兩種凝血材料對(duì)抗凝血治療患者止血效果的比較觀(guān)察

于肖洋 黃丞一

在臨床中，多數(shù)醫(yī)生會(huì)在拔牙前要求患者停止口服抗凝血藥物，但有些患者由于臨床癥狀不可以停止抗凝藥物而又急需牙齒拔除治療，且抗凝血藥物的藥效與患者服用量有關(guān)，臨床中沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的拔牙前停止口服抗凝藥物時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)旨在探究臨床中抗凝血材料的可靠性。

實(shí)驗(yàn)對(duì)象：臨床中長(zhǎng)期口服抗凝血藥物的患者61例，患者口服阿司匹林抗凝血藥物均達(dá)1年以上，選取2016年1月至2017年10月期間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)牙科就診的磨牙拔除患者61例，其中男28例，女33例，年齡38～68歲，平均年齡48.6歲，無(wú)急性炎癥，除口服抗凝血藥物外，無(wú)其他禁忌癥，其中女性避開(kāi)月經(jīng)期，術(shù)前均予以全景片檢查，簽署手術(shù)同意書(shū)。

實(shí)驗(yàn)對(duì)象篩選標(biāo)準(zhǔn)：①殘冠無(wú)法保留；②松動(dòng)度Ⅰ度；③牙周結(jié)石Ⅰ度；④影像學(xué)顯示牙槽骨吸收至根分叉；⑤臨床冠可探及根分叉，但無(wú)法穿通。

實(shí)驗(yàn)方法：患者行阿替卡因神經(jīng)阻滯加局部浸潤(rùn)麻醉，均采用微創(chuàng)拔牙，動(dòng)作輕柔。在患者拔牙術(shù)后，隨機(jī)分為A，B兩組，A組患者拔牙術(shù)后使用膠原蛋白海綿，B組患者拔牙術(shù)后使用明膠海綿。將凝血海綿放于拔牙創(chuàng)內(nèi)，填塞牙槽窩，充填物頂端達(dá)到牙齦同樣高度，縫合創(chuàng)口，整個(gè)操作均由同一個(gè)醫(yī)生完成。心肌梗塞和糖尿病患者術(shù)后給予抗生素。壓迫止血，30min后觀(guān)察止血情況。醫(yī)囑勿喝熱水，勿吮吸創(chuàng)口，將口水和血一起咽下。

結(jié)果觀(guān)察指標(biāo)為：拔牙創(chuàng)口見(jiàn)血凝塊，無(wú)進(jìn)行性出血。為保證對(duì)凝血標(biāo)準(zhǔn)的一致性，所有患者由同一名醫(yī)生在術(shù)后半小時(shí)記錄是否止血。若在觀(guān)察時(shí)間內(nèi)仍未止血，則紗布加壓止血至院內(nèi)止血完善，無(wú)再次滲血后患者離院。

結(jié) 果

在A組共有31例拔牙患者，30min后止血患者為26例，未止血患者為5例，B組30例拔牙患者中，止血為18例，未止血為12例。未止血患者，繼續(xù)采用壓迫止血30min后，均成功止血（見(jiàn)表1）。A組使用膠原蛋白凝血海綿的止血效果好于B組明膠海綿。

表1 兩組患者拔牙30min后止血情況表

討 論

在行拔牙術(shù)前，常規(guī)建議暫停2～6天抗凝血治療。但是在拔牙術(shù)前停止抗凝血治療，病人有反彈高凝血狀態(tài)的報(bào)道，尤其是在心腦血管疾病患者中，增加了血栓栓塞的危險(xiǎn)，這就要求術(shù)者必須在拔牙術(shù)后出血和潛在血栓栓塞危險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊[1]。臨床中廣為使用的止血材料是膠原蛋白，膠原是構(gòu)成結(jié)締組織蛋白質(zhì)量最大的實(shí)質(zhì)性組織，大約占人體總蛋白量的1/3[2]。多年來(lái)膠原產(chǎn)品被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面愈合及止血，如Mian等[3]應(yīng)用I型凍干膠原治療慢性潰瘍，Di Mauro等[4]應(yīng)用R型凍干膠原治療糖尿病潰瘍均取得較好療效。在Shaw[5]用牛膠原蛋白應(yīng)用于牙科患者止血的臨床試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后即刻使用膠原蛋白凝血材料能較快止血，愈合加速。膠原蛋白的凝血作用機(jī)理被用在臨床多學(xué)科術(shù)中、術(shù)后凝血中。膠原蛋白具有低免疫源性的特點(diǎn)[6]，其所具有的細(xì)胞相容性和組織相容性，可以促進(jìn)血管生成，使血小板快速凝結(jié)[7]，有作者認(rèn)為，膠原蛋白可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞分化并形成凝血塊基質(zhì)，具有激活巨噬細(xì)胞，提高肌體免疫活性的作用，從而減少拔牙創(chuàng)口或者其他手術(shù)創(chuàng)面的感染幾率。由實(shí)驗(yàn)中所使用的牛跟腱提取的膠原蛋白海綿，可有效地吸附血小板，進(jìn)而誘導(dǎo)血小板聚集。膠原蛋白海綿作為天然的生物材料，本身無(wú)毒性，其降解產(chǎn)物可被機(jī)體吸收，機(jī)體無(wú)排異反應(yīng)，主要的凝血過(guò)程則是激活了生理性止血機(jī)制而起到止血作用[8]。明膠海綿含膠原蛋白量為85%；膠原蛋白海綿含膠原蛋白達(dá)99%以上。兩者的主要成分相同，在臨床中均能起到促進(jìn)拔牙后凝血的效果。但在接受抗凝血治療的患者拔牙后，需要更可靠的凝血材料以保證術(shù)后的止血效果。膠原蛋白海綿是以牛跟腱為原材料，經(jīng)過(guò)精選剔除雜質(zhì)、脂肪和筋膜組織后清洗、消毒，通過(guò)酶解，酸、堿和有機(jī)溶劑處理后制取的純化I型膠原，再經(jīng)交聯(lián)、冷凍、干燥制成海綿狀[9]。具有促進(jìn)創(chuàng)口愈合、迅速止血、填充缺損組織等特性[10]。分組實(shí)驗(yàn)結(jié)果也佐證了，止血材料中膠原蛋白含量不同，對(duì)凝血效果的顯著差異，并且膠原蛋白的純度，直接影響著植入材料的免疫原性。更高純度的膠原蛋白和提純處理技術(shù)，才可以降低植入材料的免疫原性，減植少入后的術(shù)后排異反應(yīng)。

牛跟腱提純的膠原蛋白海綿在牙科拔牙術(shù)后，尤其是正在接受抗凝血治療的患者拔牙術(shù)后，起到良好的止血效果。膠原蛋白純度高對(duì)凝血有促進(jìn)作用，并且純度的增加免疫性則越低。