停藥有困難者，盡量選擇安全性好的藥物，以最小劑量維持治療。

3. 提高生物反饋治療的療效：生物反饋治療功能性排便障礙的療效肯定[11]，主要用于糾正不協(xié)調(diào)性排便動作，對直腸推進力不足、感覺功能的恢復也有一定幫助，療效與療程和是否堅持訓練有關(guān)。糞便干硬的患者同時選擇瀉劑軟化糞便，合并心理障礙的患者同時給予抗焦慮抑郁治療，能提高生物反饋治療的療效。

4. 改善心理狀態(tài)：對合并心理障礙的患者，在使用通便藥的同時，應指導患者調(diào)整情緒，必要時加用抗抑郁焦慮藥(如鹽酸舍曲林)，或請心理精神?？漆t(yī)師會診。有條件的單位可采取消化內(nèi)科與心理醫(yī)學科聯(lián)合治療模式，可能更有利于患者接受治療，提高療效。

5. 手術(shù)治療的原則：真正需要手術(shù)治療的慢性便秘患者只是少數(shù)。當癥狀嚴重影響工作和生活，且經(jīng)至少6個月嚴格的非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療。強調(diào)術(shù)前全面評估結(jié)直腸形態(tài)和功能，盡量糾正功能異常，并調(diào)整好患者的心理狀態(tài)；如存在多種形態(tài)學改變，手術(shù)在治療主要病變的同時還應治療合并的病變。手術(shù)存在并發(fā)癥和復發(fā)風險[2-3]。術(shù)后采用適當藥物維持治療非常重要。

6. 分級診療：《中國慢性便秘診治指南》提倡對慢性便秘患者實行分級診療[6]。第一級診治適用于多數(shù)輕、中度患者，且無警報征象，可經(jīng)驗性治療2～4周，即在一般治療的基礎上，根據(jù)患者具體情況選用膳食纖維制劑、容積性輕瀉劑、滲透性瀉劑或促動力劑。第二級診治的對象是經(jīng)驗性治療無效、經(jīng)進一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的患者，可通過結(jié)直腸和肛門形態(tài)、功能檢查了解可能病理生理機制后調(diào)整治療方案，增加瀉劑劑量或聯(lián)合用藥，同時加強心理認知治療。第三級診治主要針對第二級診治無效的患者，需進一步檢查明確腸道形態(tài)和功能異常的部位，必要時組織多學科會診，決定優(yōu)化治療方案，包括精神心理治療和手術(shù)治療。