系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺部感染猝死一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹 杰 李鋆璐 邢麗華

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州450000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種多因素參與，以自身抗體的形成、免疫復(fù)合物的沉積為特點(diǎn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，常累及多個(gè)系統(tǒng)。心血管病變是SLE 患者最重要的臨床表現(xiàn)之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率。心臟損傷目前被公認(rèn)為是SLE患者僅次于感染和腎功能衰竭之后的第三大死亡原因,有報(bào)道心血管疾病占SLE患者死亡原因的20%～30%[1]。心血管病變的發(fā)生除了與SLE本身對(duì)血管損害外，還與長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素治療有關(guān)。SLE的臨床過(guò)程可以持續(xù)很多年，在整個(gè)過(guò)程仍可能導(dǎo)致突然和意外死亡。本文報(bào)道了1例確診SLE合并肺部感染猝死的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，26歲，以“間斷發(fā)熱并尿檢異常6年，再發(fā)加重1月”于2016年12月24日收入我院?；颊?年前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴面部蝶形紅斑，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，肉眼血尿，無(wú)口腔潰瘍、光過(guò)敏，無(wú)骨痛、關(guān)節(jié)痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白陽(yáng)性，診斷為“①系統(tǒng)性紅斑狼瘡；②狼瘡性腎炎”，給予“強(qiáng)的松(5 mg/片)”10片/d及其他相關(guān)藥物口服，并根據(jù)病情調(diào)整劑量，并予以“環(huán)磷酰胺”沖擊5次。5年前減至2片時(shí)自行停藥，期間間斷復(fù)查尿蛋白陽(yáng)性，肝腎功能正常，未治療。4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，至禹州中醫(yī)院查MRI示：雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)為重。治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴全身皮膚散在紅斑，綠豆大小，壓之不褪色，至我院查尿蛋白陰性;炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白1.06 mg/L,血沉29 mm/h;補(bǔ)體C3 0.88 g/L;補(bǔ)體C4 0.15 g/L;(IF)抗核抗體1∶320(+);(ELISA)抗雙鏈DNA 230.6 U/ml，予以甲強(qiáng)龍80 mg/d(2012年11月24日～2012年11月28日)靜滴，好轉(zhuǎn)后出院，院外繼續(xù)規(guī)律服用強(qiáng)的松(5 mg/片)10片/d自行減至5片/d后停用。2年前至鄭州市第二人民醫(yī)院服用中藥半年，期間間斷發(fā)熱，自行口服退熱藥物治療。近幾月偶爾會(huì)出現(xiàn)突然意識(shí)模糊，幾分鐘后意識(shí)恢復(fù)，未在意。1月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度達(dá)38.5℃，伴寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)骨痛、關(guān)節(jié)痛，自行服用退熱藥物后溫度在波動(dòng)在37～38℃。7 d前再次受涼后出現(xiàn)高熱，最高溫度達(dá)41℃，伴咳黏痰、流涕，無(wú)咳嗽，無(wú)口腔潰瘍，光過(guò)敏、骨痛、關(guān)節(jié)痛等不適，服用藥物效果欠佳，后至我院以“①SLE-LN；②上呼吸道感染；③股骨頭壞死”為診斷入院。入院后查體：體溫39.5℃，血壓103/72 mmHg，脈搏122次/min，呼吸20次/min。面部蝶形紅斑，瞼結(jié)膜稍蒼白，咽部稍充血，無(wú)光過(guò)敏、骨痛、關(guān)節(jié)痛等。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：(1)血常規(guī):白細(xì)胞 4.3×109g/L,紅細(xì)胞3.12×1012g/L，血紅蛋白90 g/L，血小板38×109L-1，中性粒細(xì)胞44.8%，淋巴細(xì)胞44.8%，單核細(xì)胞10.1%，嗜酸性粒細(xì)胞0.3%，嗜堿性粒細(xì)胞0.0%。(2)尿常規(guī):尿蛋白3+，紅細(xì)胞34 μl-1,白細(xì)胞9 μl-1。