施為 陳明亮 李芳芳 魯麗霞 李吉 謝紅付
410008長(zhǎng)沙,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科
麻風(fēng)具有致畸性、傳染性,皮疹表現(xiàn)千變?nèi)f化,早期幾乎無(wú)自覺(jué)癥狀,診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)檢查及切開(kāi)皮膚取組織液涂片查菌,而少菌型麻風(fēng)往往難以找到病原體,因而其診斷具有挑戰(zhàn)性[1]。1990—1998年,全國(guó)19 453例麻風(fēng)新發(fā)病例確診的平均延遲期為34.4個(gè)月,多菌型占比為63.7%,皮膚涂片查菌陽(yáng)性者占62.9%[2]。2001—2010年新增麻風(fēng)病15 507例,多菌型占86.5%[3];2011—2015年新增麻風(fēng)4 775例,多菌型占84.6%[4]。Fite染色在國(guó)外已經(jīng)作為一個(gè)常規(guī)的特染廣泛應(yīng)用于麻風(fēng)診斷[5?6],F(xiàn)ite染色可以在組織細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)中清晰地分辨出麻風(fēng)分枝桿菌,較抗酸染色的敏感性顯著提高,提高了麻風(fēng)尤其是少菌型麻風(fēng)的早期確診率,但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展Fite染色的單位不多。我們重新復(fù)習(xí)了我科2013年至2017年4月診斷的麻風(fēng)患者及疑似麻風(fēng)患者的臨床資料,并對(duì)其中7例抗酸染色陰性的疑似麻風(fēng)病理切片運(yùn)用Fite染色重新評(píng)估。
2013年1月至2017年4月我科臨床診斷或疑診麻風(fēng)患者13例(表1),其中6例有典型的麻風(fēng)組織學(xué)特征,抗酸染色見(jiàn)數(shù)量不一的麻風(fēng)分枝桿菌,送湖南省疾控中心查菌均為強(qiáng)陽(yáng)性,確診為麻風(fēng)。7例組織病理HE染色可見(jiàn)真皮淺深層結(jié)節(jié)樣或條索樣組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞為主的浸潤(rùn),高度懷疑結(jié)核樣或結(jié)核樣偏瘤型、界限類麻風(fēng),但抗酸染色陰性(圖1A),其中6例經(jīng)湖南省疾控中心皮膚涂片查菌,5例陽(yáng)性,確診為麻風(fēng),1例查菌陰性尚未確診(例13);1例患者未到疾控中心查菌(例10)。
表1 12例確診麻風(fēng)及1例疑診麻風(fēng)患者的臨床資料
Fite染色[3?4]:標(biāo)本切片經(jīng)花生油/二甲苯(1∶1)混合物脫蠟3~5 min,用吸水紙吸干油液(不用75%乙醇),水洗5 min,滴加齊后氏石炭酸復(fù)紅液染30 min,水洗后用吸水紙吸干,滴加3.76 mol/L硫酸液,至切片褪為淡紅色,充分水洗,置于瑞氏蘇木素液染2 min,常溫水浸15 min,取出后以吸水紙吸干,再于37℃溫箱內(nèi)烤干或自然干燥,加入二甲苯透明,香膠封固。麻風(fēng)分枝桿菌呈鮮紅色,胞核呈深淺不一的藍(lán)色。
結(jié)果:見(jiàn)表1。11例麻風(fēng)確診病例(抗酸染色陽(yáng)性6例、陰性5例)Fite染色均為陽(yáng)性(圖1B)。1例(例10)病理檢查高度懷疑麻風(fēng)的患者抗酸染色陰性,當(dāng)時(shí)未查菌,此次重做Fite染色為陽(yáng)性,經(jīng)湖南省疾控中心皮膚涂片查菌也為陽(yáng)性,確診為麻風(fēng)。另1例(例13)病理檢查高度懷疑麻風(fēng)的患者抗酸染色陰性、查菌陰性,此次Fite染色也為陰性,目前尚未確診,仍在隨訪中。
圖1 例10少菌型麻風(fēng)患者皮損抗酸染色陰性,F(xiàn)ite染色陽(yáng)性(×1 000)
