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    輸尿管軟鏡碎石術(shù)后雙J管留置時(shí)間的對(duì)照研究

    2018-10-12 05:35:12張路生謝宗蘭陳曉波董自強(qiáng)董傳江
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:石率軟鏡導(dǎo)絲

    張路生 謝宗蘭 陳曉波 董自強(qiáng) 董傳江

    1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科 443000 湖北宜昌

    隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,輸尿管軟鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石已得到廣泛認(rèn)可[1, 2]。術(shù)后于輸尿管內(nèi)留置雙J管,起到支架和引流的作用,輸尿管軟鏡術(shù)后留置雙J管時(shí)間存在爭(zhēng)議,目前普遍認(rèn)為術(shù)后雙J管的留置時(shí)間為4周,但隨著留置時(shí)間延長(zhǎng),患者會(huì)出現(xiàn)不同程度留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥,影響患者生活質(zhì)量[3]。目前,留置雙J管的時(shí)間沒(méi)有一個(gè)明確結(jié)論,需要在臨床工作中進(jìn)一步觀察總結(jié)。我們將2015年2月~2017年2月行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療后雙J管留置時(shí)間為1周及4周患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究,分析兩組手術(shù)后清石率、并發(fā)癥發(fā)生率?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料

    140例患者均于術(shù)前留置雙J管擴(kuò)張輸尿管2周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù),術(shù)后留置雙J管。采用前瞻性研究方法,依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),采用隨機(jī)對(duì)照法將患者分為兩組,每組70例,分別給予1周拔管及4周拔管處理。兩組結(jié)石大小分別為(1.6±0.3)和(1.5±0.4)cm。1周拔管組70例,男36例,女34例,年齡25~75歲,平均(50.8±7.5)歲。4周拔管組患者70例,男40例,女30例,年齡26~73歲,平均(52.1±6.9)歲。兩組患者年齡、結(jié)石大小等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)超聲、KUB、CT等檢查確診腎結(jié)石,結(jié)石直徑≤2 cm;無(wú)尿路刺激征和血尿等癥狀;術(shù)前均無(wú)發(fā)熱,尿常規(guī)白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)在正常范圍;無(wú)糖尿病史;所選患者結(jié)石部位均較單純無(wú)多發(fā)復(fù)雜的結(jié)石存在;無(wú)下組腎盞結(jié)石存在;排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腎輸尿管手術(shù)史或存在泌尿系解剖學(xué)畸形、合并輸尿管狹窄、輸尿管息肉等;手術(shù)過(guò)程中輸尿管損傷。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2手術(shù)方法

    患者取截石位,全麻成功后先置入F8普通尿管一根,F(xiàn)8.5輸尿管硬鏡在直視下輕柔進(jìn)入膀胱,拔除術(shù)前預(yù)留雙J管,置入斑馬導(dǎo)絲,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,將輸尿管硬鏡由輸尿管開(kāi)口進(jìn)入達(dá)輸尿管上段,沿導(dǎo)絲留置輸尿管軟鏡鏡鞘,輸尿管軟鏡由鏡鞘進(jìn)入達(dá)腎盂,置入200 μm鈥激光光纖,用鈥激光將結(jié)石擊碎為<3 mm顆粒,退出輸尿管軟鏡,留置斑馬導(dǎo)絲,再退出鏡鞘,斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F4.7雙J管一根(巴德公司),留置F18三腔尿管。1周拔管組術(shù)后1周膀胱鏡下拔除雙J管,4周拔管組術(shù)后4周拔除雙J管。

    1.3觀察及隨訪(fǎng)指標(biāo)

    觀察清石率、術(shù)后留置雙J管期間留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率:術(shù)后感染(拔管前尿常規(guī)離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)3個(gè))、肉眼血尿、膀胱刺激癥、雙J管移位以及輸尿管反流引起的腰痛、腹痛(拔管前對(duì)患者使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分,只要有疼痛評(píng)分1分及以上則視為有疼痛相關(guān)并發(fā)癥)等。術(shù)后3個(gè)月行CT或彩超檢查,無(wú)明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm且無(wú)臨床癥狀視為清石成功。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    1周拔管組和4周拔管組術(shù)后1個(gè)月總清石率分別為88.6%(62/70)和 94.2%(66/70)(P>0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率:4周拔管組尿路感染(c2=6.71,P=0.015),膀胱刺激癥(c2=9.66,P=0.004)發(fā)生率高于1周拔管組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),1周拔管組和4周拔管組腰痛(c2=0.057,P=1.000),血尿(c2=0.357,P=0.766),腹痛(c2=0.057,P=1.000),并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),1周拔管組和4周拔管組患者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

