甲狀腺功能亢進(jìn)型心臟病患者血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體水平的變化及意義

王 瑤

（三亞市人民醫(yī)院超聲科，海南 三亞 572000）

甲狀腺功能亢進(jìn)型心臟?。╤yperthyroidism heart disease，HHD）是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者生命和健康的影響僅次于甲亢危象，是甲亢患者死亡的重要原因之一。HHD主要的治療方法為常規(guī)抗心力衰竭和抗甲狀腺治療，可有效緩解患者病情，挽救其生命。但臨床上有部分患者對(duì)治療不敏感，因此如何早期評(píng)估患者治療療效并尋求其他治療策略具有重要的臨床意義[1]。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）是自身免疫性甲狀腺疾病的重要標(biāo)志性抗體。有研究結(jié)果顯示，血清TPOAb、TgAb水平在HHD的發(fā)生、發(fā)展中具有重要的作用，但臨床上關(guān)于二者評(píng)估HHD患者療效的報(bào)道較少[2-3]。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)HHD患者治療前后血清TPOAb、TgAb水平，探討其與治療療效的關(guān)系，為臨床早期評(píng)估HHD患者治療療效提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年12月—2016年12月三亞市人民醫(yī)院收治的HHD患者100例、單純甲亢患者100例。（1）HHD組：男58例、女42例，年齡31～74歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19.24～30.87 kg/m2，甲亢病程為1～17年，平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）為13.03～16.89 kPa，包括心律失常62例、持續(xù)性房顫20例、陣發(fā)性房顫18例；（2）甲亢組：男60例、女40例，年齡30～75歲，BMI為19.13～30.82 kg/m2，甲亢病程為1～16年，MAP為12.90～16.76 kPa。本研究經(jīng)三亞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、甲狀腺功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查確診為甲亢或HHD；（2）年齡＞18歲、無(wú)精神病病史；（3）就診前1個(gè)月未行激素、免疫、抗感染、抗凝等治療；（4）患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有各種急性感染、慢性感染、自身免疫性疾病、惡性心律失常等；（2）患有惡性腫瘤；（3）女性處于妊娠期、哺乳期等特殊時(shí)期；（3）患有肺、肝、腎等臟器的嚴(yán)重疾??；（4）拒絕或中途退出本次研究。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲亢按《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。HHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）確診為甲亢；（2）排除其他心臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重腎臟疾病等；（3）有心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常等癥狀中的1項(xiàng)；（4）甲亢控制后心臟異常明顯好轉(zhuǎn)或消失。

1.4 血清TPOAb、TgAb水平檢測(cè)

抽取甲亢患者于入院后2 h內(nèi)、HHD患者治療前后肘靜脈血4 mL，置于無(wú)菌抗凝試管中，860×g離心10 min，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清TPOAb、TgAb水平，試劑盒均購(gòu)自上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司。嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5 治療方法和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 治療方法 HHD患者均行抗甲狀腺治療，按甲狀腺激素水平較參考區(qū)間上限每升高1倍給予5 mg/d甲巰咪唑（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020440，北京市燕京藥業(yè)有限公司，5 mg/片，100片）計(jì)算每日給藥量；同時(shí)行抗心力衰竭治療1周，根據(jù)心力衰竭的情況給予強(qiáng)心藥物治療，合并有心動(dòng)過(guò)速或快速房顫者給予β受體阻滯劑治療。甲亢組僅給予抗甲狀腺治療。

1.5.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) HHD患者治療前、治療3個(gè)月后行心電圖、甲狀腺功能、超聲心動(dòng)圖等檢查，心電圖基本恢復(fù)正常、甲狀腺素等指標(biāo)改善＞50%、臨床體征和癥狀基本緩解為治療有效；心電圖未恢復(fù)正常、甲狀腺素等指標(biāo)改善≤50%、臨床體征和癥狀未緩解或病情加重為治療無(wú)效[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HHD組與甲亢組一般資料比較

HHD組性別、年齡、BMI、甲亢病程、MAP與甲亢組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 HHD組與甲亢組血清TPOAb、TgAb水平的比較

HHD組治療前后血清TPOAb、TgAb水平均明顯高于甲亢組（P＜0.001）。HHD組治療后血清TPOAb、TgAb水平均明顯低于治療前（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表1 HHD組與甲亢組一般資料比較

表2 HHD組與甲亢組血清TPOAb、TgAb水平的比較（U/L，±s）

表2 HHD組與甲亢組血清TPOAb、TgAb水平的比較（U/L，±s）

注：與甲亢組比較，*P＜0.001；與治療前比較，#P＜0.001

組別 例數(shù) TPOAb TgAb甲亢組 100 52.16±6.63 30.43±4.45 HHD組治療前 100 193.43±25.34* 86.42±10.21*治療后 100 58.43±6.12*# 44.12±5.10*#

2.3 HHD組不同療效患者血清TPOAb、TgAb水平的比較

HHD組中治療有效76例（76.00%）、治療無(wú)效24例（24.00%）。HHD治療有效者治療后血清TPOAb、TgAb水平均明顯低于治療前及治療無(wú)效者（P＜0.001）。HHD治療無(wú)效者治療前后血清TPOAb、TgAb水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HHD治療有效者治療后血清TPOAb、TgAb水平與甲亢組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 HHD組不同療效患者血清TPOAb、TgAb水平比較（U/L，±s）

