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    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床特點與妊娠結(jié)局

    2018-10-19 06:35:26歐濘依
    系統(tǒng)醫(yī)學(xué) 2018年15期
    關(guān)鍵詞:膽汁酸胎膜早產(chǎn)

    歐濘依

    重慶市潼南區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心,重慶 402660

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期的一種并發(fā)癥,其主要發(fā)生于妊娠的中期和晚期,ICP患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、凝血功能障礙癥狀,它還可能導(dǎo)致胎兒呼吸窘迫,甚至胎兒宮內(nèi)猝死,嚴重影響母嬰安全,是圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的危害因素,其導(dǎo)致圍產(chǎn)期胎兒死亡的具體機制尚未闡明,是一個具有臨床意義的問題[1]。它通過多種途徑影響來胎盤功能,易導(dǎo)致妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒窘迫等問題[2]。該研究回顧性分析了于2016年3月—2017年3月期間在該中心進行分娩的ICP產(chǎn)婦共計180例,并探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床特點與妊娠結(jié)局和相應(yīng)的防治措施,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取該中心進行分娩的ICP產(chǎn)婦共計180例,同期住院分娩人數(shù)共6 923人,ICP發(fā)病率為2.6%。以180例ICP產(chǎn)婦為觀察組,年齡23~34歲,平均(27.2±3.4)歲;其中為初次妊娠的產(chǎn)婦有95例,有過生育史的產(chǎn)婦有85例;ICP發(fā)生在孕中期的有48例(26.7%),孕晚期132例(73.3%)。隨機抽取同期于該院進行分娩的正常產(chǎn)婦180例為對照組。兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 篩選標準

    納入標準:診斷符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中ICP診斷標準。排除標準:①伴有原發(fā)性心、肝、腎等疾病;②皮膚瘙癢、出現(xiàn)黃疸的癥狀而非ICP引發(fā)者;③不愿配合該研究者。

    1.3 研究方法

    回顧性分析ICP產(chǎn)婦和正常產(chǎn)婦的臨床資料,比較分析圍產(chǎn)期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局情況。

    1.4 統(tǒng)計方法

    采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用 χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率

    觀察組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。

    表1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

    2.2 妊娠結(jié)局比較

    觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫發(fā)生率均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組產(chǎn)婦的新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 2。

    表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

    3 討論

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期的一種并發(fā)癥,其在中國目前的發(fā)病率為1.2%~20%,尤其在上海和重慶的有很高的發(fā)生率,約為3%~8.3%,歐洲ICP發(fā)病率為0.1%~1.5%,美洲的發(fā)病率為8.4%~14.3%。該病主要發(fā)生在妊娠中晚期。該病的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明,可能與遺傳和環(huán)境有關(guān)[3]。發(fā)病具有明顯的地理和種族差異。ICP對母親和嬰兒都有影響。ICP母體吸收維生素K降低,凝血異常,出血后容易產(chǎn)生,可能與糖、脂代謝異常有關(guān);膽汁酸的毒性作用可能導(dǎo)致胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水污染等癥狀[4]。

    在妊娠中期和晚期,ICP患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、凝血功能障礙癥狀,它還可能導(dǎo)致胎兒呼吸窘迫,甚至胎兒宮內(nèi)猝死,嚴重影響母嬰安全,是圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的最大危害,是一個具有臨床意義的問題[5]。然而,大量的臨床數(shù)據(jù)證實妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦在分娩后2~3周內(nèi)能夠迅速、自發(fā)地緩解。然而,此病復(fù)發(fā)率高,民族地域差異明顯,仍可用于孕婦和胎兒。造成一定的影響。相關(guān)資料表明[6],該病的發(fā)生可顯著增加圍產(chǎn)兒死亡率。圍生兒結(jié)局與膽汁酸水平密切相關(guān)。國內(nèi)外許多研究報道,當(dāng)孕婦TBA超過45 μmol/L時,胎兒的預(yù)后較差。部分研究表明,ICP的發(fā)生可能與雌激素及其代謝產(chǎn)物在肝臟中的過度敏感性和異常反應(yīng)密切相關(guān),而雌激素在妊娠期間顯著增加。膽汁酸屏障,導(dǎo)致肝功能異常,使膽汁鹽的攝入和排泄受到影響,引起肝內(nèi)膽汁淤積,導(dǎo)致妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。此外,大多數(shù)學(xué)者認為ICP與遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素有關(guān)。以往的研究表明[7],母親或姐妹中ICP孕婦更有可能患有ICP,并且導(dǎo)致ICP的發(fā)生可能還與母嬰免疫平衡的喪失有關(guān)。ICP產(chǎn)婦TBA水平比正常產(chǎn)婦高,TBA可刺激皮膚神經(jīng)末梢而導(dǎo)致皮膚瘙癢,且該癥狀出現(xiàn)越早表示肝功能損害越明顯,預(yù)后越差。相關(guān)文獻表明[8],血清膽汁酸升高不僅可以刺激皮膚瘙癢,還會刺激子宮平滑肌的收縮從而導(dǎo)致早產(chǎn),早產(chǎn)則會增加新生兒患病率,具體機制可能是血清膽汁酸和催產(chǎn)素、前列腺素和多種激素的相互作用導(dǎo)致孕婦對催產(chǎn)素的子宮纖維敏感性增加。國外一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)膽汁酸能引起胎兒固醇代謝紊亂,降低16α-羥化酶活性,導(dǎo)致脫氫表雄酮的積累,大量脫氫表雄酮可以通過胎盤轉(zhuǎn)化為E2,誘導(dǎo)早產(chǎn)[9]。

