全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用相脫節(jié)的原因與對策研究

魏東海，馮欣賢，張臣福，古彥玨，曹曉雯

建立分級診療制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，具備數(shù)量充足的合格全科醫(yī)生則是其關(guān)鍵［1］。近年來我國全科醫(yī)生數(shù)量不斷增長，但與日益增長的社會需求相比，合格全科醫(yī)生數(shù)量匱乏的問題依然存在，且短時間內(nèi)不能得到有效解決。與此同時，基層全科醫(yī)生崗位的吸引力不足，培訓(xùn)后全科醫(yī)生的基層執(zhí)業(yè)率不高，全科醫(yī)生的培養(yǎng)與使用存在相脫節(jié)的問題，直接影響了全科醫(yī)生制度的實施［2］。因此，探討全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用相脫節(jié)問題的原因十分必要。本研究以廣州醫(yī)科大學(xué)開展的“5+2+1”全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)項目為例，通過半結(jié)構(gòu)化訪談?wù){(diào)查該項目2012—2016年招收學(xué)生不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的原因，并以此為基礎(chǔ)，通過國內(nèi)外培養(yǎng)模式對比及相關(guān)數(shù)據(jù)研究，深入分析我國全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用相脫節(jié)的原因，并提出相應(yīng)對策建議，以期為我國全科醫(yī)生培養(yǎng)機制和體制的進(jìn)一步完善提供參考。

1 我國全科醫(yī)生數(shù)量不足且短時間內(nèi)難以解決

截至2015年，我國具有醫(yī)學(xué)教育資格的各級、各類院校約有500余所［3］。據(jù)全國高等學(xué)校學(xué)生信息咨詢與就業(yè)指導(dǎo)中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2017年，各類醫(yī)學(xué)專業(yè)招生人數(shù)超過75萬，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)年招生人數(shù)約為8萬，但每年均有部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生未從事醫(yī)療行業(yè)工作［4］。一項針對廣東省某醫(yī)科大學(xué)2006—2015年臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生流向的調(diào)查結(jié)果顯示，該校平均每年約有20%的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未從事醫(yī)療行業(yè)工作［5］。若按此數(shù)據(jù)計算，至2020年我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量可達(dá)344萬，如可實現(xiàn)“到2020年培養(yǎng)全科醫(yī)生30萬人以上”的目標(biāo)，那么執(zhí)業(yè)醫(yī)師中的全科醫(yī)生占比可達(dá)到8.7%，每千人口全科醫(yī)生數(shù)約為0.21人。即便如此，與全科醫(yī)生制度或家庭醫(yī)生制度實行較好的經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國相比，全科醫(yī)生數(shù)量仍處于相對低配置水平（見表 1）［6］。

截至2016年，我國全科醫(yī)生總數(shù)約為20.9萬人，每千人口全科醫(yī)生數(shù)為0.15人［7］。自2012年以來，我國的全科醫(yī)生總數(shù)及注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)逐年增加（見表2），但距離“到2020年培養(yǎng)全科醫(yī)生30萬人以上，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)仍有較大差距［7-8］。據(jù)國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報（第201期）2016年度醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測報告數(shù)據(jù)顯示，我國平均每年能增加經(jīng)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生約8 000人［9］。若按此增長速度，要實現(xiàn)培養(yǎng)30萬人全科醫(yī)生的目標(biāo)還需要相當(dāng)長的一段時間。可見，我國全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題在短時間內(nèi)難以解決。

2 我國全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用存在相脫節(jié)的問題

由于各國的國情不同，其全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式也不盡相同。在發(fā)達(dá)國家，全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式多采用先完成4～6年在校教育、再轉(zhuǎn)入全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的模式（見表3）［10］，因此其全科醫(yī)生培養(yǎng)屬于本科畢業(yè)后教育。我國的人口基數(shù)大、醫(yī)療資源相對不足且配置不均衡，為在短時間內(nèi)增加全科醫(yī)生數(shù)量以滿足建立分級診療制度的需求，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)具有多渠道和多層次的特點，并未完全實現(xiàn)本科畢業(yè)后教育。目前，我國全科醫(yī)生的主要培養(yǎng)方式可分為3類：（1）全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，即對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員進(jìn)行短期培訓(xùn)，使其在短時間內(nèi)獲得全科醫(yī)學(xué)知識與技能，轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生。該培養(yǎng)方式是為了緩解全科醫(yī)生數(shù)量短缺的過渡之策，但由于參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的衛(wèi)生人員水平存在差異，因此培養(yǎng)質(zhì)量缺乏保證［10］。（2）在臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)方向，如農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，其目的是提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)能力，緩解其醫(yī)學(xué)人才短缺，也是一種過渡之策。據(jù)了解，通過該模式培養(yǎng)的部分畢業(yè)生“下基層”的意愿不強［11-12］。（3）“5+3”模式，即全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)和全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。二者的共同點是培訓(xùn)對象均為5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，不同點在于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)是將碩士生學(xué)習(xí)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合二為一。實踐表明，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)與全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前我國培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的較好途徑［13］。雖然多渠道、多層次的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，在一定程度上增加了全科醫(yī)生的數(shù)量，但上述3類培養(yǎng)方式均存在著培養(yǎng)與使用相脫節(jié)的問題。

