按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革中的應(yīng)用

黃憲峰

近年來，醫(yī)保支付方式也在逐漸發(fā)生變化。按支付方式來相應(yīng)構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)，使醫(yī)療機構(gòu)具有激勵與監(jiān)督機制，可以保證質(zhì)量與降低風(fēng)險。每個醫(yī)療機構(gòu)都具有自身特點，適合一定的醫(yī)保支付方式。按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）方式需要醫(yī)院明確給定目標(biāo)、制定有效的支付方式、確定支付方式改革診斷分組、制定支付方式改革結(jié)算方式。本文主要分析按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革中的應(yīng)用。希望為相關(guān)單位提供一定借鑒。

醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人提供的結(jié)算服務(wù)稱為醫(yī)保支付方式。另外，還可以為醫(yī)療服務(wù)提供方提供費用。各個醫(yī)療機構(gòu)運行的多種支付方式的適用性各有不同，都有其自身的優(yōu)勢與劣勢。按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付必須保證醫(yī)療結(jié)構(gòu)病案首頁質(zhì)量，醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)也需要更加完善。

一、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革重要意義

（一）保證醫(yī)療機構(gòu)病案首頁質(zhì)量

病案首頁能夠全面掌握患者的基本情況與DRGs分組需要的有效信息，因而病案首頁的質(zhì)量非常重要，能夠影響DRGs分組的質(zhì)量效益應(yīng)用效果。DRGs付費需要保證病案首頁更加完善，診斷選擇的編碼需要符合疾病診斷的規(guī)范。病歷質(zhì)量達不到要求的地區(qū)需要進行DRGs付費的改革，需要對專業(yè)醫(yī)生加以培訓(xùn)，讓醫(yī)生能夠明確診斷的要求，不斷完善病案首頁，保證醫(yī)療機構(gòu)病案首頁質(zhì)量。

（二）完善醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)

醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)需要不斷完善，依據(jù)患者及醫(yī)保的根本需求進行不斷更新與升級信息系統(tǒng)具有必要性。保證醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，提升數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性與安全性。醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)可以滿足支付方式改革的根本需要，可以在一定程度上構(gòu)建疾病診斷相關(guān)組付費運行系統(tǒng)與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)，為疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革提供相應(yīng)基礎(chǔ)。

二、醫(yī)療機構(gòu)運行多種支付方式優(yōu)勢與劣勢

目前應(yīng)用較多的定額付費相對簡便，容易對病種進行覆蓋，但無法對患者個體費用加以控制，在一定程度上出現(xiàn)外轉(zhuǎn)患者情況。支付流程相對復(fù)雜，無法與臨床路徑相結(jié)合，這會直接影響醫(yī)療質(zhì)量。單病種付費選擇病癥與付費標(biāo)準(zhǔn)測算相對簡便，能夠與臨床路徑結(jié)合，對醫(yī)療質(zhì)量加以控制，但在實際運行過程中相對困難。但目前大部分相關(guān)分組費用都能夠衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對于相關(guān)分組付費方式的應(yīng)用能夠?qū)︶t(yī)生的診治行為進行規(guī)范，對醫(yī)院精益管理，但在保證服務(wù)質(zhì)量方面無明顯優(yōu)勢。各個醫(yī)療機構(gòu)運行的多種支付方式適用性各有不同，也有其自身的優(yōu)勢與劣勢。按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付必須保證醫(yī)療結(jié)構(gòu)病案首頁質(zhì)量，醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)也需要更加完善。

三、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革方法

（一）明確改革目標(biāo)

為了完成疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)需要定點醫(yī)院成立支付改革方式小組，為其提供專門人員負(fù)責(zé)工作，依據(jù)相關(guān)分組付費方式進行改革，逐漸實現(xiàn)對病種覆蓋的目標(biāo)。構(gòu)建組織保證，明確改革目標(biāo)才能逐漸實現(xiàn)疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革。