表3 HHD組不同療效患者血清TPOAb、TgAb水平比較（U/L，±s）

注：與治療有效者治療后比較，*P＜0.001

組別 例數(shù) TPOAb TgAb治療有效者治療前 76 189.64±23.46* 84.25±9.62*治療后 76 53.01±6.82 31.04±5.36治療無(wú)效者治療前 24 195.24±24.54* 88.15±9.75*治療后 24 193.24±25.31* 87.42±10.08*

3 討論

HHD是一種臨床上常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病，是由于甲亢使甲狀腺產(chǎn)生過(guò)多的甲狀腺激素并長(zhǎng)期直接或間接對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響所致。HHD的主要發(fā)病機(jī)制為：（1）血液甲狀腺激素水平升高，使機(jī)體全身代謝亢進(jìn)、組織氧耗量增加，進(jìn)而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心肌負(fù)荷增加及缺氧；（2）在高水平甲狀腺激素作用下，兒茶酚胺分泌增加，促使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，引起心肌舒張、收縮功能下降；（3）在高水平甲狀腺激素的作用下，激活心肌細(xì)胞膜的三磷酸腺苷酶，使心肌β-腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性增高，進(jìn)一步使心肌興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致心律失常、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫等，嚴(yán)重者可引起心力衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[7-8]。

目前，抗心力衰竭和抗甲狀腺治療是HHD主要的治療方法，可有效緩解患者的臨床癥狀并顯著降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)，但由于HHD患者體內(nèi)存在復(fù)雜的代謝紊亂，其療效多欠佳。故如何在早期有效地評(píng)估療效對(duì)指導(dǎo)臨床使用其他治療方案，具有重要的臨床價(jià)值[9]。目前，HHD的療效評(píng)估主要依據(jù)患者的癥狀、體征及心臟彩超、心電圖、甲狀腺功能等檢查結(jié)果，但以上檢查均在治療后期才有顯著改變，且檢測(cè)方法復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，不利于及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的疾病轉(zhuǎn)歸[10-11]。因此，尋找能早期評(píng)價(jià)HHD患者療效的指標(biāo)是臨床亟待解決的問(wèn)題。

TPOAb、TgAb是最常用來(lái)評(píng)價(jià)自身免疫性甲狀腺疾病的指標(biāo)。甲狀腺過(guò)氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶。TPOAb是機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的一種自身抗體，可通過(guò)激活補(bǔ)體、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、致敏T殺傷細(xì)胞直接殺傷甲狀腺細(xì)胞，引起甲狀腺濾泡損傷，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺功能受損[12]。TgAb是由甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的一種自身抗體，可以和Tg通過(guò)與Fc受體結(jié)合形成的抗體產(chǎn)生相互作用，激活自然殺傷細(xì)胞，攻擊甲狀腺細(xì)胞；還可影響Tg的攝取、加工，催化Tg水解，從而加重甲狀腺功能的損傷[13]。有研究結(jié)果顯示，TPOAb、TgAb在HHD早期即可升高，且檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，對(duì)HHD的病情變化評(píng)估具有良好的敏感性[3]。

本研究結(jié)果顯示，HHD組治療前血清TPOAb、TgAb水平明顯高于甲亢組（P＜0.001），HHD組治療后明顯低于治療前（P＜0.001）。表明血清TPOAb、TgAb水平與HHD的發(fā)生、發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)。這可能是由于在HHD的發(fā)病過(guò)程中，患者體內(nèi)合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶TPO水平過(guò)高，刺激TPOAb大量合成，激活多種免疫細(xì)胞損傷甲狀腺濾泡[14]，導(dǎo)致甲狀腺功能異常；同時(shí)，溶酶體在水解濾泡腔中Tg表面的甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸并使之釋放入血時(shí)也使部分Tg釋放入血，進(jìn)而刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生TgAb，損傷甲狀腺細(xì)胞，并再次影響Tg的攝取、加工而催化Tg水解[13]，從而加重甲狀腺功能損傷，使機(jī)體甲狀腺激素異常升高。隨著甲狀腺激素的升高，可直接或間接對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致HHD的發(fā)生。因此，檢測(cè)血清TPOAb、TgAb水平對(duì)HHD的發(fā)生、發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸具有重要的參考作用。

另外，本研究結(jié)果顯示HHD組中治療有效76例（76.00%）、治療無(wú)效24例（24.00%）。 HHD治療有效者治療后血清TPOAb、TgAb水平均明顯低于治療前及治療無(wú)效者（P＜0.001）。HHD治療無(wú)效者治療前后血清TPOAb、TgAb水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示血清TPOAb、TgAb水平與HHD的疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)。這可能是由于治療有效者經(jīng)抗心力衰竭和抗甲狀腺治療后，有效改善了甲狀腺功能，使機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂得以糾正，進(jìn)而促使TPOAb、TgAb水平降低；而治療無(wú)效者可能對(duì)治療不敏感，機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂仍存在，血清TPOAb、TgAb水平未能有效降低。本研究結(jié)果還顯示，HHD治療有效者治療后血清TPOAb、TgAb水平與甲亢組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步提示檢測(cè)血清TPOAb、TgAb水平變化可作為評(píng)估HHD患者療效的重要參考指標(biāo)。

綜上所述，血清TPOAb、TgAb水平與HHD的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸有關(guān)，可作為評(píng)估HHD患者療效的參考指標(biāo)。