表1 2015年我國與部分OECD成員國的全科醫(yī)生配置情況比較Table 1 Comparison of general practitioner allocation between China and some members of OECD（2015）

表2 2012—2016年我國全科醫(yī)生配置情況Table 2 Allocation of general practitioners in China from 2012 to 2016

以廣州醫(yī)科大學(xué)開展的“5+2+1”全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)項目為例，該模式于2011年實施，“5+2+1”即5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+2年醫(yī)院臨床科室輪崗培訓(xùn)+1年社區(qū)醫(yī)療培訓(xùn)。2012年國家統(tǒng)一實施“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，該模式將1年的社區(qū)醫(yī)療培訓(xùn)調(diào)整為6個月。該模式的主要特點為“三跨一重”：（1）跨部門，即教育部門與衛(wèi)生部門相結(jié)合，體現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同，教育部門負(fù)責(zé)培養(yǎng)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)畢業(yè)后工作安排；跨專業(yè)，即臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)相交融，體現(xiàn)防治結(jié)合的基層醫(yī)療特點；跨國家，即國內(nèi)外師資相結(jié)合，體現(xiàn)國際合作培養(yǎng)。（2）以崗位勝任力為導(dǎo)向進(jìn)行課程設(shè)置，重視社區(qū)醫(yī)療培訓(xùn)。這種注重“三跨一重”的培養(yǎng)模式培養(yǎng)出的學(xué)生質(zhì)量較高，學(xué)生畢業(yè)時可實現(xiàn)“四證合一”（見圖1）［2］。根據(jù)該校研究生院招生辦及就業(yè)指導(dǎo)辦統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，2012—2016年該項目共招生45人，已畢業(yè)37人、尚未畢業(yè)8人。在已畢業(yè)的37人中，31人到二/三級醫(yī)院就業(yè)（全科2人、急診科和內(nèi)科29人），1人到衛(wèi)生管理部門就業(yè)，4人暫緩就業(yè)，僅1人到城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)；尚未畢業(yè)的8人中，7人明確表示畢業(yè)后不考慮做全科醫(yī)生，僅1人表示不排斥做全科醫(yī)生。該項目的招收人數(shù)呈先增后減的趨勢，2012—2016年的具體招收情況及畢業(yè)去向見表4。

表3 部分國家的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式Table 3 Training mode of general practitioners in some countries

圖1 “5+2+1”全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)模式Figure 1 "5+2+1" training model for general practitioners

表4 2012—2016年“5+2+1”全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)項目的招收人數(shù)及畢業(yè)去向（人）Table 4 Enrollment and graduation information of students from the"5+2+1" program

3 全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用相脫節(jié)的原因

于2017年4—11月，對上述“5+2+1”全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生培養(yǎng)項目招收的45人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談提綱主要包括：（1）不愿意做全科醫(yī)生的原因；（2）報考全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的原因。已畢業(yè)學(xué)生采用電話訪談，進(jìn)行訪談的時間為20：00以后；尚未畢業(yè)的學(xué)生采用面對面訪談，進(jìn)行訪談的時間、地點以受訪者方便為原則選取。由2名訪談員進(jìn)行訪談，1名負(fù)責(zé)訪談、1名負(fù)責(zé)記錄，征求受訪者同意后進(jìn)行錄音，訪談時間≤8 min，訪談過程中保證不受第三方干擾。對訪談資料進(jìn)行反復(fù)整理核實后，得出以下結(jié)果。