麻風(fēng)分枝桿菌不能在體外培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)及切開(kāi)皮膚組織液涂片查菌。分子生物學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展使PCR技術(shù)應(yīng)用于少菌型麻風(fēng)的診斷具有敏感、特異及快速的優(yōu)點(diǎn),但嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室要求限制了其廣泛應(yīng)用。目前麻風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家對(duì)取自早期活躍的進(jìn)展期皮損邊緣足夠厚度標(biāo)本的病理學(xué)診斷[7?8]。HE染色最初的特征是宿主反應(yīng)的組織學(xué)模式,包括侵犯神經(jīng)。運(yùn)用改良的抗酸染色鑒別侵犯神經(jīng)的抗酸桿菌,早期臨床懷疑麻風(fēng)而組織病理診斷證實(shí)的比例在幾項(xiàng)研究中為29%~58%,因而臨床及病理的結(jié)合較其他疾病更加重要[6?10]。有學(xué)者[9]統(tǒng)計(jì)了165例確診為麻風(fēng)患者組織病理HE染色、抗酸染色、Fite染色、PCR及皮膚組織液涂片查菌的陽(yáng)性率分別為58.2%、50.9%、60%、67.3%、40.6%。組織病理懷疑為麻風(fēng)者Fite染色陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(85.9%)顯著高于抗酸染色(56.9%)。
Fite染色[8?10]與改良的抗酸染色相似,但是脫蠟時(shí)使用了液態(tài)油,抗酸桿菌的細(xì)胞壁含有分枝桿菌酸的蠟樣物質(zhì),為多達(dá)90個(gè)硫離子鏈長(zhǎng)度的羥基羧酸單位,酸性物質(zhì)牢度與分枝桿菌的碳鏈長(zhǎng)度有關(guān),運(yùn)用花生油/二甲苯的混合物脫蠟可以保護(hù)菌體細(xì)胞壁的蠟樣物質(zhì),殘留的油幫助避免細(xì)菌皺縮;麻風(fēng)分枝桿菌比結(jié)核分枝桿菌更加容易脫色,運(yùn)用5%硫酸代替酸性75%乙醇溶液脫色,有助于保留組織中微弱殘留的紅色。成功的Fite染色可以在組織細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)中清晰地分辨出麻風(fēng)分枝桿菌,如果能在內(nèi)皮細(xì)胞及施萬(wàn)細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)分枝桿菌將進(jìn)一步證實(shí)為麻風(fēng)。Fite染色中麻風(fēng)分枝桿菌的數(shù)量普遍高于抗酸染色十倍以上,因而對(duì)于少菌型麻風(fēng)的診斷極為重要。
我們?cè)\治的多菌型麻風(fēng)臨床與病理的符合度高,而7例HE染色下見(jiàn)到真皮淺深層結(jié)節(jié)樣或者條索樣組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞為主的浸潤(rùn),高度懷疑為結(jié)核樣或者結(jié)核樣偏瘤型、界限類麻風(fēng)患者,抗酸染色均為陰性,雖然5例最終在省疾控中心查菌陽(yáng)性而確診,但依然有1例由于臨床醫(yī)師沒(méi)有正確解讀HE的病理描述,未送疾控中心而導(dǎo)致漏診,而Fite染色成功地將其中的6例染出了麻風(fēng)分枝桿菌。值得警示的是,12例確診麻風(fēng)的患者中僅6例臨床初診時(shí)考慮到麻風(fēng)的可能,不僅說(shuō)明了麻風(fēng)臨床表現(xiàn)的多形性及復(fù)雜性,也提示組織病理具有一定的特征性,是麻風(fēng)診斷中最基本的手段。皮膚科醫(yī)生須重視皮膚病理,對(duì)待抗酸染色陰性的可疑麻風(fēng),F(xiàn)ite染色簡(jiǎn)單易行,可大大提高麻風(fēng)尤其是少菌型麻風(fēng)的檢出率,建議有條件的醫(yī)院作為常規(guī)的特殊染色方法用于麻風(fēng)的診斷。