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    中醫(yī)外治療法在糖尿病足潰瘍中運(yùn)用心得

    2018-10-13 12:31:12宋啟剛李義郎彥波
    糖尿病新世界 2018年10期
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)

    宋啟剛 李義 郎彥波

    [摘要] 糖尿病足又稱糖尿病性足病是指糖尿病患者的足部,由于血管和周圍神經(jīng)的病變,導(dǎo)致足部保護(hù)功能減退,或末梢血液循環(huán)不良,而發(fā)生潰瘍和壞疽的病理變化。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,致殘率高,甚至是導(dǎo)致臨床死亡的重要原因,增加了患者的痛苦,并承受了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該文通過總結(jié)及歸納中醫(yī)外治療法在糖尿病足壞疽的治療,體現(xiàn)中醫(yī)外治療法運(yùn)用在糖尿病足壞疽治療中的必要性及可行性。糖尿病足慢性潰瘍隨著疾病譜的改變,逐漸成為發(fā)病率高,臨床后果嚴(yán)重的疾病,其治療主要是在整體治療、保證全身狀況允許的情況下,并積極配合使用中醫(yī)外治療法,可有效控制創(chuàng)面感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,縮短治療周期。

    [關(guān)鍵詞] 糖尿病足潰瘍;中醫(yī)外治;清創(chuàng)

    [中圖分類號(hào)] R244.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062(2018)05(b)-0184-02

    糖尿病足最早由Oakley在1956 年提出。1972 年Catterall將此定義為“由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺, 合并感染的足”,此定義自提出以來就得到廣大學(xué)者的認(rèn)可并沿用至今[1]。糖尿病病足潰瘍治療中可運(yùn)用的中醫(yī)外治療法大致分為:中藥熏洗、中藥溻漬、中藥的祛腐生肌藥物療法、中藥的外敷等技術(shù),臨床效果顯著,但在治療及臨床運(yùn)用、選擇或前后交替使用上有一定的細(xì)微差別。糖尿病足又稱糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性周圍血管病變,屬于中醫(yī)“消渴”“脫疽”的疾病范疇,好發(fā)于四肢末端,以下肢多見,主要表現(xiàn)為肢端疼痛、感染、潰瘍、壞疽[2]。

    糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面分為干性創(chuàng)面及濕性創(chuàng)面和混合性創(chuàng)面。大多數(shù)干性創(chuàng)面形成慢性感染或感染較輕,局部可見黑色結(jié)痂、滲出較少,或只見創(chuàng)面周圍皮膚伴有輕度紅腫,見于下肢缺血較重,ABI在0.4以下,彩超及下肢CTA可見一定量的側(cè)枝循環(huán)形成。濕性創(chuàng)面一般見于嚴(yán)重感染,局部滲出較多,膿液滋生,創(chuàng)面周圍腫脹較明顯,紅腫可能延及整足或半足,下肢一般供血尚可,ABI在0.6分以上,或可明顯觸及動(dòng)脈搏動(dòng),彩超及下肢CTA顯示只有局限狹窄或動(dòng)脈斑塊形成,對(duì)供血影響較小。

    1 中藥熏洗法

    中藥熏洗法是將藥物水煎為湯,用溫?zé)岬乃帨?、淋洗皮膚或患處的治療方法。此療法通過藥物和溫度的共同作用,透過皮膚、黏膜,促使肌體腠理開泄、經(jīng)脈調(diào)和、氣血通暢,以此達(dá)到預(yù)防和治療疾病。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“其有邪者,漬形以為汗”的記載”。

    中藥熏洗在干性壞疽中應(yīng)用時(shí)只考慮潰瘍面積較小,判斷潰瘍較表淺者,未延及骨骼及韌帶者。熏洗后每日行局部蠶食清創(chuàng)治療,直至創(chuàng)面腐肉及結(jié)痂消失,行中藥中藥的祛腐生肌藥物,促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)。再次過程中創(chuàng)面如有重復(fù)感染,伴滲出增多,可重復(fù)進(jìn)行中藥熏洗,熏洗后換藥,可1次/d。此時(shí)中藥的選擇以活血消堅(jiān)、散結(jié)清熱為主。具體藥物如(丹參、生當(dāng)歸、白芷、乳香、沒藥、皂刺、黃柏、苦參等)[3]。此時(shí)大多ABI較低,在熏洗藥液的溫度控制上要嚴(yán)格,溫度應(yīng)低于或等于人體體溫,因下肢缺血較重,組織中氧含量低,水溫過高會(huì)加速下肢組織耗氧,在熏洗中出現(xiàn)下肢疼痛或疼痛加重。不利于創(chuàng)面生長(zhǎng)及愈合。在創(chuàng)面蠶食清創(chuàng)中要耐心、細(xì)致盡量不觸碰健康組織,原則是減少疼痛,使創(chuàng)面床的準(zhǔn)備時(shí)間縮短。