3.1 不愿意做全科醫(yī)生的原因 （1）收入偏低且工作條件差。有41人表示：全科醫(yī)生的收入普遍低于?？漆t(yī)生，在農(nóng)村工作的全科醫(yī)生與在城市工作的全科醫(yī)生之間收入也存在差別；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的硬件設(shè)施普遍比較落后，全科醫(yī)生的醫(yī)療工作難以有效開展。僅4人表示：全科醫(yī)生的待遇和工作條件在將來會有所改善。（2）社會地位不高。45人均表示：目前全科醫(yī)生的社會地位不高，居民對基層全科醫(yī)生的職責(zé)和專業(yè)技術(shù)能力存在認(rèn)知偏差，對其專業(yè)能力的信任度較低，因此多選擇直接到大醫(yī)院就診。此外，有10人表示：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做全科醫(yī)生，職業(yè)身份可能不被認(rèn)可，個人社會價值難以體現(xiàn)。（3）職業(yè)發(fā)展前景堪憂。有40人表示：對全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景感到擔(dān)憂，按目前的職稱評審體系，全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)獲得高級別課題的機會較少，接觸的病種多為常見病和多發(fā)病，發(fā)表高水平科研論文的難度較大，如果職稱難以晉升，職業(yè)發(fā)展會受到影響。有5人表示：目前國家已經(jīng)出臺了關(guān)于加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的相關(guān)政策，相信未來也會出臺符合全科醫(yī)生實際情況的職稱評審政策。（4）不能專職從事醫(yī)療工作。有42人表示：全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能專職從事醫(yī)療工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能是集社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等為一體的，在此工作的全科醫(yī)生往往也會“全科變?nèi)堋?，要花費很多時間和精力去從事與醫(yī)療無關(guān)的工作，所學(xué)的臨床知識和技能得不到很好運用。僅3人表示：全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠?qū)Ｂ殞Ｓ?，可以成為居民的“健康守門人”。（5）工作地點的條件與個人追求更好生活條件之間存在矛盾。有43人表示：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生，工作地點多為農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，這些地方的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，可能會影響到其個人生活條件，包括成立家庭后下一代的成長與發(fā)展條件；8年的培訓(xùn)投入了大量的時間和精力，家庭在經(jīng)濟(jì)上也做出了較大的付出，因而畢業(yè)后更希望到經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、資源相對豐富的地區(qū)執(zhí)業(yè)。僅2人表示：工作地點對家庭生活影響不大。經(jīng)了解，該2人中1人在三級甲等醫(yī)院全科執(zhí)業(yè)、1人在大城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)。

3.2 報考全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的原因 （1）34人為報考其他專業(yè)分?jǐn)?shù)不夠，被調(diào)劑為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。該部分學(xué)生中多數(shù)的戶口所在地為農(nóng)村，希望可以獲取更高學(xué)位，以便于獲得在城市工作的機會。（2）4人的本科專業(yè)為全科醫(yī)學(xué)方向，希望可以繼續(xù)深入學(xué)習(xí)。（3）4人希望獲取碩士學(xué)位，主動選擇調(diào)劑到全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。（4）3人認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)未來會有很好的發(fā)展前景，主動報考該專業(yè)。

4 體制的規(guī)定性和機制的保障性與激勵性是解決問題的關(guān)鍵

根據(jù)上述調(diào)查，從表面上看，全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用相脫節(jié)問題的原因主要表現(xiàn)為：收入較低、工作條件差、社會地位不高、職業(yè)發(fā)展前景堪憂、不能專職從事醫(yī)療工作、工作地點條件與個人追求更好生活條件之間存在矛盾。但分析其深層次的原因，則涉及醫(yī)療體制、教育體制、社會保障機制與激勵機制等方面。以社會地位問題為例，如果分級診療制度能夠全面實現(xiàn)，社區(qū)居民必須到全科醫(yī)生處首診，那么全科醫(yī)生的社會地位就會有所提高。為解決這一問題，國家有關(guān)部門出臺了一些專項政策，提出要提高全科醫(yī)生的待遇、改善全科醫(yī)生的晉升途徑等，但由于政策視角具有單一性，效果尚有待評估。筆者認(rèn)為，要從根本上解決全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用相脫節(jié)的問題，需要有宏觀層面上體制的規(guī)定性和機制的保障性與激勵性做支撐。