    ICP導(dǎo)致圍產(chǎn)期胎兒死亡的具體機制尚未闡明。一些學(xué)者認為[10],ICP患者的膽汁酸可能沉在胎盤表面,導(dǎo)致絨毛狹窄、血管痙攣、胎盤血供不足,從而使胎盤功能減弱。膽汁酸對胎兒心肌細胞有一定的毒性作用,進而導(dǎo)致胎兒心功能不全,導(dǎo)致猝死,它還可以通過某些渠道進入到胎兒內(nèi),造成供氧不足,導(dǎo)致胎兒死亡。

    該研究中觀察組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓發(fā)生率為18.89%,對照組為7.22%;觀察組胎膜早破的發(fā)生率為13.89%,對照組為6.11%;早產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%,對照組為2.78%。觀察組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.32、6.45、13.24,P<0.05)。 朱海燕等[10]研究中,ICP產(chǎn)婦高血壓發(fā)生率為21.32%,胎膜早破的發(fā)生率為15.72%,早產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為13.98%,均明顯高于對照組的4.76%,8.92%,4.23%,均與該研究的結(jié)果相似,說明ICP組妊娠高血壓發(fā)生率高于正常妊娠婦女[11],這可能與ICP患者NO代謝產(chǎn)物的顯著減少和層粘連蛋白的顯著增加有關(guān)。二者均是血管內(nèi)皮細胞受損的相關(guān)因子。這些損害與妊娠高血壓疾病的病理改變是相同的。胎兒宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致剖宮產(chǎn)終止妊娠也是早產(chǎn)的重要因素。因此,介入性早產(chǎn)是目前尚存在爭議的治療方法,需要進一步研究。ICP母親胎膜早破的發(fā)生率高于正常產(chǎn)婦,ICP婦女胎膜早破的原因可能是維生素E缺乏、體內(nèi)有害過氧化物增加和膽汁酸誘導(dǎo)的細胞凋亡,還有基質(zhì)金屬蛋白酶和抑制劑的失衡[11]。

    在該研究觀察的妊娠結(jié)局上,觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為85.56%,羊水污染率為40.56%、產(chǎn)后出血率為9.44%、胎兒窘迫發(fā)生率為13.89%,相對應(yīng)的對照組的分別為37.22%、12.22%、3.33%、5.56%,觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫發(fā)生率均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=55.32、21.23、3.98、4.52,P<0.05);觀察組的新生兒窒息率7.22%與對照組的6.11%相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.32,P>0.05)。 張東升[11]的研究與該研究結(jié)果一致,其ICP產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為92.35%、羊水污染率為34.25%、產(chǎn)后出血率45.98%、胎兒窘迫發(fā)生率為37.25%,均明顯高于正常產(chǎn)婦,新生兒窒息率兩組相似,無顯著性差異。說明ICP產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局較正常產(chǎn)婦差。由于膽汁酸能給通過胎盤,發(fā)揮細胞毒作用破壞線粒體膜并產(chǎn)生氧自由基,可引起呼吸窘迫,可引起胎兒呼吸窘迫癥,增加剖宮產(chǎn)率。膽汁酸是胎糞的主要成分之一,可刺激胎兒蠕動并污染羊水。受高濃度膽汁的影響,缺氧進一步加重,相應(yīng)增加了新生兒窒息的發(fā)生率。此外,膽汁酸對胎兒的胃腸動力有一定的刺激作用,可以加速胎兒排便,從而增加羊水的污染,導(dǎo)致胎兒預(yù)后不良。隨著血清膽紅素水平的升高,羊水污染率呈上升趨勢[11]。

    綜上所述,ICP的危險性高,臨床上應(yīng)定時監(jiān)測ICP產(chǎn)婦的TBA水平,及時進行科學(xué)合理的防治,才能改善其不良預(yù)后,改善妊娠結(jié)局。

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