不同手法推拿天河水穴對外感患兒的即時退熱效果比較

徐士象

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

天河水是小兒推拿臨床最常用的清熱特定穴之一，具有“取涼退熱”之效。有關本穴的操作手法，歷代醫(yī)籍中記載頗多，筆者臨床應用清天河水、取天河水、打馬過天河3種手法治療小兒外感熱證，并觀察其即時退熱效果，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中小兒外感發(fā)熱的診斷要點[1]擬定小兒外感發(fā)熱的診斷標準。①以發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、噴嚏等癥為主，多兼咳嗽，可伴嘔吐、腹瀉或高熱驚厥；②四時均有，多見于冬春，常因氣候驟變而發(fā)??；③白細胞總數(shù)正?；驕p少，中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增加，單核細胞增加。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準 參照戴萬亨主編的《診斷學基礎》中發(fā)熱的分級標準[2]擬定小兒發(fā)熱的診斷標準。①低熱：體溫37.5～38 ℃；②中等度熱：體溫38.1～39 ℃；③高熱：體溫39.1～41 ℃；④超高熱：體溫41 ℃以上。本研究選取低熱、中等度熱和高熱患兒為研究對象。

1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準；②年齡7周歲以下；③病程≤3 d，確診后未接受其他治療方案；④受試患兒監(jiān)護人知情同意。

1.3 排除標準 ①重度營養(yǎng)不良，或伴其他嚴重全身性疾病者；②已接受其他有關治療；③合并其他疾病，可能影響本研究觀測指標。

1.4 一般資料 94例病例均為2016-2017年江蘇省中醫(yī)院推拿科門診就診的外感發(fā)熱患兒，被隨機分為清天河水組、取天河水組及打馬過天河組。

其中清天河水組32例，男18例，女14例，平均年齡(3.06±2.71)歲；取天河水組31例，男16例，女15例，平均年齡(3.10±2.50)歲；打馬過天河組31例，男17例，女14例，平均年齡(2.90±3.02)歲。3組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.143，P=0.931；年齡：F=0.121，P=0.886)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 按照文獻[3]的方法進行操作，3組均操作30 min。

2.1.1 清天河水組 患兒取坐位或仰臥位，術者坐其身前側(cè)，用大指或食、中指指面自患兒總筋穴沿天河水穴自上而下推至洪池穴。

2.1.2 取天河水組 患兒取坐位或仰臥位，術者坐其身前側(cè)，用大指或食、中指指面蘸涼水自患兒洪池穴沿天河水穴自上而下推至內(nèi)勞宮，同時配合向手法操作方向輕輕吹氣。

2.1.3 打馬過天河組 患兒取坐位或仰臥位，術者面對患兒取坐位，用一手捏住患兒四指，掌心向上，用另一手的中指面運內(nèi)勞宮后，再用食、中、無名三指由總筋起沿天河水密密彈打至洪池穴，邊彈邊輕輕吹涼氣。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 體溫測定 分別于治療前，治療后1、3 h，采用水銀體溫計測定患兒腋下體溫。

2.2.2 癥狀分級量化評分 治療前，治療后1、3 h，分別進行癥狀分級量化評分，見表1。

2.2.3 安全性觀察 治療期間隨時記錄3組患兒可能出現(xiàn)的不良反應，并根據(jù)不良事件評分表進行評分，見表2。

表1 癥狀分級量化表

表2 不良事件評分表

3 結果

3.1 3組患兒治療前后體溫比較 治療前3組體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后1 h，打馬過天河組患兒體溫較治療前明顯降低(P<0.05)，其余兩組未見明顯變化(P>0.05)；治療后3 h，3組患兒體溫均較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后1 h，3組體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3 h，打馬過天河組患兒體溫明顯低于清天河水組和取天河水組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患兒治療前后體溫比較

注：與打馬過天河組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3.2 3組患兒治療前后癥狀總積分比較 治療前3組患兒癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后1 h，打馬過天河組癥狀總積分較治療前明顯減少(P<0.05)，其余兩組癥狀總積分無明顯變化(P>0.05)；治療后3 h，3組癥狀總積分均較治療前明顯減少(P<0.05)。治療后1 h，3組癥狀總積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3 h，打馬過天河組癥狀總積分明顯少于清天河水組和取天河水組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后癥狀總積分比較