(3)炎癥指標(biāo):C反應(yīng)蛋白72.97 mg/L,血沉121 mm/h,降鈣素原0.897 ng/ml;補(bǔ)體C3 0.420 g/L,補(bǔ)體C4 0.053 g/L;真菌葡聚糖(G實(shí)驗(yàn))41.34 pg/ml;人半乳甘露聚糖(GM實(shí)驗(yàn))0.786 μg/L。(4)抗核抗體:陰性,抗ds-DNA、抗ss-DNA均陰性；EB病毒IgG陽(yáng)性(+);巨細(xì)胞病毒IgG陽(yáng)性(+);(5)免疫四項(xiàng)：CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)240.00個(gè)/μl,正常值414～1 440，CD4/CD8 0.3,正常值0.7～2.87,CD8,CD3正常范圍;T-SPOT結(jié)果陰性。(6)血培養(yǎng)：培養(yǎng)5 d無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。(7)糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血脂等未見(jiàn)異常。(8)心電圖：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；(9)頭顱MRI：未見(jiàn)明顯異常；胸部CT(2016年12月24日)圖1A～C：右肺中葉，左肺上葉舌段，雙肺下葉胸膜下見(jiàn)條索狀高密度影，縱膈內(nèi)及腋窩下見(jiàn)多發(fā)明顯腫大淋巴結(jié)。(10)心臟彩超：左室舒張功能下降，EF 65%，各房室大小正常，肺動(dòng)脈壓21 mmHg，少量心包積液； 腹部彩超：左腎107 mm×52 mm×51 mm，實(shí)質(zhì)厚16 mm，右腎103 mm×50 mm×46 mm，實(shí)質(zhì)厚16 mm。肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。診斷為“①系統(tǒng)性紅斑狼瘡；②肺部感染”，給予“甲強(qiáng)龍”40 mg，1次/12 h靜滴控制狼瘡活動(dòng)，比阿培南、更昔洛韋抗感染，同時(shí)給予白介素及升血小板膠囊及輸注血小板對(duì)癥治療。于2017年1月6日行CT引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)。腎穿刺病理結(jié)果提示：局灶增生性狼瘡性腎炎伴基底膜增厚如圖2?；颊呖人?、咳痰較前減輕，間斷有心慌，未再訴發(fā)熱，改用“甲強(qiáng)龍”40 mg，1次/d靜滴，抗生素改用頭孢哌酮舒巴坦、復(fù)方新諾明。后患者出現(xiàn)口腔黏膜散在白斑，考慮合并真菌感染，加用伏立康唑?；颊哂?017年1月15日出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，不能平臥。急查心肌酶：肌酸激酶26.00 U/L;肌酸酶同功酶14.00 U/L;乳酸脫氫酶521 U/L；肌鈣蛋白Ⅰ0.09 μg/L;B型尿鈉肽：18 488.00 pg/ml;凝血功能：D-二聚體8.55 mg/L;纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物64.27 mg/L;心電圖示：①竇性心動(dòng)過(guò)速；②電軸右偏；③T波改變。肺動(dòng)脈CTA：肺動(dòng)脈主干稍增寬，未見(jiàn)明顯栓塞征象。給予“西地蘭 、呋塞米、硝酸甘油，琥珀酸美托洛爾緩釋片”等藥物應(yīng)用，患者胸悶較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白66.180 mg/L;降鈣素原0.238 ng/ml;血沉87.00 mm/h；胸部CT(2017年1月16日)圖1D～I(xiàn)：雙肺多發(fā)絮樣及條索樣高密度影，雙下肺為著，較2016年12月24日加重,雙側(cè)胸腔積液。于2017年1月19日轉(zhuǎn)入呼吸ICU治療，查血?dú)夥治觯簆H:7.464,PaCO231.4 mmHg，PaO2114.0 mmHg，SpO298.7%，乳酸1.8 mmol/L。心肌酶：肌酸激酶26.00 U/L;肌酸酶同功酶13.40 U/L;乳酸脫氫酶618 U/L；肌鈣蛋白I<0.01 μg/L；B型尿鈉肽 >35 000.00 ng/L;電解質(zhì)等未見(jiàn)異常。心電圖示：①竇性心動(dòng)過(guò)速；②電軸右偏 ST-T改變。給予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min,心電監(jiān)護(hù)示：心率 97次/min，血壓125/83 mmHg，血氧飽和度97%，同時(shí)繼續(xù)給予抗感染等對(duì)癥治療?；颊哂?017年1月22日19:10訴有胸悶，氧流量調(diào)節(jié)至8 L/min后訴胸悶較前減輕，于19:15突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即胸外心臟按壓、腎上腺素靜推，電除顫，并經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，搶救無(wú)效死亡。

