非酒精性脂肪性肝病與人體成分及血脂的相關(guān)性

賈德梅 楊 瑩 王 嬙△ 馮 群 顧云帆

(云南省第二人民醫(yī)院, 1 云南省干部體檢中心, 2 內(nèi)分泌代謝科, 昆明 650021)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征的臨床病理綜合征[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,NAFLD患病率迅猛增高,已成為全球最常見(jiàn)肝病,是西方發(fā)達(dá)國(guó)家慢性肝病及肝功能異常的最主要原因[2],也是我國(guó)僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。NAFLD與失代償期肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。目前已有大量研究表明肥胖與 NAFLD 的發(fā)病相關(guān)性最強(qiáng),NAFLD 患病率隨著肥胖度的增加而增加,超重或肥胖是 NAFLD 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素和核心環(huán)節(jié)[3-5]。已證實(shí)血脂異常是NAFLD危險(xiǎn)因素[6]。人體成分分析儀檢測(cè)是近年來(lái)常用通過(guò)生物電阻抗(bioelectrical impedance analysis, BIA)法進(jìn)行人體組成成分測(cè)定的一種方法,能準(zhǔn)確測(cè)量出水分、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、脂肪的數(shù)據(jù),反映人體組成與健康狀況。有研究提出,NAFLD患者人體成分與正常人有區(qū)別,特別是脂肪的量和分布[7]。但目前有關(guān)NAFLD與人體成分及血脂相結(jié)合的研究較少。本研究通過(guò)橫斷面研究和回顧性臨床病例-對(duì)照研究的分析方法來(lái)觀察NAFLD與人體成分及血脂的相關(guān)性,并探討其發(fā)生的影響因素。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1 ～8月我院干部體檢中心符合條件的體檢者為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行研究。入選標(biāo)準(zhǔn)： (1) 漢族且年齡≥20 歲；(2) 經(jīng)超聲檢查確診NAFLD。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 近半年體質(zhì)量至少減輕10%；(2) 患冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、糖尿病、腎病或甲狀腺功能減退癥者及病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘绕渌?lèi)型的肝病者；(3) 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒者(乙醇攝入量,男性≥140g/week、女性≥70g/week)；(4) 服用降脂藥物；(5) 妊娠。另選取同期同等條件非NAFLD漢族體檢者為陰性對(duì)照組。本研究通過(guò)云南省第二人民醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn),所有調(diào)查者簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般指標(biāo) 采集研究對(duì)象的基本信息及健康狀況,包括性別、年齡及由體檢當(dāng)天出診的內(nèi)科醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行相關(guān)病史詢(xún)問(wèn),包括現(xiàn)病史、既往史、用藥史、飲酒情況等。

1.2.2 人體成分指標(biāo)測(cè)量方法 所有調(diào)查對(duì)象空腹過(guò)夜8～12h,在無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)及排小便后的前提下早晨8～10時(shí)測(cè)定。調(diào)查對(duì)象輕便著衣并脫鞋,測(cè)量人體學(xué)指標(biāo)： 身高、體重、腰圍(waist circumference, WC)、臀圍,采用北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司DBA-550人體成分分析儀應(yīng)用BIA法進(jìn)行人體成分檢測(cè),記錄相關(guān)指標(biāo),包括總水分、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、體質(zhì)指數(shù)[body mass index,BMI, BMI= 體質(zhì)量(kg)/身高(m)2]、體脂肪率(body fat percentage, BFP)、腰臀比(waist to hip ratio, WHR)、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area, VFA)等,為了排除體質(zhì)量的影響,將總水分、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽除以體質(zhì)量計(jì)算其百分比進(jìn)行比較,即總水分%、蛋白質(zhì)%、無(wú)機(jī)鹽%。本研究的人體成分儀器測(cè)定均由我院營(yíng)養(yǎng)科工作人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行操作。

1.2.3 血脂指標(biāo)測(cè)定方法 調(diào)查對(duì)象同人體成分指標(biāo)測(cè)量檢測(cè)同時(shí)間內(nèi)行前臂靜脈采血,測(cè)定總膽固醇(cholesterolemia, TC)、甘油三酯(triglyceridemia, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)。測(cè)定采用Roche公司-日立7600型生化分析儀。