    對(duì)于糖尿病足潰瘍是濕性的創(chuàng)面,評(píng)估下肢供血程度,ABI<0.4分的方法及方藥基本同上,對(duì)于ABI>0.4分的創(chuàng)面,感染、滲液明顯者,熏洗中藥的選擇主要以清熱解毒、利濕活血為主,具體藥物如(五味消毒飲加減或加味四黃散加減)。藥液的溫度以患者能夠主觀感覺接受為宜,熏洗后行清創(chuàng)換藥治療,此時(shí)清創(chuàng)酌情處理,ABI<0.6分應(yīng)蠶食清創(chuàng),觀察清創(chuàng)后效果,再行下一步計(jì)劃,ABI>0.6分,腐肉附著量較大者,建議可行鯨吞清創(chuàng)。感染明顯時(shí)熏洗清創(chuàng)后,建議常規(guī)無菌換藥,待創(chuàng)面逐漸顯現(xiàn)健康肉芽組織,再予祛腐生肌膏紗條(科室自制藥物)行創(chuàng)面貼敷治療,促進(jìn)愈合。若腐肉微薄,滲液量不大時(shí),清創(chuàng)影響創(chuàng)面床,此時(shí)仍可每日更換祛腐生肌膏紗條換藥,可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

    2 中藥溻漬治療

    中藥溻漬治療是運(yùn)用中藥湯劑淋洗、濕敷、泡浴對(duì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的直接作用,從而起到治療糖尿病足潰瘍的一種方法。該療法多用于四肢遠(yuǎn)端的疾患,具有疏導(dǎo)腠理、通調(diào)血脈等作用。齊德之在《外科精義》中記載:“溻漬法,瘡瘍初生經(jīng)一二日不退須用湯水淋射之。在四肢者,溻漬之”[4]。中藥溻漬治療在糖尿病足的應(yīng)用中主要注意為,患者下肢缺血較重時(shí),下垂下肢體位可能加重患肢疼痛,故當(dāng)患者體位受限時(shí)建議選用中藥溻漬資料,藥液溫度及使用藥物基本與中藥熏洗相同。

    3 祛腐生肌療法

    運(yùn)用中藥行祛腐生肌療法是中醫(yī)治療糖尿病足潰瘍的特有治療方法,是任何西醫(yī)治療所無法比擬的。祛腐生肌如同字面,祛腐同時(shí)生肌,生肌同時(shí)又在祛腐。該科自制祛腐生肌膏及祛腐生肌膏紗條(主要藥物如下血竭、黃芪全蝎、蜈蚣、白芷、苦參、黃柏、生大黃、冰片等以白凡士林做基質(zhì))[5]。

    祛腐生肌膏及其紗條的選擇時(shí)機(jī)大都在上述創(chuàng)面床準(zhǔn)備完畢后,糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面,雖經(jīng)處理創(chuàng)面肉芽組織鮮活,仍是慢性感染的創(chuàng)面,雖需生肌長(zhǎng)肉,但祛腐仍伴隨整個(gè)創(chuàng)面愈合過程始終。腐減才能生肌,生肌才能腐減,互相影響。祛腐生肌藥物使用時(shí),如創(chuàng)面相對(duì)健康,建議暫不予熏洗及溻漬治療,換藥也可隔日或隔2 d,以免損傷肉芽組合,使創(chuàng)面能更快的生長(zhǎng),可明顯縮短病程。