（二）改變支付方案

適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞礁母飳嵤┓桨感枰浞纸Y(jié)合醫(yī)院醫(yī)?；疬\行的整體情況，醫(yī)院與醫(yī)保管理部門需要明確疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革方案，這樣才能對醫(yī)療機構(gòu)的診斷相關(guān)組付費進行準(zhǔn)確結(jié)算，保證疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革工作可以開展的更加順利。

（三）明確支付方式改革DRGs診斷分組

醫(yī)療結(jié)構(gòu)需要樹立正確的疾病診斷分組的付費理念，將國際疾病編碼與手術(shù)操作編碼作為核心，將疾病進行分類，一旦出現(xiàn)發(fā)病病因相似、發(fā)生疾病頻率相同、消耗資源相同等疾病需要進行準(zhǔn)確的分組，充分結(jié)合實際情況，將其分為不同的相關(guān)分組付費小組。

（四）明確支付方式改革DRGs費用標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式

在病組分開以后需要在專家的指導(dǎo)下，結(jié)合所用的平均費用水平，依據(jù)各個相關(guān)分組付費病組平均費用的權(quán)重與基金總預(yù)算、費率水平等測試出每組疾病的付費標(biāo)準(zhǔn)，加強醫(yī)院疑難疾病組的權(quán)重，形成適用于醫(yī)院疾病組的費用標(biāo)準(zhǔn)，明確支付方式改革相關(guān)分組付費費用標(biāo)準(zhǔn)。

另外，醫(yī)院與患者需要依據(jù)實際花費資金與規(guī)定的補償比進行結(jié)算，醫(yī)保與醫(yī)院按相關(guān)分組費用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定補償比結(jié)算。明確結(jié)算方式非常重要。

（五）構(gòu)建支付方式改革審核與監(jiān)管機制

支付方式改革人組的患者審核工作需要高度重視，由病案科負(fù)責(zé)管理，其中主要審核診斷選擇準(zhǔn)確性與疾病編碼的正確性，手術(shù)操作填寫以及編碼填寫需要更加準(zhǔn)確與及時，支付方式改革運行的監(jiān)管工作應(yīng)由改革小組負(fù)責(zé)。支付方式改革小組每天都要重點檢查系統(tǒng)運行情況以進行監(jiān)管，要對每周的運行結(jié)果進行匯總，還要對病例進行點評，將點評結(jié)果反映到各個科室。構(gòu)建支付方式改革審查與監(jiān)管機制具有重要作用。

（六）提倡信息化路徑管理，開發(fā)支付方式改革工作信息系統(tǒng)

信息化臨床路徑管理能夠為支付方式改革工作提供便利，能夠保證同質(zhì)化醫(yī)療，避免相關(guān)分組費用支付方式改革出現(xiàn)問題，將控費與醫(yī)療質(zhì)量保證相聯(lián)系，與相關(guān)分組費用支付方式改革聯(lián)系在一起，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)師診療行為，最大程度上控制醫(yī)療成本，從而達到讓患者滿意這個總目標(biāo)。

開發(fā)支付方式改革工作信息系統(tǒng)能夠使支付更加便捷有效，對相關(guān)分組費用進行審核與監(jiān)測，最大程度上實現(xiàn)醫(yī)院支付方式改革信息化，才能盡快實現(xiàn)疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革這一目標(biāo)。

綜上所述，按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）的醫(yī)保支付方式改革能夠使患者得實惠，醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展，并提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及病案質(zhì)量。還可以為醫(yī)療服務(wù)提供方提供費用。醫(yī)保管理部門需要明確疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革方案，這樣才能對醫(yī)療機構(gòu)的診斷相關(guān)組付費進行準(zhǔn)確結(jié)算，保證疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付方式改革工作可以開展的更加順利。各個醫(yī)療機構(gòu)運行的多種支付方式的適用性各有不同，也有其自身的優(yōu)勢與劣勢。按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）在醫(yī)保支付必須保證醫(yī)療結(jié)構(gòu)病案首頁質(zhì)量，醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)也需要更加完善。