注：與打馬過天河組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3.3 3組不良事件積分比較 清天河水組、取天河水組4種不良事件積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；打馬過天河組皮損程度、皮損數(shù)量、刺激性反應、色素沉著積分均明顯少于其他兩組(P<0.05)。見表5。

4 討論

小兒特定穴是指小兒推拿治療中獨有的穴位，呈點、線或面分布。天河水位于前臂掌側(cè)正中，從腕

表5 3組不良事件積分比較

注：與打馬過天河組比較，*P<0.05

橫紋至肘橫紋，《幼科推拿秘書》記載：“天河水，從坎宮小天心處，一直到手彎曲池?！北狙ㄓ星鍩?、安神、瀉火等作用，是小兒推拿手法中最常用的清熱穴位之一。劉凱等[4]基于數(shù)據(jù)挖掘技術，發(fā)現(xiàn)天河水穴是推拿治療小兒外感發(fā)熱應用頻次最高的穴位，證明本穴退熱效果顯著。

天河水穴在《小兒按摩經(jīng)》《厘正按摩要術》《幼科鐵鏡》等諸推拿醫(yī)籍中均有記載，操作手法名目繁多，但歸納起來無非三類：一是向心推，如清天河水；二是離心推，如取天河水；三是擊打，如打馬過天河。本研究嘗試通過觀察清天河水、取天河水、打馬過天河3種手法的退熱效果，以進一步揭示天河水穴的主治功用及其作用機制。

研究發(fā)現(xiàn)，3種推拿手法均能起到退熱效果，其中打馬過天河在降低患兒腋下體溫及癥狀總積分方面均優(yōu)于其他兩組，治療后1 h患兒體溫較治療前降低，治療后3 h明顯降低；清天河水、取天河水在治療后3 h才出現(xiàn)體溫下降，兩種手法比較，在患兒腋下體溫及癥狀總積分方面差異均無統(tǒng)計學意義。其原因應與刺激量有關。

對天河水穴退熱機制的探討，中醫(yī)學一般認為和本穴位置和形態(tài)相關。天河水穴起于手掌面坎宮小天心處，可通過調(diào)整坎宮之水，從而達到平衡火熱的功效。如清天河水手法可以促進水出坎宮以解表熱，取天河水手法可以促進水歸坎宮以解里熱[5]。除此之外，也有人認為本穴位于手厥陰心包經(jīng)，此經(jīng)穴位多有治療熱性病證的功效，而天河水穴較一般經(jīng)穴面積大、線路長，故對機體的刺激更加強烈，因此退熱效果更佳[6]。

而現(xiàn)代醫(yī)學研究則多從神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)入手，推測退熱的機制在于穴位對手法刺激的信號反饋參予體溫調(diào)節(jié)的某個環(huán)節(jié)。如董新民等[7]通過觀察退熱中樞機制及穴位感受系統(tǒng)的關系，提出推拿退熱的機制主要是傳入信號拮抗致熱原對中樞溫度敏感神經(jīng)細胞活動的影響?，F(xiàn)代神經(jīng)生理學研究提示，重、急、短、快且有間斷的刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)為興奮性刺激，對周圍神經(jīng)系統(tǒng)則為抑制性刺激[8]。3種手法比較，打馬過天河更具有上述特點，因此可推測天河水穴退熱機制與興奮退熱中樞神經(jīng)有關。

除此之外，手法的刺激量可能是影響退熱效果的因素之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，退熱較快的患兒，多數(shù)在操作部位有出痧現(xiàn)象?，F(xiàn)代研究認為，出痧的機制多為刺激局部的血液循環(huán)，增加組織血流量[9]。推拿天河水穴時，操作時在最初數(shù)分鐘就會出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、出痧等情況，繼續(xù)手法操作，出痧會越來越明顯。尤其是打馬過天河，擊打法刺激性大，滲透性強，往往出現(xiàn)類似刮痧樣的痧象[10]，因此臨床觀察本手法退熱效果顯著。雖然打馬過天河手法出痧較重，易造成皮損，但停止操作患兒無明顯不適，1～2 h后痧點可自行消失，因此安全性尚屬可靠。

綜上所述，天河水穴的退熱機制在于通過重、急、短、快且有間斷的手法刺激，通過神經(jīng)感覺系統(tǒng)形成沖動傳入信號，從而影響體溫調(diào)節(jié)中樞，進而使內(nèi)分泌腺、皮膚和汗腺等效應器發(fā)生改變，調(diào)整機體的產(chǎn)熱過程和散熱，最終使體溫恢復正常。