1.2.4 肝超聲檢查方法 所有受檢者均行二維超聲檢查肝。調(diào)查對(duì)象體檢當(dāng)天晨間空腹,取平臥位和側(cè)臥位,由本院超聲科醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)肝掃描并出具報(bào)告。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NAFLD患者的診斷參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010 年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象按性別劃分臨床和人體成分測(cè)量及血脂特征

本調(diào)查共納入的符合條件對(duì)象(NAFLD 患者和對(duì)照組)共577人(年齡21～73 歲),其中男281人(占48.70%) 年齡范圍21～71 歲,平均(38.95±10.50)歲；女296人(占51.30%) 年齡范圍21～73 歲,平均(44.71±11.77)歲。按照診斷標(biāo)準(zhǔn),分別有135人(48.04%) 和144人(48.65%) 診斷為NAFLD。按性別分組比較： 男性年齡、無(wú)機(jī)鹽%、VFA、WC、BMI及TG顯著高于女性,但HDL-C平均水平明顯低于女性(表1)。

表1 按性別劃分臨床和人體成分及血脂特征

*P<0.05,**P<0.01vsmale

2.2 混雜因素的控制

結(jié)果顯示(表1),研究對(duì)象按性別劃分臨床和人體成分及血脂特征有差異,需要進(jìn)行進(jìn)一步分析NAFLD組與對(duì)照組是否具有可比性。NAFLD 組與對(duì)照組年齡比較： NAFLD組年齡=(42.78±10.93)歲,正常對(duì)照組年齡=(41.08±12.01)歲,經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較,兩組年齡差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)兩組性別構(gòu)成的分布作χ2檢驗(yàn),結(jié)果顯示男、女兩組患NAFLD在性別分布上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NAFLD組與對(duì)照組均為漢族,排除民族不同的影響,因此,兩組民族、年齡、性別比較無(wú)差異,故具有可比性。

2.3 NAFLD組和對(duì)照組人體成分指標(biāo)的比較

NAFLD組VFA、WHR均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 NAFLD組和對(duì)照組人體成分指標(biāo)比較

*P<0.01vscontrol group

2.4 NAFLD組和對(duì)照組血脂指標(biāo)的比較

NAFLD組HDL-C低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) (表3)。

表3 NAFLD組和對(duì)照組血脂指標(biāo)比較[M(P25～P75), mmol/L]

**P<0.01vscontrol groups

2.5 NAFLD相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

上述統(tǒng)計(jì)分析顯示VFA、WHR、HDL-C 3項(xiàng)指標(biāo)P值均小于0.05，TGP值小于0.01,4項(xiàng)指標(biāo)均作為自變量進(jìn)入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示VFA為NAFLD發(fā)生的影響因素(P<0.05),且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (β=0.023,SE=0.007,Wald=9.788,P=0.002,OR=1.023, 95%CI： 1.009-1.038)。

