應(yīng)用品管圈降低宮頸癌患者家庭式陰道沖洗損傷率的效果觀察

李彥華，韓映華，楊苗苗，郭夢(mèng)雅，趙海霞

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013）

宮頸癌是全球女性最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，在一些發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率居首位。放射治療是中晚期宮頸癌首選的治療方法。而急性放射性陰道粘膜損傷是宮頸癌放射治療的并發(fā)癥之一，它不僅可以使患者出現(xiàn)陰道粘膜水腫、充血、疼痛及排出物增多，甚至引起陰道粘連。因此，放療后有效的陰道沖洗是預(yù)防陰道粘膜損傷必不可少的措施。

1 資料與方法

1.1 相關(guān)概念

陰道粘膜損傷，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)RTOG急性放射損傷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：0級(jí)：無變化；Ⅰ級(jí)：充血/可有輕度疼痛，無需止痛藥；Ⅱ級(jí)：片狀黏膜炎或炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛，須止痛藥；Ⅲ級(jí)：融合的纖維性黏膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級(jí)：潰瘍，出血，壞死。0級(jí)視為無損傷，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)視為有損傷。

陰道沖洗[2]：陰道沖洗是采用一次性婦科沖洗器，利用水位差的方法，將配制好的陰道沖洗液灌入陰道內(nèi)，沖出陰道內(nèi)的壞死組織及陰道分泌物。

放射治療[3]：放射治療是利用放射線的輻射能治療疾病，是通過高能量的射線在生物體內(nèi)的傳遞，造成腫瘤細(xì)胞DNA分子的斷裂，阻礙其分裂和生長(zhǎng)，以致將癌細(xì)胞殺滅。

無效率=調(diào)查期間門診隨訪陰道粘膜損傷人數(shù) *100%

調(diào)查期間所有門診隨訪人數(shù)

1.2 臨床資料

我科對(duì)選取2016年6.27-7.15宮頸癌放療后3個(gè)月行門診隨訪的101患者作為對(duì)照組，2016年11.14-12.9宮頸癌放療后3個(gè)月行門診隨訪的147患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷明確的Ⅱb—Ⅲb期原發(fā)宮頸癌患者；②擬根治性放療的患者；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌手術(shù)治療后補(bǔ)充放療者；②腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)、尿毒癥、出現(xiàn)腹水者；③急性肝炎、精神病發(fā)作期、嚴(yán)重心血管疾病未獲控制者；

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展品管圈活動(dòng)。

1.3.1 現(xiàn)況調(diào)查 由一名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，結(jié)果如下：0級(jí)：40人，Ⅰ級(jí)：32人，Ⅱ級(jí)：21人，Ⅲ級(jí)：6人，Ⅳ級(jí)：2人。陰道粘膜損傷率為60.4%。針對(duì)陰道沖洗無效環(huán)節(jié)，收集意見并查檢，其中手法錯(cuò)誤占38.6%，插入深度不當(dāng)占32.9%，沖洗液濃度小于0.025%占11.94%，沖洗次數(shù)不足占5.97%，沖洗量少于1000ml占5.22%，沖洗液溫度高于40攝氏度占3.73%，沖洗袋高度不夠占2.99%。根據(jù)“80/20”法則，確定手法錯(cuò)誤、插入深度不當(dāng)、沖洗液濃度小于0.025%[3]（共占82.09%）三個(gè)無效環(huán)節(jié)為改善重點(diǎn)。對(duì)數(shù)據(jù)做分層分析，發(fā)現(xiàn)沖洗頭插入深度不足的患者出現(xiàn)陰道粘膜損傷者比例較高。因此將插入深部不當(dāng)確定為插入深度不足。

1.3.2 目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))= 60.4%－( 60.4%×80%×82.05%) =20.57%；

1.3.3 原因分析，使用關(guān)聯(lián)圖進(jìn)行原因分析并要因確認(rèn)后，找到5個(gè)末端因素：a科室無操作流程；b質(zhì)控力度不足；c未進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核；d患者年齡大、文化程度低，接受能力差；e沖洗器設(shè)計(jì)不完善。

1.3.4 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.3.4.1 通過查閱文獻(xiàn)制定家庭式陰道沖洗操作流程。

1.3.4.2 從制定對(duì)策開始每周進(jìn)行質(zhì)控檢查，直至患者/家屬知曉率達(dá)標(biāo)。宣教質(zhì)控檢查率100%，

1.3.4.3 利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，并納入考核，成績(jī)不達(dá)標(biāo)者，重新培訓(xùn)，直至達(dá)標(biāo)。

1.3.4.4 通過集中健康講座、走廊宣傳欄及出院前示范操作等形式進(jìn)行宣教。宣教后進(jìn)行反饋及強(qiáng)化，反饋率100%。

1.3.4.5 給患者配備量藥杯，便于正確配置藥液；出院前為患者測(cè)量好插入深度并標(biāo)記。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

對(duì)觀察組進(jìn)行對(duì)策實(shí)施后，進(jìn)行隨訪，結(jié)果見表1

表1 家庭式陰道沖洗改善效果分析

4 討論

4.1 陰道沖洗的目的及意義:

陰道沖洗是婦科腫瘤放療患者必要的輔助治療手段之一，每日一次，貫穿于整個(gè)放療期間，放療結(jié)束后兩年內(nèi)仍需繼續(xù)沖洗[4].宮頸癌患者放療結(jié)束后，殘存的癌細(xì)胞還在繼續(xù)壞死，此外宮旁和陰道壁也受到不同程度的射線照射，容易引起組織纖維化、炎癥反應(yīng)、化膿等。因此，每日陰道沖洗可以減少分泌物及腫瘤壞死組織聚集，有效的控制陰道感染、粘連。

4.2 家庭式陰道沖洗注意事項(xiàng)：

沖洗袋不耐熱，開水應(yīng)晾溫，再倒入沖洗袋。水溫要適宜，過低易引起腹痛。插入深度以護(hù)士測(cè)量為準(zhǔn)，插入沖洗頭時(shí)宜動(dòng)作輕柔，以免引起疼痛或出血；如遇阻力，不可強(qiáng)行插入，如有出血應(yīng)及時(shí)就診。正確手法[5]：連接好沖洗器后，先沖洗外陰，再將沖洗頭輕輕插入陰道，然后上下左右緩慢移動(dòng)沖洗頭。沖洗液配置的濃度為0.025%[6]（1000ml溫開水中加入25ml碘伏）。沖洗袋懸掛在便池或便盆前上方1.6m處[7]。沖洗液的溫度一般為36-40℃，患者感覺為水溫溫和、舒適。沖洗頭的插入深度以測(cè)量為準(zhǔn)[8]。每日沖洗一次，沖洗完畢后，用專用毛巾擦干外陰，洗凈沖洗器，晾干備用。