    3 討論

    隨著微創(chuàng)技術(shù)新的發(fā)展,新一代輸尿管軟鏡技術(shù)處理腎結(jié)石起得了良好的療效,顯著降低腎結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[4, 5]。輸尿管鏡碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J 管,但雙J管留置時(shí)間存在爭(zhēng)議[6]。尤其是新一代輸尿管軟鏡術(shù)后雙J管留置時(shí)間的研究較少。輸尿管軟鏡處理結(jié)石較輸尿管硬鏡處理結(jié)石體積大,術(shù)后雙J管留置時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)排石率及雙J管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響有待進(jìn)一步研究。1967年Zimskid首次報(bào)道使用輸尿管內(nèi)引流[6],1978 年Finney 首次描述了“雙J管”[7]。 雙J管具有支架和內(nèi)引流作用;利于殘余結(jié)石排出,提高結(jié)石清除率;降低術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率,目前雙J管已廣泛應(yīng)用于臨床尿路手術(shù)[4, 5, 7,8],但臨床上對(duì)留置后的相關(guān)并發(fā)癥如:下尿路刺激癥、腰腹痛、肉眼血尿、雙J管移位等認(rèn)識(shí)不足。泌尿界對(duì)尿路手術(shù)后雙J管留置時(shí)間長(zhǎng)短甚至是否常規(guī)應(yīng)用雙J管也一直存有爭(zhēng)議[4, 8, 9]。高子劍等[6]研究留置雙J管時(shí)間(留置2周和4周)與并發(fā)癥發(fā)生情況的關(guān)系,證實(shí)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管時(shí)間2周較安全有效,在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)不影響殘石清除及腎功能的恢復(fù)。蘭衛(wèi)華等[8]學(xué)者報(bào)道120 例輸尿管鏡術(shù)后留置輸尿管雙J管前瞻性研究的研究顯示:置管時(shí)間3、7、14、28 d,拔管前并發(fā)癥發(fā)生率分別為0、20.0%、23.3%、50.0%;其他嚴(yán)重的并發(fā)癥,如雙J管移位、嚴(yán)重結(jié)痂、斷裂以及腎盂腎炎等發(fā)生率則較低。雙J管置管相關(guān)并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高,發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間與置管時(shí)間相關(guān)。留置雙J管既可起支架和引流作用,也可引起相關(guān)并發(fā)癥。如何有效利用雙J管的支架和引流作用,又減少或避免留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥是很有意義的臨床問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道口服坦索羅辛及托特羅定防治、減少留置雙J管并發(fā)癥發(fā)生[11, 12],近來(lái)文獻(xiàn)多主張?jiān)诒3织熜У那闆r下及早拔除雙J管,以便問(wèn)題得到根本解決[10, 12]。有文獻(xiàn)報(bào)道逆行輸尿管鏡手術(shù)后可以不放置雙J管[13],對(duì)尿路手術(shù)后雙J管留置時(shí)間長(zhǎng)短甚至是否常規(guī)應(yīng)用雙J管也一直存有爭(zhēng)議[3, 10, 14]。有學(xué)者推薦術(shù)后4~8周拔管;也有研究者研究證實(shí)在2周以?xún)?nèi),甚至短至術(shù)后2~3 d即可拔除[15]。有關(guān)這一爭(zhēng)議性問(wèn)題,迄今尚無(wú)有力證據(jù)可用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

    表2 兩組患者并發(fā)癥及結(jié)石清除率情況比較

    與4周拔管組比較,1)P<0.05,2)P>0.05。

    輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)術(shù)中常規(guī)應(yīng)用輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管,留置導(dǎo)絲后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F12輸尿管擴(kuò)張鞘,在此過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致輸尿管黏膜的損傷及輸尿管肌層撕裂,引起炎性水腫。因此我們認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后應(yīng)該常規(guī)留置雙J管以維持輸尿管通暢性,防止炎癥水腫引起輸尿管狹窄的發(fā)生,利于碎石排出,提高排石率。術(shù)后兩組都出現(xiàn)不同程度的雙J管留置的相關(guān)并發(fā)癥,以尿路感染、膀胱刺激癥常見(jiàn),且隨留置雙J管時(shí)間延長(zhǎng),發(fā)生率顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在拔除雙J管后4周及3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)大致正常,行泌尿系彩超或者CT檢查均無(wú)結(jié)石殘留。

    多數(shù)研究認(rèn)為輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管1~2周安全有效[10, 16]。查澤玉[17]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)輸尿管內(nèi)留置雙J管3 d即可達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的目的,輸尿管內(nèi)留置雙J管10 d后輸尿管水腫完全消失,炎癥反應(yīng)輕微。Clavica等[18]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)留置雙J管1周后輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張。有研究證實(shí)放置雙J管1周能有效控制結(jié)石引起的泌尿系統(tǒng)感染[16]。因此本研究選擇留置雙J管1周及4周進(jìn)行比較研究,結(jié)果證實(shí)留置雙J管1周安全有效,在不影響結(jié)石排出的同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。這一點(diǎn)也可以從基礎(chǔ)研究的結(jié)果中得到支持:長(zhǎng)度不超過(guò)2 cm的輸尿管損傷,在有輸尿管支架管的情況下,黏膜在1~2周內(nèi)即可順利完全再生和恢復(fù)[10]。輸尿管軟鏡術(shù)后雙J管留置時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)排石率沒(méi)有影響,已有研究證實(shí)留置雙J管與不留置雙J管對(duì)排石率沒(méi)有明顯影響[5, 14]。

    綜上所述,本研究通過(guò)比較輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管1周及4周的并發(fā)癥及結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn),術(shù)后留置雙J管時(shí)間1周較安全有效,在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)不影響殘石清除率。

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