3 討論

NAFLD是一種常見(jiàn)的肝臟疾病,一直以其高發(fā)病率、高危害性而成為臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)共同關(guān)注的問(wèn)題。本研究應(yīng)用了生物電阻抗法檢測(cè)研究對(duì)象的人體成分分析指標(biāo)以分析NAFLD的相關(guān)影響因素。生物電阻抗法是近年來(lái)發(fā)展用于判定一個(gè)人的身體組成成分是否合理的新技術(shù),能精確測(cè)量人體內(nèi)環(huán)境脂肪組織、去脂組織、水分、無(wú)機(jī)鹽等物質(zhì)的含量及其在人體各部位的分布,被廣泛用于估計(jì)人體成分分析,尤其是體脂肪量的方法。人體成分因年齡、性別、種族背景的不同而存在差異[8-10],本研究結(jié)果也證實(shí)了存在性別差異這一結(jié)論。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因,可能與男性和女性體內(nèi)不同的激素調(diào)控有關(guān)[11]。為此,本研究選用了同種民族(漢族)對(duì)象并分析了NAFLD組與對(duì)照組年齡及性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,控制了年齡、性別混雜因素,使得兩組之間的對(duì)比有意義。本研究結(jié)果顯示NAFLD患者的人體成分指標(biāo)中WHR、VFA與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與以往的研究報(bào)道相一致[7，12-13]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示VFA是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,既往有研究表明脂肪分布于腹腔內(nèi)臟比分布于腹壁具有更大的NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14],國(guó)外有小樣本研究測(cè)量了腹部生物電阻抗,顯示內(nèi)臟脂肪比腰圍可以更好地預(yù)測(cè)非酒精性脂肪肝的存在[15],故本研究結(jié)論與上述一致。內(nèi)臟脂肪的升高導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪細(xì)胞分泌的內(nèi)臟脂肪素升高,內(nèi)臟脂肪素一方面有類(lèi)胰島素作用,另一方面可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分化和蓄積,目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)臟脂肪的堆積較皮下脂肪更易導(dǎo)致胰島素抵抗[16]。雖然WC及WHR是判斷腹型肥胖的建議指標(biāo),但它受腹壁脂肪的影響,不能準(zhǔn)確地反映內(nèi)臟脂肪量的多少,并且WC在不同性別、不同身高人群分布存在較大差異[17],所以?xún)H用于WC、BMI評(píng)價(jià)肥胖的類(lèi)型以及探討其與NAFLD的關(guān)系可能不準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究采用核磁共振、人體成分分析技術(shù)對(duì)腹壁脂肪和腹內(nèi)脂肪測(cè)量,顯示腹內(nèi)脂肪所致肥胖較腹壁脂肪堆積所致肥胖與 NAFLD、心血管疾病及2型糖尿病發(fā)生的關(guān)系更為密切[14,18-19]。而相比較于其他人體成分測(cè)量方法如人體測(cè)量法、水下稱(chēng)重法、雙能X線吸收法、核磁共振法等,應(yīng)用生物電阻抗法的人體成分分析儀具有簡(jiǎn)便易操作、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)[20],技術(shù)成本和技術(shù)難度低,非常適用于大規(guī)模群體檢測(cè)及研究。因此,建議在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為,胰島素抵抗、脂代謝異常和線粒體損傷等均參與NAFLD的形成。普遍接受的是以Day[21]等提出的“二次打擊學(xué)說(shuō)”來(lái)解釋脂肪肝的形成機(jī)制,以胰島素抵抗為主的第一次打擊,即各種原因?qū)е碌囊葝u素抵抗使機(jī)體產(chǎn)生高胰島素血癥和促使血中游離脂肪酸增加,繼而運(yùn)往肝的游離脂肪酸也增加并且超出肝處理脂肪酸的能力,導(dǎo)致TG在肝臟中蓄積。在第一次打擊的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的激活和釋放、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化和線粒體功能失調(diào),導(dǎo)致肝發(fā)生炎癥浸潤(rùn)、壞死,甚至進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化,造成第二次打擊。本研究顯示在血脂指標(biāo)中,有脂代謝異常情況,具體為NAFLD 組的HDL-C和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與脂肪肝的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。HDL-C被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白,HDL-C可將泡沫細(xì)胞中的TG帶出來(lái),轉(zhuǎn)運(yùn)給肝進(jìn)行分解代謝。也有研究提示,HDL-C還可能通過(guò)抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[22]。結(jié)合既往的研究表明[23-24],HDL-C是NAFLD患者的一個(gè)保護(hù)性因素。提示在對(duì)NAFLD進(jìn)行防控時(shí)需要特別關(guān)注此項(xiàng)因素低水平的情況。

綜上所述,腹型肥胖可能是NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,應(yīng)對(duì)高危人群積極進(jìn)行人體成分和血脂指標(biāo)的早期檢測(cè),采取合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和藥物治療等綜合治療措施，對(duì)NAFLD進(jìn)行預(yù)防和控制。

本研究的結(jié)論僅基于橫斷面調(diào)查,沒(méi)有研究對(duì)象生活方式以及女性對(duì)象絕經(jīng)與否的調(diào)查；未收集血糖、血壓等相關(guān)指標(biāo)的觀察。針對(duì)上述不足,還有待進(jìn)一步研究。