4.1 建立有法律約束性的首診在全科的分級診療制度 英國、德國、美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，通過強制的法律法規(guī)或全國性的醫(yī)療保險制度實施了全科醫(yī)生首診制度，該制度在控制醫(yī)療費用、分流患者、合理利用衛(wèi)生資源等方面發(fā)揮了重要作用［14-15］。而我國并未對首診在全科做強制性要求，社區(qū)居民受既往就醫(yī)習(xí)慣等的影響，更愿意選擇到大醫(yī)院就診。因此，建議在國家層面建立有法律約束的首診在全科的分級診療制度，即所有居民必須在全科醫(yī)生處首診，如有需要，則由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)。以法定的形式要求首診在全科，一方面可以提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，提升全科醫(yī)生的社會地位和職業(yè)榮譽感，另一方面也要求要培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科醫(yī)生，以提高居民對全科醫(yī)生的信任。

4.2 建立有人額限定的招生制度和有針對性的培養(yǎng)體系 根據(jù)國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報（第201期）2016年度醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測報告，目前每年約有7.3萬人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，參加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)約占總招生人數(shù)的10.9%［4］。要實現(xiàn)“到2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)［16］，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的招生比例應(yīng)不低于總招生數(shù)的30%。同時，必須明確全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科定位，根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的特點，制定與之相匹配的培養(yǎng)方案，建立針對全科醫(yī)生的臨床培訓(xùn)基地和基層實踐基地，遴選具有豐富社區(qū)工作經(jīng)驗的全科醫(yī)生參與帶教工作［13］，保證全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有針對性。

4.3 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立全科診所并加強硬件設(shè)施建設(shè)建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立全科醫(yī)生診所，將全科醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)師的職能區(qū)分開來，以保證經(jīng)過8年培養(yǎng)的全科醫(yī)生從事的是基本醫(yī)療服務(wù)。政府部門應(yīng)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件設(shè)施的投入力度，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備必要的醫(yī)療設(shè)備；同時也要加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療建設(shè)，為首診在全科、雙向轉(zhuǎn)診提供有力的平臺支撐。

4.4 制定適合全科醫(yī)生的職稱評審政策 全科醫(yī)生職業(yè)的特殊性決定了其難以申報高級別的科研課題和發(fā)表高水平的科研論文，因此全科醫(yī)生的晉升政策應(yīng)與其他臨床?？漆t(yī)生區(qū)別開來。針對全科醫(yī)生職業(yè)的特殊性，建議設(shè)立專門的晉升激勵機制，如根據(jù)全科醫(yī)生的服務(wù)年限、服務(wù)質(zhì)量、自我終身學(xué)習(xí)程度、所服務(wù)居民的健康狀況等指標(biāo)來進(jìn)行評定。

4.5 強化醫(yī)療保險的調(diào)節(jié)機制 建立分級診療制度不僅要有法律的規(guī)定性，還要有醫(yī)療保險差別式報銷的“杠桿”作用的調(diào)節(jié)機制支撐。一方面，要求參保者必須由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到上一級醫(yī)療機構(gòu)就診并獲得醫(yī)保報銷；另一方面，差別式報銷機制增大了不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距，可改變居民的就醫(yī)行為，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。

4.6 從制度的角度保障全科醫(yī)生對更好生活的追求 要破解基層全科醫(yī)生數(shù)量缺口大而全科醫(yī)生不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的困境，不僅要采取上述措施，還要建立針對全科醫(yī)生的用人制度。建議：（1）對于到基層就業(yè)和生活的全科醫(yī)生，幫助其解決住房和子女教育問題；（2）實施縣醫(yī)院聘用、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的“縣管鄉(xiāng)用”用人制度，在保證全科醫(yī)生“回得去、用得上”［17］的同時，也為其個人及家庭生活追求提供保障；（3）實施三級醫(yī)院聘用、通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)的用人制度，即“人在醫(yī)院，用在基層”，這種服務(wù)模式是基于現(xiàn)代科技改變?nèi)漆t(yī)生傳統(tǒng)工作地點和工作方式的有益嘗試。

綜上所述，我國目前實行的“5+3”的培養(yǎng)模式可以較好地解決全科醫(yī)生“不會干”的問題，而“不愿干”問題的根源涉及多個方面，需要從體制和機制等多個角度協(xié)同管理，標(biāo)本兼治，方能從根本上解決這一問題。

作者貢獻(xiàn)：魏東海進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；馮欣賢、古彥玨、曹曉雯進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理；馮欣賢撰寫論文；張臣福進(jìn)行論文的中文修訂；古彥玨進(jìn)行論文的英文修訂；曹曉雯負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。