面對(duì)新時(shí)代的生育挑戰(zhàn)，你手中的指南更新了嗎？
——2018年版ESC妊娠期心血管疾病管理指南發(fā)布

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民觀念的發(fā)展變化，我國(guó)人口形勢(shì)面臨的主要問題，已不再是生育率過高、人口增長(zhǎng)過快，而是生育率過低、人口老齡化進(jìn)程加快，國(guó)家的人口政策也從限制逐漸調(diào)整到鼓勵(lì)。與西方國(guó)家類似，我國(guó)婦女的初次生育年齡也在逐漸增大，而輔助生育技術(shù)的進(jìn)展使得更多高齡婦女選擇嘗試生育。另外，我國(guó)兒童保健形勢(shì)的改善使得越來越多的先天性心臟病患者得以存活至育齡期，達(dá)到育齡期的先天性心臟病患者同樣也將面臨生育這一人生重大需求。這些人口形勢(shì)的變化，不僅考驗(yàn)著廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師，也對(duì)心血管醫(yī)師提出了更高的要求。研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上孕產(chǎn)婦的妊娠期心血管疾病發(fā)病率顯著增加。剛剛結(jié)束的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2018年會(huì)頒布了新版本的妊娠期心血管疾病管理指南，新指南涵蓋了從孕前咨詢到母乳喂養(yǎng)期間各心血管藥物的安全性建議，對(duì)指導(dǎo)我們的臨床工作可能有較大的參考價(jià)值[1]。

新版本的妊娠期心血管疾病管理指南的主要作者之一，來自荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)的Roos-Hesselink教授認(rèn)為，相較于2011版ESC妊娠期心血管疾病指南，2018版新指南中最重要的三個(gè)更新分別是：（1）提出妊娠心臟團(tuán)隊(duì)（其中至少包括心臟病專家，產(chǎn)科醫(yī)師和有照顧此類患者經(jīng)驗(yàn)的麻醉師）的概念；（2）建議心臟病女性患者妊娠不超過40周；（3）發(fā)布孕期和哺乳期心血管藥物安全性表格。新指南較之前指南更為全面，涉及了孕前咨詢、遺傳咨詢、胎兒評(píng)估、母親的侵入性治療、分娩時(shí)間和方式、母嬰風(fēng)險(xiǎn)、終止妊娠和體外受精等諸多方面，為冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、高血壓、靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、先天性心臟病、瓣膜病或主動(dòng)脈疾病患者的妊娠管理提供了詳細(xì)的建議。新版本妊娠期心血管疾病管理指南主要修正建議和新建議見表1。

妊娠過程可由于母體基礎(chǔ)疾病而復(fù)雜化。妊娠相關(guān)心血管疾病患病率和發(fā)病率的數(shù)據(jù)在各國(guó)家與地區(qū)的差異可能較大。例如2006至2008年，成人猝死綜合征、圍生期心肌病、主動(dòng)脈夾層和心肌梗死是英國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因。整體而言，高血壓是妊娠期最為常見的心血管疾病，發(fā)病率可達(dá)所有妊娠婦女的5%～10%，而先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟瓣膜病則分別是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家第二常見的妊娠期心血管疾病。妊娠期心血管并發(fā)癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因基礎(chǔ)心臟疾病類型、心功能與瓣膜功能、肺動(dòng)脈壓力、既往用藥情況等而不同，需要進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估和檢測(cè)。產(chǎn)科醫(yī)師與心血管?？漆t(yī)師了解與妊娠期心血管疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及合并嚴(yán)重心血管病，可就如何處理這些風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠前就為患者提供專業(yè)的建議。新指南推薦有已知心臟或主動(dòng)脈病變的患者在計(jì)劃懷孕前就進(jìn)行生育咨詢，妊娠心臟團(tuán)隊(duì)須告知患者受孕的概率、計(jì)劃妊娠對(duì)于孕產(chǎn)婦與新生兒的風(fēng)險(xiǎn)、孕產(chǎn)期訪視的頻率、建議的分娩方式、是否適合母乳喂養(yǎng)等。尤其值得注意的是，在妊娠不同階段風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有變化，在孕期訪視中應(yīng)注意重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

作為醫(yī)務(wù)工作者，面對(duì)患者及家屬期待的眼神，回答“是否能生孩子”這個(gè)話題恐怕是對(duì)學(xué)識(shí)和道德最大的拷問之一。新指南中建議使用修正的世界衛(wèi)生組織關(guān)于孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)的分類標(biāo)準(zhǔn)（mWHO）來對(duì)育齡期心臟病婦女分類。存在中—高危孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)的患者，均建議進(jìn)行計(jì)劃懷孕前咨詢，或在發(fā)現(xiàn)懷孕后盡快進(jìn)行咨詢。不建議妊娠的高危風(fēng)險(xiǎn)包括嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，復(fù)雜手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重左室收縮功能障礙，嚴(yán)重的流出道梗阻，顯著主動(dòng)脈擴(kuò)張。由此，應(yīng)該說，大部分患有心血管疾病的婦女懷孕是安全的。但產(chǎn)科醫(yī)師需要與心臟病專家通力合作，幫助患者和家屬進(jìn)行共同決策將幫助患者了解風(fēng)險(xiǎn)并作出明智的選擇，再轉(zhuǎn)化為更好的結(jié)果。

表1 新版本妊娠期心血管疾病管理指南主要修正建議和新建議

孕期和哺乳期心血管藥物安全性表格是新指南中的一個(gè)重要補(bǔ)充。2015年6月30日，F(xiàn)DA改變了先前使用的分類系統(tǒng)，用于咨詢需要藥物治療的孕婦和哺乳母親。此前A至X的藥物安全性類別已被妊娠和哺乳標(biāo)簽規(guī)則（PLLR）所取代，新規(guī)則提供了藥物風(fēng)險(xiǎn)摘要和動(dòng)物及臨床數(shù)據(jù)的詳細(xì)信息。在孕期或哺乳期應(yīng)用特定藥物之前對(duì)了解其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)有助于臨床醫(yī)生制定更為安全合理的藥物方案。2011版指南中建議VTE高?；颊邔⒏嗡?fù)Q為低分子肝素，而新版指南建議在懷孕期間需要預(yù)防或治療VTE的所有患者均應(yīng)使用依體重計(jì)算的低分子肝素而不是普通肝素。

2018版ESC指南中的許多建議仍是ⅠC類，也就是專家意見或回顧性研究，缺乏前瞻性或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，畢竟涉及妊娠，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)難以進(jìn)行。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2016年也推出了《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)》，但單憑產(chǎn)科醫(yī)師為妊娠期的心血管疾病患者服務(wù)顯然是不夠的。我們期待大型綜合醫(yī)院和醫(yī)療中心能夠組建包含有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、心外科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師等在內(nèi)的妊娠心臟團(tuán)隊(duì)，保障孕產(chǎn)婦和新生兒的健康，為社會(huì)和家庭的穩(wěn)定幸福提供更好的支持。