圖2 住院期間腎穿刺病理結(jié)果Fig.2 Pathological report of renal puncture during hospitalization

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

在萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡猝死”為檢索詞對(duì)1984年1月至2017年2月的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡猝死的文獻(xiàn)2篇。以“Sudden death of systemic lupus erythema-tosus”為檢索詞在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索到7篇相關(guān)文獻(xiàn)。其中8篇個(gè)案報(bào)道，1篇論著，共11例系統(tǒng)性紅斑狼瘡猝死患者，其中5例女性，3例男性，3例性別不詳，年齡22～64歲，其中4例資料不全。對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的11例患者的臨床表現(xiàn)、治療藥物和預(yù)后進(jìn)行歸納和總結(jié)(表1)。

在這國(guó)內(nèi)外報(bào)道的11例中，除了3例具體臨床資料不詳外，其他8例主要臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、胸痛等，其中2例只有胸痛，2例胸痛并呼吸困難，但胸痛、呼吸困難的原因可能來(lái)自肺部或者心臟無(wú)法確定，而在臨床上常因合并肺部感染忽視心臟問(wèn)題。11例患者中心臟均受累，其中4例不詳，剩下7例累及心臟不同部分損傷，其中3例心包炎，在這3例中1例合并心肌炎、心內(nèi)膜炎，1例合并心肌缺血。其余4例中，1例心肌炎，1例心肌梗死，2例心內(nèi)膜炎。在治療上，除4例治療不詳外，其余7例均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，而所有患者結(jié)局都?xì)w于猝死。僅有3例進(jìn)行了尸檢，1例心包炎，2例心內(nèi)膜受累，其中1例并腱索斷裂，冠狀動(dòng)脈左主干完全閉塞。

3 討論

心血管疾病在SLE 患者中具有較高的發(fā)病率及死亡率[11]，是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)重要原因。SLE 心臟受累的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為52%～98%[12]，中國(guó)的SLE 患者合并心血管損傷的幾率也很高：52%～89%[13]。可累及心臟各部分，包括心包、心肌、瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)，冠狀動(dòng)脈等。在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的11例猝死患者中，10例合并心血管系統(tǒng)疾病,1例不詳。

國(guó)外研究顯示在SLE患者的心肌組織中，可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞在心肌間質(zhì)的浸潤(rùn)，膠原纖維的變性，間質(zhì)纖維水腫，免疫復(fù)合物和補(bǔ)體在心肌血管壁和周圍組織的沉積[14,15]。當(dāng)SLE心肌炎有廣泛損害并侵犯到傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩等嚴(yán)重心律失常引起猝死。然而，狼瘡性心肌炎常無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、心悸和非勞力性胸痛，但由于多伴有其他重要臟器受累而容易被忽視。雖然心內(nèi)膜下心肌活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，而且其敏感性較低，在一般患者中很難實(shí)施。因此，狼瘡性心肌炎的診斷主要依賴于臨床懷疑而不是明確的診斷測(cè)試。但一些患者的心臟超聲和心電圖未見(jiàn)明顯異常，尸檢卻發(fā)現(xiàn)心肌炎。這表明狼瘡患者即使未有異常心電圖、超聲心動(dòng)圖，也不應(yīng)分為低危心源性猝死組。

表1文獻(xiàn)報(bào)道的11例系統(tǒng)性紅斑狼瘡猝死病例的臨床資料

Tab.1Clinicaldataof11casesofsuddendeathinsystemiclupuserythematosisinreportedliterature