    4 中藥外敷療法

    中藥外敷法是將新鮮中草藥切碎、搗爛或?qū)⒅兴幠┘踊|(zhì)均勻調(diào)成糊狀,適量取用敷于患處或相應(yīng)穴位的方法。此治療方法有疏通活絡(luò)、祛腐生肌、消腫鎮(zhèn)痛、清熱解毒、拔毒生新等作用,其所用藥物有丸、散、膏、丹、糊等劑型[4]。中藥外敷該科主要以四黃膏、西黃丸經(jīng)調(diào)和后敷于創(chuàng)面的潰爛邊界線以下,涂于正常皮膚之上,每日更換,配合創(chuàng)面上述處理,可有效控制糖尿病足的感染及潰爛向正常組織蔓延。盡可能的減小潰爛面積,挽救正常的組織,止痛、消腫等。盡可能地保留存活的肢體。

    5 外科清創(chuàng)術(shù)

    巢元方《諸病源候論·癰疽病諸候》曰:“發(fā)于足趾, 名曰脫疽。其狀赤黑, 死;不赤黑,不死。治之不衰, 急斬去之,活也;不斬者, 死矣”。對(duì)脫疽而言,自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來,歷代中醫(yī)外科名家均將清創(chuàng)截趾術(shù)作為治療脫疽的基本治療方法[1]。薛己《外科樞要·論脫疽》曰:“重者須當(dāng)以腳刀轉(zhuǎn)解周,輕拽去之,則筋隨骨出,而毒則泄亦不痛,否則毒筋內(nèi)斷,雖去而仍潰?!痹俅螐?qiáng)調(diào)清創(chuàng)干預(yù)的重要性。顧世澄《瘍醫(yī)大全·論瘡瘍?nèi)ジ夥ā吩疲?“……方見新舊之肉,看其果腐爛者,用鉤摘定,輕手徐徐忍臭氣割之,切不可誤傷新肉,以致鮮血淋漓,切勿急驟,多加工夫,割取畢,上靈藥,外用膏貼,明日如有末盡之腐,仍照法去之。”詳盡描述了蠶食清創(chuàng)法的操作流程。

    外科清創(chuàng)是糖尿病足外治是否成功的關(guān)鍵,何春紅等[6]用“蠶食法”祛除創(chuàng)面壞死組織,創(chuàng)面及時(shí)清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)后結(jié)合中醫(yī)外用換藥等外治法,收到了滿意的效果。常規(guī)清創(chuàng)法即一次性徹底清除壞死組織療法。在干性壞疽中,清創(chuàng)需謹(jǐn)慎,如上述缺血較重的肢體,一般不宜采用,一次性清創(chuàng)可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面缺血壞死急性加重,更可能會(huì)造成局部創(chuàng)面感染加重。此時(shí),蠶食清創(chuàng)法可以起到較好的效果,減少對(duì)創(chuàng)面的刺激,避免血管痙攣,加重缺血。然而對(duì)于嚴(yán)重感染性、全身癥狀明顯的濕性壞疽,酌情行一次性徹底清創(chuàng),并逐漸根據(jù)病情采用蠶食清創(chuàng)療法。治療時(shí)必須嚴(yán)格區(qū)分潰瘍及壞死的類型,靈活的選擇適合的清創(chuàng)方法,加之足夠的耐心、細(xì)心才可能會(huì)收到滿意的臨床療效,且不可拘泥于某一種清創(chuàng)療法。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] 鞠上,楊博華.中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)及中醫(yī)特色外治法源流[J].中醫(yī)研究,2009,22(7):8-10.

    [2] 韓珊珊,黃仕任,唐乾利.中醫(yī)外治糖尿病足潰瘍的研究進(jìn)展[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2011,23(5):384-387.

    [3] 宋啟剛,李義,郎彥波,等.清熱解毒活血通絡(luò)法治療糖尿病足42例臨床探討[J].糖尿病新世界,2015,35(12):126-127.

    [4] 李輝,金萌.糖尿病足潰瘍的中醫(yī)外治研究進(jìn)展[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2015,27(2):108-111.

    [5] 郎彥波,李義,宋啟剛.超聲清創(chuàng)配合中藥貼敷治療糖尿病足濕性壞疽臨床療效觀察[J].光明中醫(yī),2015,30(8):1649-1651.

    [6] 何春紅.中醫(yī)外治法在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(7):22-23.

    (收稿日期:2018-02-26)

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