鼻內(nèi)鏡下射頻治療下鼻道出血65例臨床特點(diǎn)分析

林泓霖，梁健剛，胡志瑛，黎志輝

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣東 廣州 511400）

0 引言

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的門急診急癥之一。根據(jù)鼻腔出血部位可分為鼻腔前部出血和鼻腔深部出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，鼻腔前部出血占90%-95%，5%-10%為鼻腔深部出血。而下鼻道出血又為臨床上最常見的鼻腔深部出血。本文應(yīng)用回顧性分析法，探討鼻內(nèi)鏡下尋找下鼻道鼻出血的部位及射頻治療的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自于2015年10月27日至2017年10月27日于我院門急診就診并行鼻內(nèi)窺鏡檢查的1281例診斷為鼻出血患者，其中確定出血部位為下鼻道出血的患者共65例。在65例鼻出血患者中，男43例，女22例；年齡14-79歲，平均46歲，均為單側(cè)出血。其中有12例高血壓病史，全部病例無外傷及血液病等病史。其中65例中，有42例接受過規(guī)范的前鼻孔填塞，5例次施行了前后鼻孔填塞治療。

1.2 治療方法

采用STORZ鼻內(nèi)鏡（0°，直徑4 mm）檢查?；颊呷⊙雠P位，頭抬高15，先用吸引器清創(chuàng)鼻腔內(nèi)積血及血凝塊，然后用2%丁卡因麻黃素棉片充分麻醉收縮鼻腔黏膜后，置入鼻內(nèi)鏡尋找出血部位。在檢查過程中可更換不同角度鼻內(nèi)鏡觀察，甚至在鼻甲骨性肥大、鼻中隔偏曲、鼻頂部(嗅裂)等特殊位置還可換用直徑2.7 mm小兒鼻內(nèi)鏡或者硬性耳內(nèi)鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)狹窄、隱蔽的出血點(diǎn)。必要時(shí)將下鼻甲輕微骨折推向外側(cè)或內(nèi)側(cè)，仔細(xì)檢查下鼻道。如果處于出血活動(dòng)期（局部多呈“火山口”噴射狀、血管瘤樣凸起），可沿著出血方向邊吸變尋找，探明出血點(diǎn)；若處于出血間歇期（出現(xiàn)部位可呈“白色粟米粒”樣或“結(jié)痂”樣），則根據(jù)棉片的血染位置，對可疑部位用吸引器頭觸探尋找出血點(diǎn)。明確出血部位后，采用射頻止血。選用射頻治療儀(BEILIN 型號DKD-300B-2)。其備有多種型號的探頭使用。調(diào)整輸出功率為25-65 W，功率4檔，時(shí)間4 s。在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，用細(xì)長的射頻探頭在出血點(diǎn)或血管擴(kuò)張旁開1-2 mm處，射頻電凝止血，使局部變白色。如果出血較為兇猛，可先用丁卡因麻黃素棉片壓迫出血部分，待出血減緩后再移開棉片止血。若看到顯露的血管斷端，直接電凝法不奏效，則可在出血血管周圍呈花瓣?duì)顭疲碳ぱ苁湛s，減少出血，最后再燒灼血管斷端，使其封閉止血。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以治療后3個(gè)月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

65例下鼻道出血患者中，出血部位：下鼻道前端11例；下鼻道后部54例，其中下鼻甲后端穹窿處有48例，下鼻甲后段外側(cè)壁有6例。其中高血壓患者適當(dāng)加以降壓治療，所有患者一次性治愈達(dá)100%，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)，無不良并發(fā)癥，見圖1、2、3。

3 討論

鼻出血診治的關(guān)鍵是找到出血點(diǎn)并進(jìn)行有效的止血[2]。鼻腔深部出血由于部位深在、隱蔽，應(yīng)用前、后鼻孔填塞法一般難以止血，大多數(shù)的鼻腔深部出血可歸為難治性鼻出血。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，下鼻道頂部，尤其是下鼻道穹窿頂部中后1/3交界處的鼻出血占難治性鼻出血高達(dá)56.5%，另一文獻(xiàn)中為31.9%[4]，是最常見的難治性鼻出血部位。我們在臨床中，除了黎氏區(qū)、鼻中隔前中段的鼻出血外，確實(shí)深有體會下鼻道的出血較為常見。但在我們門急診就診的鼻出血病歷中，下鼻道鼻出血也僅占所有門急診鼻出血的5.07%。所以，在處理好Little area 和鼻中隔前中段這些最常見部位的鼻出血的基礎(chǔ)上，處理好下鼻道來源的鼻出血，對控制絕大部分的門急診鼻出血已經(jīng)足夠。

射頻止血是利用低頻電磁波使患處組織的細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的內(nèi)生熱效應(yīng)使組織蛋白凝固，血管鼻塞，病灶萎縮硬化。治療時(shí)無碳化、氣化及煙霧，視線清晰。治療部位溫度低（60℃-80℃），痛苦小，病人易接受[5]。這種方法對組織破壞小、恢復(fù)快，術(shù)后無局部干燥、異物感等不適。

我們臨床中發(fā)現(xiàn)，下鼻道的出血多是動(dòng)脈性出血，表現(xiàn)為搏動(dòng)性，噴射性，陣發(fā)性，這與楊欽泰等[4]的報(bào)道相符，除了下鼻甲前端多為黏膜損傷性滲血。而與姜燕平等[6]報(bào)道的不符合。在下鼻道出血中，最常見，出血比較兇猛的是下鼻道穹窿頂出血，該類出血為蝶腭動(dòng)脈的下鼻甲支引起，該動(dòng)脈經(jīng)由蝶腭孔附近自蝶腭動(dòng)脈發(fā)出，行走于鼻腔外側(cè)壁后緣至下鼻甲骨后端內(nèi)側(cè)緣，分布于下鼻甲及下鼻道內(nèi)。一旦出血?jiǎng)t較劇烈，且呈間斷性出現(xiàn)。以往多采用將下鼻甲及中鼻甲骨折移位后尋找蝶腭動(dòng)脈，行經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶腭動(dòng)脈凝固術(shù)[7]。蝶腭動(dòng)脈電灼不是處理鼻出血的首選方式，只有在常規(guī)電凝、化學(xué)制劑、鼻腔填塞壓迫失敗后，才考慮此法。所幸在上述40例這類患者的處理中，發(fā)現(xiàn)以丁卡因麻黃素棉片收縮下鼻甲前端及下緣后，用小兒鼻內(nèi)鏡沿下鼻道底向鼻腔外側(cè)壁內(nèi)旋再調(diào)整角度完全可以觀察到出血部位，并用彎頭射頻頭進(jìn)行電凝燒灼，這樣大大減少了手術(shù)時(shí)間、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及行蝶腭動(dòng)脈電灼或結(jié)扎帶來的副作用[8-9]。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下射頻止血治療鼻出血包括下鼻道出血，是目前采用的操作簡便，定位準(zhǔn)確，可有效減少周圍組織損傷且療效確切、預(yù)后佳的方法，可以免除患者行鼻腔填塞的痛苦，減少行全麻手術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及相應(yīng)副作用等，值得臨床推廣應(yīng)用于門急診中。