文獻(xiàn)年齡(歲)性別主要臨床癥狀合并臟器受累治療結(jié)局(尸檢)Castelli等[2]22女發(fā)熱、肌肉疼痛肺水腫、心內(nèi)膜炎、二尖瓣反流糖皮質(zhì)激素及抗感染治療入院47 d猝死,尸檢:二尖瓣前連合,和部分腱索斷裂,冠狀動(dòng)脈左主干完全閉塞,感染性心內(nèi)膜炎Kenneth 等[3]22女胸痛,關(guān)節(jié)痛,肌痛胸膜心包炎、膜腎小球腎炎、心包積液強(qiáng)的松等藥物治療猝死家中Kim等[4]55女胸痛,呼吸困難,咳嗽心包、漿膜炎、胸膜炎、肺部感染,心肌缺血強(qiáng)的松,抗感染,抗凝等入院4天猝死Duan等[5]24女胸痛、呼吸困難、頭痛發(fā)熱肺部感染,心包炎,心肌炎,心內(nèi)膜炎不詳入院13天猝死,尸檢:死亡原因是狼瘡性心包炎Elfawal等[6]22女胸痛心肌梗死、高血壓,十二指腸潰瘍糖皮質(zhì)激素治療院外猝死Iijima等[7]64男發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰,皮疹不詳潑尼松16個(gè)月后猝死家中Pomara等[8]28男發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、急性心肌炎、胸腔積液、肺部感染、腦水腫、心力衰竭羥氯喹、糖皮質(zhì)激素治療入院16 d猝死邱德和[9]31男發(fā)熱、頭疼非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎、彌漫增生性腎小球腎球、非細(xì)菌性腦膜炎抗感染及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑入院6 d猝死,尸檢:心、肺、腎、腦的損傷心瓣膜有纖維結(jié)締組織增生并可見(jiàn)已機(jī)化的贅生物和血栓極易脫落成栓子黃錦雄等[10]3例不詳不詳心臟受累(具體不詳)不詳不詳

糖皮質(zhì)激素是治療SLE的主要藥物，但激素的大量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率明顯增多。1976 年，Urowize等[16]曾經(jīng)描述了SLE 患者一個(gè)雙峰死亡模式，在疾病早期(發(fā)病時(shí)間不超過(guò)兩年)，死亡通常與狼瘡活動(dòng)有關(guān)，而在疾病晚期(疾病持續(xù)時(shí)間超過(guò)五年)，心肌梗死率大大增加。在SLE合并冠心病患者的研究報(bào)告[17]中指出，SLE患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊多為不穩(wěn)定、彌漫性粥樣硬化斑塊，致命性的心肌梗死的發(fā)生率約為1%～5%，非致命性心肌梗死和心絞痛的發(fā)生率不易確定，但較前者高得多。并對(duì)SLE冠心病患者尸檢報(bào)告[18]指出，85.7%以上的患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度顯著高于單純冠心病患者。目前糖皮質(zhì)激素治療被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的主要元兇，糖皮質(zhì)激素一方面可以通過(guò)作用于血漿脂蛋白直接引起動(dòng)脈粥樣硬化。另一方面，激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副反應(yīng)如高血壓、高脂血癥和糖尿病可以加強(qiáng)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，而小劑量激素則可能可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)對(duì)血管壁起一定有益作用，即激素可能扮演著雙重角色[19]。因此，激素合理的、個(gè)體化的治療十分重要。

本例患者從病情變化到死亡只有幾分鐘，符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于猝死的定義，猝死的原因主要考慮急性心肌炎引起的急性冠脈綜合征、惡性心律失常所致。本例患者病史長(zhǎng)達(dá)6年，未正規(guī)治療，SLE本身已經(jīng)對(duì)血管損傷，此次主要以發(fā)熱入院，胸部CT示：雙肺輕微炎癥，易掩蓋心血管癥狀，而心臟超聲，心電圖未見(jiàn)明顯異常，因此心臟問(wèn)題容易被忽視。且長(zhǎng)期服用激素治療，用藥不規(guī)律，也大大增加了急性心肌梗死的幾率導(dǎo)致猝死。由于SLE常合并多系統(tǒng)損傷，當(dāng)出現(xiàn)心血管癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖、心臟超聲、心肌酶、肌鈣蛋白等檢查，并加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈造影、有條件下可行心內(nèi)膜下心肌活檢明確診斷。做到早期診斷，及時(shí)治療，減輕對(duì)心血管系統(tǒng)損害，以降低SLE的死亡率。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化治療，以減少激素使用劑量和時(shí)間。